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MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 1.1 / Mobilität)

Die ursprünglich angedachten "KO-Kriterien" haben es bekanntlich nicht in die MDK-Prüfung geschafft. In der Praxis macht das aber kaum einen Unterschied. Einrichtungen, die bereits im ersten Qualitätsbereich versagen, haben auch vom Rest der Prüfung wenig Gutes zu erwarten.

MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 1.1 / Mobilität)

Einleitung: Worum geht es im ersten Qualitätsbereich?

  • Schon im ersten Qualitätsbereich der neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien ("QPR") warten vier gewichtige Themenblöcke. Sie werden "Qualitätsaspekte" genannt und vom MDK geprüft. Hier fordert der MDK eine aktivierende und an den persönlichen Bedürfnissen ausgerichtete Pflege.
    • Unterstützung im Bereich der Mobilität
    • Unterstützung bei der Ernährung und Flüssigkeitsversorgung
    • Unterstützung bei Kontinenzverlust, Kontinenzförderung
    • Unterstützung bei der Körperpflege
  • Brisant ist dieser Qualitätsbereich, weil es hier inhaltlich zu erheblichen Überschneidungen mit vielen Qualitätsindikatoren kommt, also dem neuen Kennzahlensystem der MDK-Prüfung. Insgesamt vier Indikatoren fallen thematisch in den ersten Qualitätsbereich:
    • erhaltene Mobilität
    • erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagsverrichtungen
    • schwerwiegende Sturzfolgen
    • unbeabsichtigter Gewichtsverlust
  • Für diese Qualitätsindikatoren muss die Einrichtung eigenständig alle sechs Monate eine Vollerfassung von wichtigen Kennzahlen aller Bewohner durchführen. Diese Daten gehen dann an die Datenauswertungsstelle. Dort wird errechnet, wie gut die Versorgungsqualität der Einrichtung im Vergleich zur Konkurrenz ist. Damit die Einrichtung nicht schummelt, führt der MDK Plausibilitätskontrollen vor Ort durch. Wie all das genau funktioniert, haben wir in unserer Serie "Der neue Pflege-TÜV" beschrieben.
  • Mängel im ersten Qualitätsbereich sind also gleich dreifach unangenehm:
    • Selbst wenn nur das Risiko einer negativen Folge für den Bewohner droht, gibt es beim jeweiligen Qualitätsaspekt bereits eine C-Wertung. Ist eine negative Folge für den Pflegebedürftigen eingetreten, vergibt der Prüfer eine D-Wertung, also die maximale Abwertung. Ein Ergebnisbogen voller schlechter Bewertungen bei den Qualitätsaspekten ist keine gute Werbung für die Einrichtung.
    • Hinzu kommen schlechte Werte bei den Qualitätsindikatoren. Diese Kennzahlen geben an, wie gut die von der Einrichtung erreichte Versorgungsqualität im Vergleich zu den Mitbewerbern ist. Der Leser erfährt dann beispielsweise, dass sich die Einrichtung nicht sonderlich um die Mobilität und um die Selbstständigkeit ihrer Bewohner bemüht. Außerdem gibt es gemessen an der Konkurrenz mehr Stürze und mehr Fälle von Abmagerung.
    • Und als Sahnehäubchen gibt es vielleicht sogar noch Probleme bei der Plausibilitätskontrolle. Hierbei überprüft der MDK, ob die von der Pflegeeinrichtung übersandten Werte der Realität entsprechen. Oder ob hier geschummelt wurde, um die Indikatoren aufzuhübschen.
  • In keinem anderen Bereich kann ein Prüfer also mit geringem Aufwand so viele Fehler, schlechte Versorgungsleistungen oder gar Mogeleien aufdecken. Wundern Sie sich also nicht, wenn der Medizinische Dienst hier ganz genau hinsieht.
  • Der MDK-Prüfer wird zunächst eine Informationserfassung vornehmen. Dafür werden all jene Bewohner überprüft, die für die Stichprobe ausgewählt wurden. Relevant sind der Zustand des Pflegebedürftigen, seine Wünsche und die Versorgungssituation. Er arbeitet dafür Schritt für Schritt seine Leitfragen ab und prüft gleichzeitig die Plausibilität der von der Einrichtung übermittelten Kennzahlen.
