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Aufbau einer Pflegeplanung

Bei MDK-Kontrollen sind die Prüfer nur selten mit den Pflegeplanungen zufrieden. Mal sind sie zu lang, dann zu kurz - und die Strukturierung ist sowieso immer völlig falsch. Wir zeigen Ihnen, wie Sie eine solide Pflegeplanung erstellen, welche Freiräume Sie nutzen können und um welche Fußangeln Sie einen großen Bogen machen sollten.

Pflegeplanung Der Pflegeprozess mit seinen einzelnen Teilschritten der Informationssammlung, der Festlegung der Pflegeprobleme und Ressourcen, der Festlegung der Pflegeziele, der Umsetzung der Maßnahmen und der Überprüfung des Gesamten auf Wirksamkeit bildet die theoretische Grundlage für eine gelenkte, systematische und professionelle Pflege. Darum wird sie von allen Beteiligten immer wieder gefordert. Die Theorie ist schnell erklärt, aber dennoch treten bei der Umsetzung immer wieder Schwierigkeiten und Probleme auf. Wenn ein Team Pflegeplanungen erarbeiten soll, sollte unbedingt festgelegt werden, wie die Pflegeplanung generell angelegt werden soll und wie die einzelnen Teilschritte genau dokumentiert werden sollen. Es gibt viele verschiedene Wege, die nach Rom führen. Das Team sollte sich auf einen Weg einigen. Grundsätze: Um noch einmal grundsätzlich festzuhalten, wie die Pflegeplanungen im Einzelnen aufgebaut und strukturiert werden, wird an keiner Stelle von den Prüfinstitutionen (MDK, Heimaufsicht etc.) vorgegeben. Sie sind also völlig frei in ihrer Gestaltung. (Das betrifft auch die Wahl des Pflegemodels AEDL, ATL, ABDEL usw.) Sie können unsere Texte als Anregung und Information nutzen. Und das zum Trost: Egal wie Sie Ihre Pflegeplanung aufbauen, das Ergebnis ist nie perfekt. Es wird immer Kritiker geben, die meinen, eine Schwachstelle ausfindig gemacht zu haben. Ich weiß aus vielen Gesprächen, dass sich die allermeisten Pflegedienste und Einrichtungen mit der Entwicklung ihrer Pflegeplanungen sehr viel Mühe machen und es gut durchdacht haben. Deshalb knicken Sie nicht gleich bei jeder Kritik ein, etwa durch den MDK. Vertreten Sie selbstbewusst Ihre Meinung und kommunizieren Sie, warum Sie so arbeiten und nicht anders. Grundüberlegungen: In Zeiten immer knapper werdender Ressourcen ist es wichtig, die Pflegeplanungen immer gleich aufzubauen, damit die Pflegekräfte im Umgang geübter werden. Die Pflegeplanungen dürfen nicht zu einem Zeitkiller werden. Deshalb ist es notwendig, sich ein paar grundsätzliche Gedanken zu der Pflegeplanung zu machen:

  • Für welches Pflegemodell entscheiden wir uns?
  • Welche Formblätter verwenden wir?
  • Welche Struktur wählen wir für unsere Pflegeplanungen?
  • Welche Vorgehensweise entspricht unserem Unternehmen am meisten? Wie vereinheitlichen wir es am besten?
  • Welcher Personenkreis soll die Pflegeplanungen erstellen und bearbeiten?
  • Wie halten wir unsere Mitarbeiter immer auf dem neusten Wissensstand?
Unsere Vorschläge: 1.Tipp: Pflegeplanungsrelevanz (oder der Mut zur "richtigen" Lücke):
  • Mit Pflegeplanungsrelevanz ist gemeint, dass eine examinierte Fachkraft in der Lage ist, Pflegemaßnahmen von "sehr wichtig" (weil sonst dem Bewohner Gefahren drohen), bis zu "vernachlässigbar" zu unterscheiden. Im Sinne einer entbürokratisierten Pflegeplanung sollten nur relevante Pflegeprobleme aufgenommen werden.
