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Auditcheckliste
Teil 3
"Prüfung beim Klienten" (Version 5 / Ed. 2018 / ambulant)
Mit einem Vertrauensvorschuss sollte ein Pflegedienst bei einer MDK-Prüfung nicht rechnen. Vor allem im Rahmen der Kontrolle beim Klienten zeigt der Medizinische Dienst mitunter einen erstaunlichen Sinn für Details.
Zusätzlich
zu den Forderungen der MDK-Anleitung werden Fragen und Punkte
überprüft, die darüber hinausgehen. Können diese mit "ja" beantwortet
werden, befindet sich die Einrichtung auf einem hervorragenden Weg in
ihrem Qualitätsmanagement. Die zusätzlichen Fragen sind aufgrund der
besseren Unterscheidung mit dem Wort "[zusätzlich:]" versehen.
Auditcheckliste Teil 3 "Prüfung
beim Klienten" (Version 5 / Ed. 2018 / ambulant)
Frage
erfüllt
Verantwortlich
für die Beseitigung des Problems
Mangel wird
abgestellt spätestens bis zum:
Anmerkung
ja
nein
Folgende Unterlagen sollten Sie bei
einer Überprüfung durch den MDK auf jeden Fall vorweisen können:
Zusatzinfo:
Die MDK-Gutachter ziehen für diese klientenbezogenen Kriterien in der
Regel die Pflegedokumentation mindestens der letzten vier Wochen heran.
Die Überschreitung des Rückverfolgungszeitraums von sechs Monaten ist
nur in begründeten Einzelfällen möglich.
Die folgenden Fragen prüfen die MDK-Gutachter jeweils konkret in einer
Begutachtungssituation mit einem Klienten. Wie die Stichprobe gebildet
wird, ist im ersten Teil “Aufbauorganisation Personal” beschrieben.
Behandlungspflege
Zusatzinfo:
Die folgenden Fragen werden nur dann vom Gutachter bearbeitet, wenn bei
den Klienten entsprechende behandlungspflegerische Maßnahmen ärztlich
verordnet sind.
Falls bei einem Klienten eine spezielle Krankenbeobachtung nach der
HKP-Richtlinie vorliegt, bearbeitet der Gutachter ein anderes Kapitel,
dass in der Auditcheckliste gesondert behandelt wird.
Der ambulante Pflegedienst kann nur dann fachgerecht eine
behandlungspflegerische Leistung erbringen, wenn der verordnende Arzt
eine dem aktuellen Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse
entsprechende Verordnung ausgestellt hat. Voraussetzung ist auch, dass
er die damit verbundenen Medizinprodukte und Hilfsmittel gesondert
verordnet hat. Sollte das nicht der Fall sein, kann das nicht dem
ambulanten Pflegedienst angelastet werden.
Grundsätzlich überprüft der Gutachter immer folgende Aspekte im
Zusammenhang mit der Behandlungspflege:
Werden die Informationen, die zur Durchführung der Maßnahme notwendig
sind, gezielt gesammelt?
Erfolgt die Maßnahme entsprechend dem aktuellen Stand des Wissens?
Wird die Dokumentation ausgewertet und erfolgt eine Information an den
behandelnden Arzt?
Erfolgt die Durchführung der Maßnahme im verordneten Umfang?
Hat der Gutachter Zweifel an der sachgerechten Durchführung der
Behandlungspflege, so hat er das Recht, den Klienten, die Angehörigen
oder das Pflegepersonal zu befragen.
Kommunikation mit dem Arzt:
Lässt
die Dokumentation erkennen, dass bei Bedarf aktiv mit dem Hausarzt
kommuniziert wird, sofern eine ärztlich verordnete Leistung vereinbart
wurde oder diese ggf. notwendig wird?
O
O
__ . __ . 201_
Kann
der Pflegedienst diese Kommunikation über Einträge in der
Pflegedokumentation, durch Vorlage der ärztlich verordneten Leistung
oder durch andere geeignete Belege nachweisen?
O
O
__ . __ . 201_
Wird
grundsätzlich nachvollziehbar mit dem Arzt Rücksprache gehalten bei
Normwertabweichungen (z. B. RR, BZ, Körpertemperatur), bei
Notfallsituationen oder bei Gesundheitsveränderungen, die unmittelbar
mit der erbrachten Leistung in Zusammenhang stehen?
