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MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 1.3 / Ausscheidung)

Im Bereich der Ausscheidung setzt der MDK auf die Weisheit des dazugehörigen Expertenstandards. Pflegeheime sollten daher darauf achten, dessen Vorgaben sorgfältig zu implementieren.

MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 1.3 / Ausscheidung)

  • Dieser Qualitätsaspekt bietet zunächst wenig Bemerkenswertes. Die meisten Fragen befassen sich mit der Harninkontinenz und finden sich in ähnlicher Form bereits in den alten Qualitätsprüfungs-Richtlinien. Thematisch unterfüttert sind diese Kriterien durch den Expertenstandard zur Förderung der Harnkontinenz. Neu aufgenommen ist die Versorgung von Senioren mit Stuhlinkontinenz.
  • Die Struktur der Kriterien entspricht den vorherigen Qualitätsaspekten, folglich ist auch das empfohlene Vorgehen durchaus vergleichbar. Am Anfang steht (wie immer) eine sorgfältige Informationssammlung. Die Pflegekraft muss sich also ein umfassendes Bild über die Harn- und Stuhlentleerung machen. Dabei ist es sehr wichtig, ob diese willkürlich oder unwillkürlich passiert, welche Therapiemaßnahmen bislang erfolgen und in welchem Maß diese erfolgreich sind.
  • Im nächsten Schritt wird eine Pflege- und Maßnahmenplanung erstellt. Der MDK definiert als Ziel, sowohl die Harn- als auch die Stuhlkontinenz des Bewohners zu fördern und auftretende Kontinenzverluste zu kompensieren. Für diesen Zweck müssen auch die passenden Hilfsmittel gewählt werden.
Frage: Wurde die Kontinenz der versorgten Person zutreffend erfasst?
  • Zumindest für die Harninkontinenz gibt es dafür ein anerkanntes Schema, um das Ausmaß des Hilfebedarfs zu beschreiben. Das System der sog. “Kontinenzprofile” definiert sechs Stufen. Die erste Stufe beschreibt eine vollständig erhaltene Kontinenz. Der Bewohner benötigt also weder Hilfe durch Pflegekräfte noch Inkontinenzmaterial. Mit den folgenden Stufen wird der zunehmende unwillkürliche Harnverlust und der steigende Bedarf an Hilfsmaterial sowie an Unterstützung durch Pflegekräfte ausgedrückt. Die sechste Stufe definiert dann eine Problemlage, die sehr häufig auftritt: Der Bewohner verliert unwillkürlich Harn, nimmt aber aus Scham weder Hilfe durch Pflegekräfte oder durch Angehörige an und verweigert überdies die Nutzung von Inkontinenzmaterial.
  • Um die MDK-Vorgaben zu erfüllen, sollte also ein passendes Kontinenzprofil benannt werden. Dabei ist eine der vorgegebenen Bezeichnungen zu wählen, etwa “abhängig kompensierte Inkontinenz” oder “abhängig erreichte Kontinenz”. Ergänzend dazu sollte die Pflegekraft stichwortartig auch die wichtigsten Beobachtungen und Merkmale dokumentieren, aus denen sie das gewählte Profil abgeleitet hat. Der Leser muss also erfahren: Warum hat die Pflegekraft genau dieses Profil gewählt?
  • Wichtige Hilfsmittel zur Erfassung der Inkontinenz sind etwa das Miktionsprotokoll oder ein 24-Stunden-Vorlagengewichtstest.
  • Bei der Ursachensuche sollte der behandelnde Arzt beteiligt werden. Der unfreiwillige Harn- und Stuhlabgang ist häufig auf anatomische Veränderungen zurückzuführen. Verschärft wird die Symptomatik ggf. durch die Nebenwirkungen von Medikamenten, etwa bei ACE-Hemmern, Kalziumantagonisten, Cholinesterase- und MAO-Hemmern. Bei all dem kann der Arzt vielleicht helfen.
  • Das bloße Befragen des Bewohners wird dem MDK vielleicht nicht ausreichen. Schildern Sie daher, dass Sie zusätzlich das Verhalten des Bewohners beobachten. Also: Versteckt er verunreinigte Wäsche? Gibt es häufige Toilettengänge? Sammelt der Betroffene Materialien, um seine Inkontinenz in Eigeninitiative zu kompensieren; also etwa Tücher oder Servietten?