  • Es macht keinen Sinn, jedes noch so kleine unwichtige Pflegeproblem mit zehn Unterproblemen auf 20 Seiten Pflegeplanung zu dokumentieren. Es ist unübersichtlich, wirklich wichtige Maßnahmen kommen zu kurz, kein Mitarbeiter ist in der Lage, innerhalb seiner Arbeitszeit diese Pflegeplanung zu erstellen bzw. zu aktualisieren, geschweige denn am Bett damit zu arbeiten.
  • Nehmen Sie nur relevante Pflegeprobleme ins Auge. Bearbeiten Sie diese Pflegemaßnahmen dafür ausführlicher. Ein weiterer Vorteil dieser Arbeitsweise ist, dass die Ziele deutlicher und reduziert werden und eine Auswertung sehr viel effektiver möglich ist.
2.Tipp: Aufbau der Pflegeplanung nach den Haupteinschränkungen des Bewohners:
  • Hierbei wird überlegt, in welchen AEDL der Bewohner seine Haupteinschränkungen hat, also was letztendlich dazu geführt hat, professionelle Pflege in Anspruch zu nehmen.
  • Bei einem Bewohner, der etwa an einer fortschreitenden Demenz leidet, liegen die Haupteinschränkungen sicherlich in den AEDL: "für Sicherheit sorgen können" und "sich pflegen können". Bei einem Bewohner mit einer fortgeschrittenen MS können die Haupteinschränkungen in den AEDL: "sich pflegen können" und "sich bewegen können" liegen usw.
  • Werden gleich zu Beginn ausführlich diese Pflegeprobleme beschrieben, hat man einen soliden Grundstein für eine effektive Planung gelegt. Man kann im weiteren Verlauf der Pflege und Betreuung immer wieder darauf zurückgreifen. Auch der MDK kann beim Lesen sofort erkennen, warum eine professionelle Pflege und Betreuung notwendig geworden ist und wie sich im Laufe der Zeit der Betreuungsaufwand verändert.
  • Im zweiten Schritt können die AEDL bearbeitet werden, die für die Einstufung in eine Pflegestufe relevant sind, also:
    • Körperpflege / AEDL: sich pflegen können
    • Ernährung / AEDL: essen und trinken können
    • Mobilität / AEDL: sich bewegen können
  • Nachfolgend werden dann die restlichen AEDL, sofern Pflegeprobleme bestehen, nach Wichtigkeit dokumentiert.
  • Nachteil: Bei dieser Vorgehensweise können Kritiker Ihnen eine Sichtweise unterstellen, die nicht unbedingt der ganzheitlichen Pflege und Betreuung entspricht.
3. Tipp: Pflegeplanung aufgebaut nach der Tagesstrukturierung:
  • Bei dieser Art der Pflegeplanung haben Sie zwei voneinander getrennte Formblätter. Das erste Formblatt enthält die Formulierung der Pflegeprobleme / Ressourcen, die Pflegeziele, Datumsspalte (seit wann werden die Pflegemaßnahmen durchgeführt), Datumsspalte der Zielkontrolle (Evaluation) mit Hinweis auf das Berichtsblatt.
  • Das zweite Formblatt ist ausschließlich reserviert für die Maßnahmen nach Tagesstruktur eingeteilt in Früh-, Spät- und Nachtdienst.
  • Lösen Sie sich ganz von der Strukturierung der AEDL und schreiben Sie eine Handlungsanweisung, die dem Tagesablauf (Frühdienst, Spätdienst, Nachtdienst) entspricht.
  • Listen Sie alle Maßnahmen chronologisch und sehr detailliert auf, wobei Selbstverständlichkeiten, wie etwa die Begrüßung des Bewohners oder der Aufbau eines Sichtschutzes, nicht dokumentiert werden. Und listen Sie nur die relevanten Maßnahmen auf.
4. Tipp:
  • Eine weitere Möglichkeit, um der Pflegeplanung eine Struktur zu geben, ist sich an die AEDL-Struktur zu halten und mit den Ihrer Meinung nach wichtigsten AEDL-Komplexen zu beginnen. Dabei wird für jeden AEDL-Komplex ein eigenes Formblatt reserviert.
