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Fixierungen
rechtssicher beantragen
Wenn es um das Reizthema "Fixierungen" geht, stecken viele leitende Pflegekräfte in der Zwickmühle: Landet jedes hochgefahrene Bettgitter zum Abnicken beim Amtsgericht, zieht man sich die Missgunst der genervten Richter zu. Aber wehe, der MDK stöbert bei einer Kontrolle auch nur einen nicht genehmigten Bauchgurt auf. Mit unserer Mustervorlage gehen Sie auf Nummer sicher.
Anregung von freiheitsentziehenden Maßnahmen durch
den
gesetzlichen Betreuer bzw. Bevollmächtigten beim
zuständigen Amtsgericht
Stempel mit Name und Anschrift des
Heimes / des ambulanten Dienstes:
Name und Anschrift des
O
gesetzlichen
Betreuers (eine Kopie des Betreuerausweises liegt bei)
O
des Bevollmächtigten (eine Kopie der
Vollmacht liegt bei)
Anregung
freiheitsentziehender Maßnahmen für:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
derzeitiger Wohnsitz:
Ein ärztliches Zeugnis neueren Datums
O
ist als Anlage
beigefügt
O
kann erstellt werden von:
(Name des Arztes,
Facharztbezeichnung, Adresse, Tel.)
Der Betroffene ist für die unten
aufgelisteten freiheitsentziehenden Maßnahmen:
O
einwilligungsfähig
O
nicht einwilligungsfähig
O
nicht einsichtig
O
nicht zum Gehen imstande bzw. zur
Bewegung fähig
Vorsorgevollmacht / Betreuung
O
Für oben genannte Person habe ich eine Vorsorgevollmacht über freiheitsentziehende Maßnahmen.
O
Für oben genannte Person habe ich gemäß
amtsrichterlicher Verfügung folgende Aufgabenkreise:
O
Vermögensangelegenheiten
O
Aufenthaltsbestimmung
O
Gesundheitsfürsorge / ärztliche Heilbehandlung
O
Wohnung
O
Pflege
O
Postgeheimnis
O
Vertretung gegenüber Ämtern und Behörden
O
Unterbringungsmaßnahmen
O
Sonstiges:
Zum Schutz meines Betreuten gebe ich
meine Zustimmung zu unten aufgelisteten
freiheitsentziehenden Maßnahmen:
O
Bettgitter
O
Bauchgurt am Stuhl
O
Bauchgurt im Bett
O
Vorsatztisch/ -brett
O
Fixierung von:
O
Sedierung durch folgende Medikamente
(Name d. Medikamente, Dosierung):
O
andere Maßnahmen:
Begründung, warum die angeregte/n
Maßnahme/n zum Wohl des Betroffenen notwendig sind:
Warum darf der Betroffene nicht
aufstehen?
Worin besteht konkret die
Selbstgefährdung?
Gab es bereits Stürze / Verletzungen;
wann zuletzt?
Warum können keine alternativen
Maßnahmen ergriffen werden, wie etwa ein tiefgestelltes
Bett, Hüftprotektoren erweiterte Betreuungsangebote oder Ähnliches?
Hiermit bitte ich das zuständige
Amtsgericht um eine schnellstmögliche Beurteilung der
Maßnahmen.
Ort, Datum
Unterschrift des
Betreuers / Bevollmächtigten
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