  • Sie können überdies zeigen, dass Ihnen die Personenzentrierung der neuen MDK-Prüfung wichtig ist. Also: Wie schätzen Sie den Leidensdruck des Bewohners ein? Ist seine Lebens- und Freizeitgestaltung beeinträchtigt? Wie steht es um die Akzeptanz der Beschwerden? Verleugnet er das Problem?
Frage: Werden geeignete Maßnahmen zum Kontinenzerhalt, zur Unterstützung bei Kontinenzverlust oder beim Umgang mit künstlichen Ausgängen durchgeführt?
  • Hier kommt das Kontinenzprofil zum Tragen. Es ist eine wichtige Grundlage bei der Erstellung der Maßnahmenplanung. Die hier beschriebenen Maßnahmen sollten dem Umfang der Beeinträchtigungen entsprechen, also sowohl eine Über- als auch Unterversorgung vermeiden.
  • Dieser Entscheidungsprozess darf nicht über den Kopf des Bewohners hinweg erfolgen. Er ist an der Erstellung der Maßnahmenplanung zu beteiligen. Viele Senioren sind durchaus auf ihr Erscheinungsbild bedacht und werden eine unförmige Windelhose nicht ohne Weiteres akzeptieren. Hier ist also fachliche Beratung sowie ein gemeinsamer Aushandlungsprozess unverzichtbar.
  • Von großer Bedeutung ist überdies die enge Kooperation mit den Angehörigen, etwa wenn es darum geht, den Bewohner von der Nutzung von Pants zu überzeugen.
  • Eine gut formulierte Pflegeplanung ist natürlich ein Schritt in die richtige Richtung. Ebenso wichtig ist es, ob die hier beschriebenen Maßnahmen auch wirklich umgesetzt werden. Um dieses zu prüfen, kann der MDK verschiedene Informationsquellen nutzen. Insbesondere bietet es sich an, einfach mal den Bewohner zu befragen.
  • Grundsätzlich tendiert eine Inkontinenz im Alter dazu, sich stetig zu intensivieren. In seltenen Fällen gibt es aber auch Verbesserungen, etwa wenn ein Toilettentraining Erfolge zeigt oder wenn sich eine Blasenentzündung zurückbildet. Folglich sollte die Einschätzung des Kontinenzprofils regelmäßig aktualisiert werden; etwa alle 14 Tage.
  • Darüber, wie die Personenzentrierung hinsichtlich der Ausscheidung gehandhabt werden soll, macht die QPR ansonsten wenig Angaben. Vieles werden sich die Prüfer also sicherlich kreativ “herleiten” wie etwa das Einbeziehen von persönlichen Gewohnheiten beim Toilettengang. Dazu zählen etwa das Lesen einer Zeitung sowie ausreichend Zeit bei der Stuhlentleerung. Nicht selten klagt der Bewohner im Gespräch mit dem Prüfer darüber, dass seine “Rituale” von den Pflegekräften regelmäßig übergangen werden. Und wenn es auf dem WC nicht gemütlich ist, dann funktioniert die Entleerung eben nicht.
  • Die Vorgaben des MDK zur richtigen Versorgung eines Urostomas sollten Pflegeheime ebenfalls nicht vor größere Probleme stellen. Die hygienischen Anforderungen etwa bei der Reinigung des Stomas oder beim Wechsel eines Systems sollte jede Pflegekraft kennen und bei Bedarf dem MDK-Prüfer darstellen können.
Frage: Werden erforderliche Hilfsmittel fachgerecht eingesetzt?
  • Die Hilfsmittel müssen nicht nur passend zum Kontinenzprofil gewählt werden. Der MDK wird auch prüfen, ob diese tatsächlich in der Realität zur Verfügung stehen. Das Pflegeteam sollte also insbesondere sicherstellen, dass die Hilfsmittel permanent vorrätig sind.
  • Soweit dieses möglich ist, sollten die Hilfsmittel individuell angepasst werden. Dazu zählt primär die Wahl der richtigen Größe von Inkontinenzmaterial. Aber auch ein Kondomurinal samt Schlauch und Beinbeutel muss auf die anatomischen Gegebenheiten abgestimmt werden.
  • Der MDK verlangt überdies, dass die Grundsätze der aktivierenden Pflege berücksichtigt werden. Im Fall der Inkontinenzversorgung bedeutet das: Der Bewohner sollte ein Hilfsmittel möglichst allein anwenden. Schafft er dieses nicht, leitet ihn die Pflegekraft an oder unterstützt ihn aktiv. Eine vollumfängliche Übernahme durch die Pflegekraft ist die letzte Option. Beispiel: Ein Bewohner, der an Multipler Sklerose leidet, kann ggf. eine Selbstkatheterisierung eigenständig durchführen.