  • Es ist übersichtlich, da ggf. unter einem AEDL viele Pflegeprobleme zusammen kommen können. Etwa unter dem AEDL "essen und trinken können":
    • Flüssigkeitsdefizit: Bewohner trinkt zuwenig, möchte nicht andauernd Hilfe der Pflegekräfte für die Toilettengänge in Anspruch nehmen.
    • Gefahr eines Untergewichts: Bewohner isst zu wenig, gibt an einfach keinen Appetit mehr zu haben.
    • Schluckstörung: Bewohner leidet unter Schluckstörung durch den Schlaganfall.
    • Selbstversorgungsdefizit Ernährung: mundgerechte Zubereitung der Mahlzeiten notwendig, da der Bewohner mit dem gelähmten Arm es nicht mehr selbständig durchführen kann usw.
    • Die Systematik leuchtet jedem schnell ein, bei dieser Vorgehensweise kann jeder der Beteiligten schnell blättern, es kann einfach aktualisiert werden.
5.Tipp:
  • Es ist sinnvoll, den Pflegekräften die Erfassung der wesentlichen Informationen beim Lesen zu erleichtern. Es ist folglich denkbar, die Maßnahmen zu unterteilen in:
    • vollständige Übernahme
    • teilweise Übernahme
    • Unterstützung
    • Anleitung / Beobachtung
  • Diese werden mit farbigen Stiften unterschieden. So können etwa Maßnahmen, die vollständig von den Pflegekräften übernommen werden müssen, in rot geschrieben werden. Maßnahmen, die teilweise übernommen werden müssen, werden in grün festgehalten usw.
6.Tipp: Formblätter
  • Auch hier muss gut überlegt werden, ob viele Ergänzungsblätter wirklich die Effektivität der Pflegeplanung steigern. Die Pflegedokumentationsanbieter entwickeln ständig neue Formblätter mit neuen Optionen. Auf einigen Zusatzblättern, etwa "Ernährung" besteht dort die Möglichkeit, Pflegeprobleme, Ziele, Maßnahmen und die Auswertung vorzunehmen. Die PDL muss dann zusammen mit dem Team überlegen, wie übersichtlich und handhabbar die tägliche Arbeit mit der Pflegeplanung ist.
Nicht empfehlenswerter Aufbau einer Pflegeplanung:
  • Jeder AEDL-Komplex wird in der von der Pflegedokumentation vorgegebenen Weise abgearbeitet. Und zu jedem AEDL-Komplex werden die einzelnen Unterprobleme, Ziele und Maßnahmen formuliert.
  • Vorteile:
    • Es werden sämtliche AEDL-Komplexe samt Pflegeproblemen "erschlagen". Die ganzheitliche Betrachtungsweise ist gegeben.
  • Nachteil:
    • Zu viel Arbeitsaufwand:
      • erstens die Planung zu schreiben und
      • zweitens sie sich im Zimmer zeitsparend beim Bewohner / Patienten durchzulesen und sich die gerade benötigten Maßnahmen herauszusuchen.
      • Keine Prioritätensetzung in den AEDL-Komplexen, also: "Wo besteht der wichtigste Hilfebedarf?"
  Dokumentation der einzelnen Teilschritte: Pflegeproblem / Ressourcen:
  • Die Pflegeprobleme beschreiben Selbstpflegedefizite des Bewohners / Patienten. Sie sollten nach der Wichtigkeit / Dringlichkeit geordnet werden.
  • Auch hier muss die Pflegekraft darauf achten, sich nicht zu verzetteln und vom Hundertsten ins Tausendste zu geraten. Ein Pflegeproblem besteht dann, wenn die Gesundheit und / oder das Wohlbefinden wesentlich beeinträchtigt sind und der Betroffene sich nicht selbst helfen kann. Es gilt also auch hier, Prioritäten zu setzen und das Wichtige vom Unwichtigen zu trennen. Allein das zu beachten, hilft schon dabei, die Pflegeplanung kurz und übersichtlich zu halten. Deshalb ist es sinnvoll, zuerst mit den aktuellen Pflegeproblemen zu beginnen. Diese aktuellen Pflegeprobleme werden festgestellt durch:
    • Befragung des Pflegebedürftigen in der Informationssammlung und in der täglichen Routine
    • körperliche Untersuchungen (z.B. auf Hautschäden, Mundhöhlenkontrolle, Abtasten des Bauches)
    • Messungen (Trinkprotokoll, Vitalwerte, Flüssigkeitshaushalt Ein- und Ausfuhrkontrolle, Gewicht)
    • Beobachtungen der Pflegekraft (Bewohner verwechselt Zahnbürste mit Kamm, Halten des Gleichgewichts beeinträchtigt, Ausscheidungen)
    • Äußerungen des Pflegebedürftigen ("Schwester, mir ist immer so schwindelig morgens nach dem Aufstehen.")