Hinweis: Nicht bewertet wird diese Frage wenn:
keine ärztlich verordnete Leistung durchgeführt wird oder
wenn der behandlungspflegerische Bedarf entsprechend der ärztlichen
Verordnung im festgelegten Zeitraum konstant ist und deshalb eine
Kommunikation mit dem Arzt nicht notwendig ist (Beispiel: tgl. Anlage
von Kompressionsstrümpfen ohne Komplikationen oder Veränderungen).
O
O
__ . __ . 201_
beatmete Klienten:
Werden Klienten sachgerecht abgesaugt?
Erfolgt das
atraumatische Absaugen der oberen Atemwege unter Beachtung der
hygienischen Vorgaben? Das umfasst:
O
O
__ . __ . 201_
Wird die
Beschaffenheit des Sekrets beobachtet und dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Wird die
Desinfektion des Absauggeräts entsprechend der Herstellervorgaben
dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Hat
der Pflegedienst hierzu einen Standard?
O
O
__ . __ . 201_
Wird das Beatmungsgerät sachgerecht bedient?
Befolgen und
überprüfen die
Pflegekräfte die Einstellungen des Beatmungsgeräts, wie etwa die
Atemgase, Herzfrequenz und Blutdruck?
O
O
__ . __ . 201_
Wird dazu die
ärztliche Anordnung befolgt?
O
O
__ . __ . 201_
Wird das
Beatmungsgerät auf die Funktionstüchtigkeit nach Herstellerangaben
überprüft?
O
O
__ . __ . 201_
Werden gemäß der
Herstellerangabe, Teile des Geräts ausgetauscht, etwa
Beatmungsschläuche, Kaskaden oder O2-Zellen?
O
O
__ . __ . 201_
Werden für beatmete Klienten (invasiv / nicht invasiv)
Sicherungssysteme für die notwendigen Geräte bereitgehalten?
Ist ein manueller
Ambubeutel mit Maske in greifbarer Nähe?
O
O
__ . __ . 201_
Ist ein externer
Akku für das Beatmungsgerät vorhanden?
Zusatzinfo:
O
O
__ . __ . 201_
Ist ein zweites
identisches Beatmungsgerät mit den gleichen Einstellungen vorhanden?
Zusatzinfo:
O
O
__ . __ . 201_
Ist eine
Reservemaske in gleicher Größe vorhanden bei einem Klienten, der nicht
invasiv beatmet ist?
O
O
__ . __ . 201_
Ist
bei einem invasiv beatmeten Klienten ein zweites netzunabhängiges
Absauggerät vorhanden? Es soll bei Stromausfall oder bei mobilen
Klienten eingesetzt werden können.
O
O
__ . __ . 201_
Hat
der ambulante Pflegedienst jeweils einen Standard zur Prophylaxe gegen
Pilzinfektionen in der Mundschleimhaut, Entzündungen der
Ohrspeicheldrüse und Lungenentzündung bei beatmeten Klienten entwickelt?
O
O
__ . __ . 201_
Arbeiten die Pflegekräfte gemäß dieser Standards und wird
das dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Blasenspülungen
Ist die gezielte Informationssammlung nachvollziehbar?
O
O
__ . __ . 201_
Erfolgt die Maßnahme nach dem aktuellen Stand des Wissens?
O
O
__ . __ . 201_
Werden die Hygienegrundsätze eingehalten?
O
O
__ . __ . 201_
Ist die Auswertung der Maßnahme und die Information an
den Arzt nachvollziehbar dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Wird die Maßnahme von den Pflegekräften auch im vollen
Umfang (entsprechend der Verordnung) durchgeführt?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Hat der Pflegedienst hierzu einen Standard?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Blutdruckmessung / Blutzuckermessung:
Messen die Pflegekräfte gemäß der ärztlichen Verordnung
den Blutdruck / den Blutzucker?
O
O
__ . __ . 201_
Werden die Messergebnisse dokumentiert und ausgewertet?
O
O
__ . __ . 201_
Folgen
hieraus die notwendigen Konsequenzen, etwa die Information des
behandelnden Arztes bei einem auffällig hohen Wert oder die Gabe eines
Bedarfsmedikaments nach Verordnung?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Hat der Pflegedienst hierzu einen Standard?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Drainagen
Ist dem Pflegedienst bekannt, um welche Drainage es sich
handelt und wann diese gelegt wurde?
O
O
__ . __ . 201_
Erfolgt die Versorgung unter den notwendigen hygienischen
Bedingungen?