  • Um die Qualitätsaspekte des ersten Qualitätsbereichs zu bewerten, benötigt der Medizinische Dienst Informationen zum Mobilitätsstatus, zur Nutzung von Mobilitätshilfsmitteln sowie Daten zur Lagerung. Er braucht Informationen zum Gewicht sowie zum BMI. Neben den aktuellen Daten sind auch die Vergleichsdaten von vor drei Monaten und von vor sechs Monaten wichtig. Kam es zu Gewichtsveränderungen (vor allem zu Gewichtsverlusten) prüft er, ob es dafür bekannte medizinische Ursachen gibt und ob eine enge Kooperation mit dem Hausarzt besteht.
  • Als Nächstes wird er prüfen, ob bei dem Bewohner die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme beeinträchtigt ist. Dazu zählen etwa Schluckstörungen oder massive Verluste an Zahnsubstanz. Falls beim Bewohner Sonden liegen, stellt der MDK-Mitarbeiter alle relevanten Daten zusammen, also die Art der Sonde und die Flussrate.
  • Ein ganz ähnliches Vorgehen erfolgt im Bereich der Ausscheidung. Zuerst erfasst der MDK-Mitarbeiter alle bekannten Probleme, also etwa Blasenentleerungsstörungen bei einem Bewohner mit Multipler Sklerose. Natürlich werden auch alle verwendeten Hilfsmittel aufgelistet, also Inkontinenzhosen, Einlagen oder Kondomurinale.
  • Den Abschluss bildet der Themenbereich der Körperpflege. Der Prüfer bringt in Erfahrung, ob der Bewohner sich duschen kann oder dabei Hilfe braucht. Ob er im Bett gewaschen wird oder vor das Waschbecken mobilisiert werden kann. Wichtig ist dabei, welchen Eindruck der Bewohner macht. Wirkt er gepflegt oder verwahrlost? Riecht er streng?
Unterstützung im Bereich der Mobilität
  • Beginnen wir mit dem Thema Mobilität. Dieses Kriterium ist in der Altenpflege natürlich von besonderer Bedeutung. Bei einem großen Teil der Heimbewohner ist das Nachlassen der Mobilität ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung, in ein Pflegeheim umzuziehen. Und selbst wenn der Bewohner zum Zeitpunkt des Heimeinzugs noch mobil ist, ändert sich das häufig innerhalb weniger Monate. 40 Prozent aller stationär untergebrachten Senioren büßt in den ersten eineinhalb Jahren nach dem Heimeinzug spürbar an Mobilität ein. Noch gravierender wirkt sich eine Demenz aus. 60 Prozent der betroffenen Bewohner wird innerhalb von nur sechs Monaten erheblich an Mobilität verlieren; bis hin zur Bettlägerigkeit.
  • Der erste Versuch, einen allgemein verbindlichen Expertenstandard zu etablieren, ist bekanntlich am Widerstand der Selbstverwaltung kläglich gescheitert. Dass der MDK trotzdem seit Jahren die Inhalte durchprüft, sei nur am Rande erwähnt.
  • Im Bereich der Mobilität sind mehrere Kernaspekte zu erfüllen:
    • Die Selbstständigkeit in der Mobilität wird zielgerichtet gefördert. Soweit es also geht, soll sich der Pflegebedürftige eigenständig innerhalb und außerhalb der Einrichtung bewegen. Er erhält dafür eine bedarfsgerechte Unterstützung, falls Beeinträchtigungen vorliegen. Das bedeutet: Wenn es schon nicht gelingt, verlorene Fähigkeiten wiederzugewinnen, werden die Defizite doch zumindest kompensiert, etwa durch Hilfsmittel wie einen Walker.
    • Typische Folgeschäden einer Immobilität werden vermieden, insbesondere Druckgeschwüre oder Kontrakturen.