Praxistipp:
  • Wenn ein Bewohner oder Patient in einem AEDL usw. selbständig ist und keinerlei Hilfe und Unterstützung benötigt, so muss in der Pflegeplanung auch unter diesem Punkt nichts dokumentiert werden. Dokumentieren Sie hier die Ressourcen des Bewohners. Daraus sollte dann hervorgehen, warum kein Hilfebedarf besteht.
  • Der MDS schlägt in seiner "Grundsatzstellungnahme Pflegeprozess und Dokumentation" von 2005 folgenden Aufbau des Pflegeproblems vor:
Das PESR-Format: Problem Ressourcen:
  • Die Problembeschreibung soll enthalten, in welchem AEDL die Beeinträchtigung vorliegt und welches Selbstpflegedefizit der Bewohner hat. Weiterhin sollen Angaben über die Qualität und die Häufigkeit des Pflegeproblems gemacht werden.
  • Dabei sind folgende Stichwörter sehr hilfreich, um die Qualität und die Häufigkeit zu beschreiben: zeitweise, schwer, regelmäßig, akut, kompensiert, chronisch, nachts, sowie selbstverständlich exakte Angaben, wie etwa 5 mal täglich oder 2 mal wöchentlich Hilfebedarf bei…
  • Assessmentinstrumente eignen sich ebenfalls sehr gut zur Beschreibung der Qualität und Häufigkeit von Problemen. Es gibt sie unter anderem zu den Bereichen Dekubitusrisiko, Sturz, Schmerzen, Ernährung. Damit können Pflegemaßnahmen messbar, nachvollziehbar und zweifelsfrei nachgewiesen werden.
Aufbau eines Pflegeproblems nach dem PESR-Format:
  • AEDL: "ausscheiden können"
  • Pflegeproblem: Obstipation (eine klare Überschrift). Die Pflegekraft kann sofort erkennen, um welchen Teilaspekt der Pflege es geht.
Pflegeproblem:
  • Herr. Bender leidet zurzeit an einer Verstopfung mit sehr hartem trockenem Stuhl.
Einflussfaktoren / Ursachen (Warum zeigt sich dieses Problem, wodurch entsteht es?):
  • Herr Bender ist immobil und auf den Rollstuhl angewiesen, dadurch bewegt er sich körperlich nicht genug. Hinzu kommt ein Übergewicht durch seine Fehlernährung. Er nimmt zu wenig Ballaststoffe auf. Stattdessen nimmt er immer häufiger frei verkäufliche Laxantien ein. Auf Nachfragen, wie viel er in 24 Stunden denn trinkt, gibt er eine Menge von ca. einem Liter an.
Hier kommen gleich mehrere Ursachen zum Tragen. Durch Fachwissen und Befragung des Bewohners lassen sie sich aber relativ einfach identifizieren. Falls Erschwernisfaktoren vorliegen, so sollten diese hier dokumentiert werden, also etwa Körpergewicht über 80kg oder pflegebehindernde räumliche Verhältnisse in der ambulanten Pflege. Symptome (Anzeichen) / Merkmale / Äußerungen / Beobachtungen:
  • Herr Bender klagt zunehmend darüber, dass er innerhalb einer Woche manchmal nur ein bis zweimal Stuhlgang hätte. Er äußert zudem, unter Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit, Kopfschmerzen und Schmerzen bei der Ausscheidung zu leiden. Er presst sehr lange. Der Stuhl ist hart und trocken. Diese Phasen der Obstipation nehmen seiner Meinung nach zu. Dieses bestätigt sich auch durch den Leistungsnachweis.