Mögliche Konfliktpunkte
  • Wenn die Pflegekraft bei der Wahl des richtigen Kontinenzprofils etwas daneben liegt, führt das zu keiner relevanten Abwertung. Das ist nur fair. Die Abgrenzung der Kontinenzprofile ist recht unscharf. Wichtiger ist die Pflege- und Maßnahmenplanung. Hier muss beim Lesen deutlich werden, dass eine Kontinenzförderung angestrebt wird.
  • Bei anderen Defiziten droht zumindest eine C-Wertung:
    • Unhygienisches Arbeiten wird der MDK als Anlass für eine Abwertung nehmen. Sind beim Bewohner bislang noch keine körperlichen Schäden entstanden, bleibt es bei der C-Wertung. Ansonsten kommt es zu einer Abwertung auf die Stufe D. Beispiel: Der Bewohner klagt gegenüber dem MDK-Prüfer, dass insbesondere die Pflegehilfskräfte keine Einmalhandschuhe tragen, wenn sie die Vorlagen wechseln. Und auch der Desinfektionsmittelspender bleibt zumeist ungenutzt.
    • Eine Maßnahmenplanung, die an den Bedürfnissen und an den Beeinträchtigungen vorbei geht, führt ebenfalls zu einer C-Wertung. Das wäre etwa hier der Fall: Nach fünf Geburten kommt es im Beckenboden einer adipösen Seniorin zu erheblichen krankhaften Veränderungen, die zu einer Belastungsinkontinenz führen. In der Maßnahmenplanung ist aber nur die Versorgung mit Inkontinenzeinlagen vermerkt. Keine Spur vom eigentlich notwendigen Beckenbodentraining. Der Bewohnerin wurde offenbar auch nie eine Gewichtsreduktion ans Herz gelegt, um den Blasenschließmuskel zu entlasten.
  • Schwere Missgriffe führen zu einer D-Wertung:
    • Die Haut des Bewohners ist geschädigt, weil die Einrichtung wichtige Hygieneanforderungen nicht beachtet. Das ist etwa der Fall, wenn ein Pflegebedürftiger darüber klagt, dass er an Haarbalgentzündungen und an Pilzinfektionen der peristomalen Haut leidet. Ursächlich dafür ist die unsachgemäße Hautreinigung beim Wechsel des Versorgungssystems durch die Pflegekräfte.
    • Kritisch ist ebenfalls ein postoperativer, dummerweise aber “vergessener” Blasenkatheter, etwa wenn ein Bewohner mit diesem aus dem Krankenhaus entlassen wurde. Hier muss die Pflegekraft frühzeitig den Kontakt mit dem Haus- oder mit dem Facharzt suchen, damit dieser darüber entscheidet, wann der Katheter entfernt wird. Für jeden liegenden Blasenkatheter muss immer eine zwingende Indikation bestehen.
    • Die Durchführung der Maßnahmen entspricht nicht dem Bedarf. Dieses betrifft sowohl eine Über- als auch eine Unterversorgung. Beispiel: Nach einer Pro­sta­tek­to­mie leidet ein Bewohner unter einer Belas­tungs­in­kon­ti­nenz. Er wird aber nur mit dünnen Vorlagen versorgt, die die Feuchtigkeit nur unzureichend aufnehmen. Eine Versorgung mit Inkon­ti­nenz-Pants wurde offenkundig nicht geprüft und auch nicht mit ihm diskutiert.
  • Ansonsten kann es nicht schaden, im Vorfeld der MDK-Prüfung noch einmal durch das ganze Haus zu gehen und auf die “Mängel-Klassiker” zu achten, die schon immer für Wertungsabzüge sorgten. Auch in der neuen Prüfung ist mindestens eine C-Wertung fällig:
    • Der Urindrainageschlauch ist so platziert, dass dieser durchhängt. Oder es gibt Knicke im Schlauch. Es kommt zur Harnstagnation und zur Vermehrung der Keime.
    • Beim Entleeren des Urindrainagebeutels trägt die Pflegekraft keine Einmalhandschuhe.
    • Der Blasenkatheter und das Harnauffangsystem werden mehrmals am Tag getrennt. Durch diese Diskonnektionen kann es zu einem Keimeintritt kommen.