  • Für die Durchführung der Maßnahmen sind hinreichende körperliche Ressourcen sowie ein gewisses Maß an Kooperationsbereitschaft notwendig. In der Realität hapert es oftmals an beidem. Bei vielen Senioren sind die körperlichen Fähigkeiten schon so reduziert, dass zielgerichtete Bewegungen kaum noch möglich sind. Andere Pflegebedürftige lassen sich nur sehr widerwillig dazu motivieren, beispielsweise Bewegungsübungen durchzuführen.
  • Um die Versorgungsqualität im Bereich der Mobilität einzuschätzen, orientiert sich der MDK bei der Prüfung an fünf Leitfragen. Vier davon sind bereits Bestandteil der bisherigen Qualitätsprüfung, wenngleich sie jetzt etwas anders formuliert sind.
Frage: Entspricht die Unterstützung bei der Mobilität dem individuellen Bedarf der versorgten Person?
  • Um dieses Kriterium zu erfüllen, ist es zunächst erforderlich, etwaige Mobilitätseinschränkungen zu erfassen. In den allermeisten Einrichtungen ist es bereits heute üblich, derartige Informationen im Rahmen des Erstgesprächs zu sammeln. Treten in der Folgezeit weitere Beeinträchtigungen auf, so werden diese im Rahmen der regelmäßigen Pflegevisiten erfasst.
  • Um ein Gefühl für die richtige Erfassung und Einordnung aller Informationen zu bekommen, können Sie testweise verschiedene Einschätzungsinstrumente nutzen, etwa den "Timed up and go"-Test (kurz "TUG").
  • Danach sollte die Pflegekraft prüfen, welche Folgen die Immobilität für den Bewohner hat. Achten Sie auf die Risiken. Zumeist steigt die Gefahr von Druckgeschwüren, Kontrakturen oder auch Pneumonien.
  • Im nächsten Schritt legt die Pflegekraft die individuell notwendigen Maßnahmen fest und vermerkt diese in der Pflege- und Maßnahmenplanung.
  • Von zentraler Bedeutung sind hier natürlich die Hilfsmittel, die passend zu den jeweiligen Einschränkungen gewählt werden müssen. Eine Über- oder Unterversorgung ist zu vermeiden. Die Pflegekraft muss den Bewohner in die richtige Nutzung der Hilfsmittel einweisen und die ggf. notwendige Unterstützung leisten.
  • Problematisch ist übrigens der Begriff "Bedarf". Welchen Bedarf hat ein Mensch nach Mobilität? Ein ehemaliger Sportler wird sicherlich hohe Ansprüche an die eigene Mobilität stellen. Er definiert sich darüber und ist schwer getroffen, falls er einen Walker benötigt. Oder er nutzt den Rollwagen erst gar nicht. Ein passionierter "Bücherwurm" hingegen ist zufrieden, wenn er es zum Bücherregal und zurückschafft. Wenn man ihm einen Amazon Kindle mit zehntausend vorgespeicherten Büchern kauft, kommt er vermutlich gar nicht mehr aus dem Sessel raus - und ist trotzdem glücklich. Bis sich ein Druckgeschwür am Gesäß bildet. Der objektive "Bedarf" ist also etwas ganz anderes als das persönliche "Bedürfnis". Aus diesem Grund sieht das neue Strukturmodell übrigens explizit einen "Aushandlungsprozess" vor. In diesem einigen sich die Pflegekraft und der Bewohner darüber, welche individuellen Maßnahmen zur Mobilität durchgeführt werden sollen.
Frage: Erhält die versorgte Person, wenn sie es wünscht, Unterstützung für Aufenthalte im Freien?
  • Von allen vier Leitfragen ist diese wirklich neu. Jederzeit zugängliche Außenflächen sind hier die halbe Miete. Mehr aber auch nicht. Zunächst ist natürlich klar, dass immobile Senioren (zur Not im Rollstuhl) unter das Sonnensegel im Innenhof geschoben werden, um ein wenig das Licht zu genießen. Das sollte aber bereits jetzt überall Standard sein. Was aber ist mit Senioren, die unter einer Demenz leiden und vielleicht gar nicht raus wollen? Bislang konnte eine Einrichtung diese Senioren im eigenen Zimmer belassen. Der Bewohner hat sich ja nicht geäußert. Und er hätte auch selbst ins Freie gehen können.