  • Einerseits können hier objektive Beobachtungen und Messungen der Pflegekraft beschrieben werden. Andererseits werden hier die Äußerungen der Bewohner / Patienten dokumentiert.
Ressourcen:
  • Er berichtet, sich von seinen Angehörigen Mittel aus der Apotheke mitbringen zu lassen. Er hat das Problem erkannt. In einem intensiven Beratungsgespräch haben wir ihm aufgezeigt, dass der Obstipation nicht allein mit Laxantien beizukommen ist. Er ist skeptisch, zeigt sich aber motiviert, die von uns vorgeschlagenen neuen Maßnahmen wenigstens mal auszuprobieren.
  • Wichtig bei der Betrachtungsweise der Ressourcen ist, sie immer aus dem Blickwinkel des Pflegebedürftigen zu sehen.
  • Seine Ressourcen sind, dass er:
    • das Problem verstanden hat,
    • Gesprächsbereitschaft zeigt und über Veränderungen in seinen Lebensgewohnheiten nachdenkt,
    • zunächst einen Ausweg für sein Problem gefunden hat, nämlich die Einnahme von Laxantien (auch wenn dieses aus pflegerischer / medizinischer Sicht ein Holzweg ist)
  • Eine Pflegekraft, die sich weniger Gedanken macht, formuliert vielleicht das Problem so: Der Bewohner ist abhängig von Laxantien. Sie dreht somit die Ressource negativ um in ein Problem. In der Pflegeplanung kann dann zusammenfassend folgendes Pflegeproblem formuliert werden:
AEDL: "ausscheiden können" Obstipation:
  • Herr. Bender leidet zur Zeit an einer Verstopfung. Nach eigenem Bekunden hat er nur ein- bis zweimal die Woche Stuhlgang. Er presst sehr lange. Der Stuhl ist hart und trocken. Er klagt in den letzten Tagen gehäuft über Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit, Kopfschmerzen und Schmerzen bei der Ausscheidung. Herr Bender meint, diese Phasen der Obstipation nähmen zu, siehe Leistungsnachweis.
  • Als Reaktion darauf nimmt er Laxantien zu sich, die er sich von seinen Angehörigen aus der Apotheke mitbringen lässt. Nach einem Beratungsgespräch mit uns und unserem Koch konnten wir mit ihm verschiedene Maßnahmen verabreden, wie etwa Gewichtsreduktion, mehr Bewegung sowie mehr Flüssigkeitsaufnahme.
Pflegeziele: Nahziele:
  • Herr Bender nimmt in der kommenden Woche zweimal an der Gymnastikgruppe teil.
  • Herr Bender steigert seine Trinkmenge täglich um 100 ml (entspricht einem halben Glas). Am Ende dieser Woche (31. Mai) wird er 1400 ml Flüssigkeit zusätzlich zur Nahrung trinken.
  • Herr Bender wiegt am Ende der Woche (31. Mai) 350g weniger.
Fernziele:
  • In den kommenden sechs Wochen (Juni und Juli) nimmt er zweimal wöchentlich, an der Gymnastik teil.
  • In sechs Wochen (06. Juli) trinkt er 2 Liter Flüssigkeit täglich zusätzlich zur Nahrung.
  • In sechs Wochen nimmt er eineinhalb Kilogramm Körpergewicht ab.
Das Pflegeziel beschreibt den gewünschten Zustand. Und mit den Pflegemaßnahmen wird versucht, diesen Zustand zu erreichen. Die Pflegeziele können in Nah- und Fernziele eingeteilt werden. So fällt es auch oft leichter, eine Evaluation (Auswertung) vorzunehmen. In einigen Fällen ist die Unterteilung aber auch nicht sinnvoll. Bei einem Pflegebedürftigen, der im Sterben liegt, ist es sinnvoll, kurzfristige Pflegeziele zu haben, die schnell umgesetzt und erreicht werden können. Außerdem sollten die Ziele realistisch, messbar und positiv für den Bewohner / Patienten formuliert sein. Es ist wichtig, immer darüber nachzudenken, ob der Betroffene die Ziele auch wirklich erreichen kann, oder ob sie von vorneherein zu hoch gesteckt sind und die Pflegekraft ihn damit nur demotiviert. Pflegemaßnahmen:
  • Erinnerung, Begleitung zur Gymnastikgruppe jeweils Dienstag 15.30 Uhr und Freitag 10.30 Uhr im großen Saal.