    • Ein Harnblasenkatheter wird mit Kochsalzlösung geblockt. Es bilden sich Kristalline, die das Entblocken erschweren.
    • Bei der Urostomapflege wird die Wischrichtung nicht beachtet. Ein Urostoma wird immer von innen nach außen gesäubert, da sonst Keime eintreten.
    • Noch schlimmer: Altgediente Pflegekräfte berichten dem MDK stolz, dass sie regelmäßig Techniken wie Triggern oder das Valsalva-Manöver durchführen. Diese Techniken sind - vorsichtig ausgedrückt - überholt, weil sie den Schließmuskel schädigen.
  • Die Einrichtung wird nur für solche Missstände “in Haftung” genommen, die sie auch zu verantworten hat. Denn nicht selten ist es die Sparwut der Kassen, die eine angemessene Kompensation einer Inkontinenz hintertreibt. Wenn also ein Bewohner ein bestimmtes Hilfsmittel benötigt, dieses aber nicht bewilligt wird, so trifft die Einrichtung keine Schuld. Voraussetzung dafür ist, dass die Einrichtung ihre Einflussmöglichkeiten ausgeschöpft hat.
Tipps:
  • Der Verweis auf den Expertenstandard zur Kontinenzförderung kann sich zur Fußangel entwickeln. Denn der Expertenstandard stellt hohe Ansprüche etwa an die Anamnese sowie an die Beratung von Bewohnern. Für die Beratung etwa ist zwingend die Erstellung von Informationsmaterial erforderlich. Der Expertenstandard benennt darüber hinaus zahlreiche pflegerische Interventionsmöglichkeiten, wie etwa Toilettentraining oder Blasentraining. Es ist also durchaus möglich, dass der MDK-Prüfer seine Vorstellung von “fachgerechter Unterstützung” auch auf solche Maßnahmen ausdehnt und diese einfordert.
  • Die Abläufe für eine MDK-Prüfung zu optimieren, gestaltet sich in der Praxis also recht zäh. Der Expertenstandard wird von vielen Pflegekräften nur widerwillig akzeptiert und umgesetzt. Die darin favorisierten Instrumente und Methoden sind nicht sonderlich praxisfreundlich, wie etwa die Kontinenzprofile. Die Erstellung eines dafür notwendigen Miktionsprotokolls ist zeitaufwendig und erfordert viel Schreibarbeit. Hinzu kommt, dass die Einflussmöglichkeiten auf die Inkontinenz gering sind. Anders als etwa bei jungen Müttern mit Beckenbodenschwäche wird sich das Symptombild bei Senioren zumeist nicht mehr zurückbilden, sondern kontinuierlich voranschreiten. Ein weiteres Hindernis: Viele Senioren, insbesondere Männer, empfinden das Beckenbodentraining als sinnlose Quälerei und zeigen entsprechend wenig Kooperationsbereitschaft.
  • Bleibt als einziges pflegerisches Betätigungsfeld die Kompensation der Defizite, also etwa die Wahl der richtigen Einlagen. Hier jedoch wird die fachliche Kompetenz der Mitarbeiter von den Kassen völlig ignoriert. Statt funktionierender Inkontinenzmaterialien gibt es Billigwindeln, deren Anwendung nicht selten im Desaster endet.
  • Für die explizite Erwähnung der Hygiene in diesem Qualitätsaspekt gibt es einen Grund: Hygienedefizite führen nicht nur zu Hautinfektionen, sondern auch zu Erkrankungen der ableitenden Harnwege. Eine Blaseninfektion wiederum ist ein wichtiger Auslöser für Inkontinenz.
  • Das Fachgespräch zwischen dem MDK-Prüfer und der Pflegekraft ist auch beim Thema Inkontinenz ein wichtiger Faktor, da sich hier kleinere Lücken in der Dokumentation kompensieren lassen. Voraussetzung für ein erfreuliches Ergebnis dieser Gespräche ist natürlich, dass die eigenen Mitarbeiter fachlich versiert sind. Sie müssen also eine Dranginkontinenz von einer Reflexinkontinenz unterscheiden können. Weiterhin sollten die Mitarbeiter die Auswirkungen der relevanten Erkrankungen auf die Inkontinenz beschreiben können, warum also eine Prostatahyperplasie zum unwillkürlichen Harnverlust bei Männern führt.


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