  • Jetzt geht der MDK erst mal davon aus, dass in den warmen Monaten jeder gerne ein wenig "Sonne tanken" möchte. Daher sind die Einrichtungen verpflichtet, jedem Bewohner mehrfach wöchentlich (aber nicht täglich) den Aufenthalt im Freien zu ermöglichen, sofern es nicht brütend heiß ist, es stürmt oder es regnet.
  • Es kann dabei nicht schaden, auf die Reaktionen des dementen Bewohners zu achten. Wenn dieser nach zehn Minuten unruhig oder gar aggressiv wird, kann die Pflegekraft davon ausgehen, dass sein Sonnenbedarf gedeckt ist.
  • Zwecks Nachweis sollte in die Pflege- und Maßnahmenplanung aufgenommen werden, dass der Bewohner bei gutem Wetter am Nachmittag für eine Stunde an die frische Luft gebracht wird. Sie sollten auch den Lieblingsplatz erwähnen, also etwa die Parkbank am Goldfischteich. Ein täglicher Eintrag diesbezüglich in der Dokumentation ist häufig nicht mehr notwendig, dieses insbesondere, wenn das neue Strukturmodell / SIS genutzt wird.
Frage: Wurden die vorliegenden Mobilitätsbeeinträchtigungen bei der Einschätzung gesundheitlicher Risiken berücksichtigt?
  • Die Intention dieser Frage ist eindeutig. Die Pflegekräfte sollen für die zahllosen Risiken sensibilisiert werden, die mit der Immobilität einhergehen. Wenn ein Bewohner etwa nach einem Schenkelhalsbruch zeitweilig immobil ist, muss alles unternommen werden, um ihn so schnell wie möglich (wortwörtlich) wieder "auf die Beine" zu bekommen. Schon wenige Wochen im Bett können die gesundheitliche Lage kippen lassen. Der Bewohner erleidet Druckgeschwüre und in deren Folge eine Sepsis. Hinzu kommt vielleicht noch eine Pneumonie. Soll heißen: Weder der Unfall noch die Operation kosten einem Hochbetagten das Leben. Es ist die Immobilität.
  • Hinzu kommen weitere Risiken, an die man zunächst vielleicht nicht denkt. Immobilität fördert das Auftreten von Obstipation, Thrombosen, Osteoporose oder Deprivationszuständen.
  • Die Pflegekraft muss den Gesamtzustand des Bewohners studieren und abwägen, wie groß die Gefahren sind. Die Nutzung von Risikoskalen kann helfen, auch wenn deren Aussagegenauigkeit mitunter fraglich ist. Ein Blick in die Bradenskala beispielsweise verdeutlicht: Fehlende Mobilität ist der zentrale Faktor bei der Entstehung von Druckgeschwüren. All das gehört in die Pflege- und Maßnahmenplanung.
Frage: Entspricht die Unterstützung im Bereich der Mobilität den Erfordernissen, die aus der individuellen Risikosituation erwachsen?
  • Im nächsten Schritt geht es darum, ob die in der Pflege- und Maßnahmenplanung definierten Maßnahmen auch wirklich umgesetzt werden. Druckgeschwüre lassen sich durch Weichlagerung und durch regelmäßiges Umlagern vermeiden. Kontrakturen treten nicht auf, wenn die Pflegekraft die Gelenke durchbewegt. Somit ist klar: Mit Bewegungsangeboten liegt man immer richtig.
Frage: Werden zielgerichtete Maßnahmen zur Erhaltung und Förderung der Mobilität durchgeführt, die auf die noch vorhandenen Fähigkeiten und Bedürfnisse der versorgten Person abgestimmt sind?
  • Diese Frage legt den Fokus insbesondere auf Bewegungsübungen und auf andere Maßnahmen, die direkt die Mobilität fördern. Dass der MDK hier mit einer zweimal wöchentlichen Durchführung zufrieden ist, irritiert etwas. Bewegungsübungen, Gangtraining oder Balanceübungen etwa machen nur dann Sinn, wenn sie möglichst täglich durchgeführt werden.