  • Nach Absprache mit Herrn Bender und der Küche Umstellung auf vollwertigere Kost: 3x tgl. mundgerechte Zubereitung der Hauptmahlzeiten, 2x tgl. servieren der Zwischenmahlzeiten (Uhrzeit). Die Zwischenmahlzeiten im Zimmer an seinem Tisch servieren, Fernsehen einschalten: 2. Programm.
  • Getränke anbieten und motivieren: zur Grundpflege ca. 8.00 Uhr, zum Frühstück ca. 9.00 Uhr, im Aufenthaltsraum ca. 10.30 Uhr, zum Mittagessen ca. 12.30 Uhr, Rundgang ca.14.00 Uhr, zum Kaffeetrinken 15.30 Uhr, ca. 17.00 Uhr im Aufenthaltsraum, 18.30 Uhr zum Abendbrot, ca. 20.00 Uhr. Wenn es geht, dazusetzen und mittrinken.
  • Bevorzugte Lieblingsgetränke kalorienreduzierte Limonaden, Kaffee. Zweimal wöchentlich, mittwochs / samstags, zum Abendbrot eine kleine Flasche Bier. Die Limonaden und das Bier stehen in seinem kleinen Kühlschrank im Zimmer. Die Angehörigen bringen ihm regelmäßig seine Lieblingsgetränke mit.
Die Pflegemaßnahmen und die Pflegeziele sollten nach Möglichkeit so formuliert werden, dass sie der SMART-Regel entsprechen. S = spezifisch, eindeutig, konkret M = messbar A = ausführbar R = relevant, wichtig T = terminiert Beschreiben Sie die Maßnahmen wie eine Gebrauchsanweisung. Erklären Sie dabei, wie Sie Schritt für Schritt vorgehen. Wenn Sie sich den Ablauf in Gedanken vorstellen, erwähnen Sie auch die kleinen Details, die typisch sind für den jeweiligen Pflegebedürftigen, wie etwa den Lieblingsteddybären mit ins Bett zu legen oder ähnliches. Hilfeformen nach SGB XI: Die Gutachter des MDK benutzen für die Einstufung in eine Pflegestufe, also zur Messung der benötigten Pflegezeit, folgendes Raster: Unterstützung: Bei der Hilfeform der Unterstützung kann der Pflegebedürftige eine Pflegemaßnahme zwar allein durchführen, aber er benötigt Hilfestellung bei der Bereitstellung der notwendigen Sachmittel. Typische Beispiele:
  • Das An- und Auskleiden kann der Pflegebedürftige selbständig, aber die Kleider werden für ihn herausgesucht und bereit gelegt.
  • Das Waschen am Waschbecken kann der Pflegebedürftige selbständig, aber die benötigten Waschutensilien, sowie die Handtücher und der Waschlappen, müssen bereit gelegt werden.
  • Das Trinken kann der Pflegebedürftige selbständig, aber ihm muss das Glas sowie die geöffnete Getränkeflasche hingestellt werden.
teilweise Übernahme: Bei einer teilweisen Übernahme ist die Pflegekraft partiell an der Durchführung der Pflegemaßnahme beteiligt. Typische Beispiele:
  • Den Oberkörper kann der Pflegebedürftige selbständig anziehen, bei dem Unterkörper muss die Pflegekraft den Pflegebedürftigen anziehen.
  • Beim Waschen vor dem Waschbecken kann der Pflegebedürftige sich fast selbständig waschen, aber den Intimbereich muss die Pflegekraft waschen.
vollständige Übernahme:
  • Bei der vollständigen Übernahme ist der Pflegebedürftige nicht mehr in der Lage, einen eigenen Beitrag zu der entsprechenden Pflegemaßnahme zu erbringen. Die Pflegekraft führt diese komplett allein durch.