O
O
__ . __ . 201_
Wird das Aussehen des Sekrets beobachtet und
dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Ist nachvollziehbar, wie und wann das geschlossene
Drainagesystem gewechselt werden muss?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Hat der Pflegedienst hierzu einen Standard?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Darmentleerung,
Flüssigkeitsbilanzierung, Inhalationen, Instillationen, Auflegen von
Kälteträgern, Legen und Wechseln von Magensonden:
Ist die gezielte Informationssammlung nachvollziehbar zu
den oben aufgeführten Maßnahmen?
O
O
__ . __ . 201_
Erfolgen die jeweiligen Maßnahmen nach dem aktuellen
Stand des Wissens?
O
O
__ . __ . 201_
Werden die Hygienegrundsätze eingehalten?
O
O
__ . __ . 201_
Ist die Auswertung der Maßnahmen und die Information an
den Arzt nachvollziehbar dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Werden die Maßnahmen von den Pflegekräften auch im vollen
Umfang (entsprechend der jeweiligen Verordnung) durchgeführt?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Hat der Pflegedienst hierzu die
entsprechenden Standards?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Medikamentengabe:
Ist die ärztliche Verordnung Bestandteil der
Pflegedokumentation?
O
O
__ . __ . 201_
Wird die Medikamentengabe entsprechend der ärztlichen
Verordnung durchgeführt?
O
O
__ . __ . 201_
Liegen für alle verordneten Medikamente auch die
Durchschriften der ärztlichen Verordnungen vor?
O
O
__ . __ . 201_
Sind die verordneten Medikamente bei dem Klienten zu
Hause oder im Pflegedienst vorhanden?
O
O
__ . __ . 201_
Falls
die verordneten Medikamente nicht vorhanden sind: Gibt es einen Hinweis
in der Pflegedokumentation, dass der Wirkstoff bereits nachbestellt
wurde?
O
O
__ . __ . 201_
Falls
ein Generikum verwendet wird: Überprüft der Pflegedienst, ob das
verwendete Präparat dem der ärztlichen Verordnung entspricht (z. B.
durch eine Austauschliste)?
O
O
__ . __ . 201_
Bedarfsmedikation:
Ist der Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration
dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Ist die Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)
dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Ist vom Arzt die genaue Indikationsstellung vorgegeben?
(Angaben "bei Bedarf" oder "bei Unruhe" sind unzureichend.)
O
O
__ . __ . 201_
Sind die Dosierung und max. Dosierung in 24 Stunden
schriftlich festgehalten?
O
O
__ . __ . 201_
Sind die verordneten Medikamente bei dem Klienten zu
Hause oder im Pflegedienst vorhanden?
O
O
__ . __ . 201_
Falls
die verordneten Medikamente nicht vorhanden sind: Gibt es einen Hinweis
in der Pflegedokumentation, dass der Wirkstoff bereits nachbestellt
wurde?
O
O
__ . __ . 201_
Injektionen:
Richtet die Pflegekraft sachgerecht die Injektionen?
O
O
__ . __ . 201_
Führt die Pflegekraft Injektionen gemäß der ärztlichen
Verordnung sachgerecht durch? Dokumentiert sie das?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich):
Hat der Pflegedienst festgelegt, mit welcher Qualifikation eine
Pflegekraft bestimmte Injektionen durchführen darf? (Z. B. mithilfe
einer Kompetenzmatrix oder im Standard.)
O
O
__ . __ . 201_
Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Der Nachweis
erfolgt ggf. über die Pflegedokumentation.
O
O
__ . __ . 201_
Liegt die Durchschrift der ärztlichen Verordnung vor?
O
O
__ . __ . 201_
Falls
ein Generikum verwendet wird: Überprüft der Pflegedienst, ob das
verwendete Präparat dem der ärztlichen Verordnung entspricht (z. B.
durch eine Austauschliste)?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Hat der Pflegedienst hierzu einen Standard?
O
O
__ . __ . 201_
i. v. Infusionen
Geht die Pflegekraft mit i. v. Infusionen
sachgerecht um?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Hat der Pflegedienst hierzu einen Standard?
O
O
__ . __ . 201_
Liegt die Durchschrift der ärztlichen Verordnung vor?
O
O
__ . __ . 201_
s. c. Infusionen
Geht die Pflegekraft mit s. c. Infusionen
sachgerecht um?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Hat der Pflegedienst hierzu einen Standard?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich):
Hat der Pflegedienst festgelegt, mit welcher Qualifikation eine
Pflegekraft s. c. Infusionen durchführen darf? (Z. B. mithilfe einer
Kompetenzmatrix.)
O
O
__ . __ . 201_
Liegt die Durchschrift der ärztlichen Verordnung vor?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
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