  • Wenn der Bewohner partout jede Kooperation verweigert, ist diese Frage natürlich nicht relevant; das ist klar. Etwas mehr überrascht das zweite Ausschlusskriterium: Senioren, die über keine Ressourcen im Bereich der Mobilität verfügen. Wenn man den Begriff der Mobilität etwas weiter fasst, gibt es solche Menschen nur selten. Selbst Schwerstpflegefälle sprechen auf (passive) Bewegungsübungen an.
Mögliche Konfliktpunkte
  • Leichte Dokumentationsmängel führen zu keiner spürbaren Abwertung, sofern der Prüfer zur Überzeugung gelangt, dass der Bewohner trotzdem angemessen versorgt wird. Eine besondere Bedeutung kommt dem Fachgespräch zwischen dem MDK-Prüfer und der Pflegekraft zu. Dieser Dialog ist zukünftig eine gleichwertige Informationsquelle und kann kleinere Lücken in der Dokumentation ausbügeln. Dafür jedoch ist ein profundes Wissen notwendig. Die Pflegekraft sollte also z. B. im Bereich der Mobilität den Unterschied zwischen einer Kontraktur und einer Spastik erklären können.
  • Zahlreiche weitere Schwachstellen hingegen führen zu einer C-Wertung:
    • Grundsätzlich wird jeder MDK-Prüfer misstrauisch, wenn er auf einen Bewohner trifft, der in seinem Sessel oder in seinem Bett "festsitzt". Die Pflegekraft muss dann erklären, welche Maßnahmen getroffen wurden, um die Mobilität zu fördern. Das beginnt mit Unterarmgehstützen, über Walker bis letztlich hin zum Rollstuhl. Hat sich dazu keiner Gedanken gemacht, gibt es eine "C-Wertung".
    • Die Zusammenhänge zwischen einer eingeschränkten Mobilität und einem gesteigerten Sturz- und Dekubitusrisiko sollten jeder Pflegekraft bekannt sein. Daher sind Maßnahmen zur Förderung der Mobilität ein zentraler Aspekt jeder Sturz- und Dekubitusprophylaxe. Ist dieses nicht der Fall, liegt ein Mangel vor. Beispiel: Ein Bewohner weist ein hohes Dekubitusrisiko auf. In der Maßnahmenplanung sind sowohl die Weichlagerung als auch regelmäßige Umlagerungen vermerkt. Aber niemand kam auf die Idee, die Mobilität des Bewohners zu fördern und damit die Gefahr von Druckgeschwüren zu senken.
  • Gravierende Mängel quittiert der MDK mit einer D-Wertung.
    • Der Bewohner berichtet dem Prüfer, dass er kleinere Strecken zu Fuß zurücklegen könnte. Es findet sich zumeist aber keine Pflegekraft, die ihn dabei führen und stabilisieren würde. Er hat Angst zu stürzen und bleibt daher lieber im Sessel sitzen. Klare Sache: D-Wertung.
    • Der MDK erwartet, dass alle sinnvollen Maßnahmen ergriffen werden, um die Mobilität eines Bewohners zu fördern. Er wird es zurecht beanstanden, wenn ein Bewohner sein Zimmer nicht verlassen kann, etwa weil sein defekter Walker seit Wochen nicht repariert wird. Eine Abwertung ist auch fällig, wenn Hilfsmittel zwar vorhanden, aber etwa durch eine falsche Höheneinstellung nicht verwendbar sind. Und ein im Badezimmer unerreichbar abgestellter Rollstuhl ist für einen gehbehinderten Senioren nutzlos.
    • Die gleiche Abwertung droht, wenn ein Bewohner gegen seinen Willen kein Sonnenlicht mehr sieht. Beispiel: Ein Bewohner klagt dem Prüfer, dass er so gerne auf die Terrasse will. Die Pflegekräfte sind jedoch immer zu überlastet, um ihn im Rollstuhl ins Freie zu schieben.


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