Anleitung/ Beaufsichtigung: Bei der Anleitung bzw. der Beaufsichtigung führt der Pflegebedürftige eine Pflegemaßnahme zwar selbständig durch, darf aber von der Pflegekraft nicht allein gelassen werden. Dieses etwa mit der Begründung, dass der Pflegebedürftige sich selbst gefährden könnte.  Typische Beispiele:
  • Der Pflegebedürftige führt bei sich eine Nassrasur mit einer scharfen Rasierklinge durch, ist aber nicht mehr ganz orientiert.
  • Der Pflegebedürftige hantiert mit einem Föhn am Waschbecken. Die Pflegekraft will sich vergewissern, dass der Pflegebedürftige noch richtig reagiert.
  • Eine Beaufsichtigung ist ebenfalls gegeben, wenn die Pflegekraft sich bei einem Demenzkranken davon überzeugen will, dass dieser noch in der Lage ist, alle Handlungsabläufe, z.B. beim Waschen, richtig auszuführen.
  • Wenn die Pflegekraft dem Bewohner einzelne Pflegehandlungen vorführt, etwa Haare kämmen, Zähne putzen, handelt es sich um eine Anleitung.
Auswertung / Evaluation:
  • In der Spalte für die Auswertung soll nun dokumentiert werden, ob die festgelegten Ziele auch tatsächlich erreicht wurden. Um den Dokumentationsaufwand so gering wie möglich zu halten, reicht es meiner Meinung nach bei den Pflegezielen aus, ein "ja" oder "nein" zu schreiben. Mit Verweis auf weitere Dokumentationsblätter, wie etwa dem Berichtsblatt oder dem Ernährungs-, oder Beschäftigungsformular, oder dem Protokoll der letzten Pflegevisite, lässt sich der Erfolg oder Nichterfolg der Pflegemaßnahmen samt Begründung ersehen.
  • Zudem ergibt sich logischerweise bei einem "nein" der Zwang, die geplanten Pflegemaßnahmen zu überarbeiten.
Praxistipp: Bei einer insgesamt gut geführten Pflegedokumentation müssen keine "Romane" sprich Begründungen für Erfolg oder Nichterfolg in diese Spalte. Sehrwohl aber Verweise auf die entsprechenden Stellen in den anderen Formularen. Ihr Team vermeidet dadurch Doppeldokumentationen. Weitere Fehlerquellen in der Pflegeplanung:
  • Aus der Pflegeplanung sollten in Verbindung mit den Pflegemaßnahmen die verwendeten Pflegestandards ersichtlich sein. Insbesondere sollten die Expertenstandards (Dekubitus, Schmerzmanagement, Wundmanagement, Förderung der Harnkontinenz usw.) in eigenen Pflegestandards wieder zu finden sein.
  • Stimmt die Qualifikation der durchführenden Pflegekraft auch mit der Angabe in den Pflegestandards überein? Typisches Beispiel: Eine Pflegehilfskraft stellt allein verantwortlich Medikamente, obwohl die Einrichtung in ihrem eigenen Standard vorher festgelegt hat, dass diese Aufgabe nur von examiniertem Personal durchgeführt werden darf.
  • In die Pflegeplanung gehört neben den pflegerischen Maßnahmen auch die Beschreibung der Maßnahmen zur sozialen Betreuung. Dokumentieren Sie etwa die validierende Gesprächsführung bei einem Demenzkranken immer auch als Teil ihrer Pflegemaßnahmen.
  • Inhalte aus dem pflegerischen Erstgespräch sollten Eingang finden in die Pflegeplanung. Im Erstgespräch sollten persönliche Gewohnheiten, Vorlieben und Abneigungen erfragt werden. So wäre es beispielsweise ungeschickt, wenn in der Pflegeplanung stehen würde, Bewohner wird täglich morgens geduscht, obwohl der Bewohner zeitlebens Duschen abgelehnt hat und dafür lieber einmal die Woche ein ausgiebiges Wannenbad genommen hat.
  • Einbezug des Bewohners in die Pflegeplanung: Dies geschieht am besten mit Hilfe von Pflegevisiten beim Pflegebedürftigen.
  • Für Kurzzeitpflegegäste muss auch eine Pflegeplanung erstellt werden.
  • Behandlungspflegerische Maßnahmen, wie etwa die Gabe von Insulin oder die Anlage von Kompressionsverbänden müssen nicht Bestandteil der Pflegeplanung sein.


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