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MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.1 / Medikamentöse Therapie)

Mit 80 Lebensjahren sind zwei oder drei chronische Erkrankungen eher die Regel als die Ausnahme. Jedes dieser Leiden wird wiederum mit mehreren Pillen, Tabletten oder Dragees behandelt. Ohne die Hilfe der Pflegekräfte können viele Senioren diese Medikamentenmengen nicht handhaben.

MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.1 / Medikamentöse Therapie)

  • Rundum gesunde und vitale Senioren gibt es nur im Werbeblock vor den 19-Uhr-Nachrichten. Ein Vergleich dazu: Stellen Sie sich eine Gruppe von zehn Senioren vor. Diese zehn Personen stehen stellvertretend für die gesamte Altersgruppe über 65 Jahre.
    • Nur einer dieser zehn Senioren ist tatsächlich gesund. Er hat also kein chronisches Leiden.
    • Vier der zehn Personen plagen sich mit einer oder mit zwei chronischen Erkrankungen herum.
    • Vier weitere Senioren haben sogar drei oder vier dieser Diagnosen.
    • Und einer dieser zehn Menschen vereint mindestens fünf chronische Erkrankungen.
  • Von diesen chronisch Kranken nimmt mindestens ein Drittel regelmäßig vier oder mehr Arzneimittel ein. Das ist fatal, denn ab fünf Arzneimittelaplikationen pro Tag ist die Grenze zur Polypharmazie erreicht. Selbst erfahrene Ärzte und Apotheker können dann nicht mehr vorhersagen, wie sich diese Medikamente gegenseitig beeinflussen. Die Medikamentierung erfolgt in solchen Fällen nach dem Versuch-und-Irrtum-Prinzip.
Frage: Entspricht die Unterstützung bei der Medikamenteneinnahme der ärztlichen An- bzw. Verordnung?
  • Um diese Vorgabe zu erfüllen, muss die Pflegekraft die Verordnungen erst einmal kennen. Im Idealfall tragen alle Ärzte sämtliche Verordnungen korrekt in das Medikamenten- und Verordnungsblatt ein. Dann wären dort alle Informationen gebündelt.
  • In der Praxis berufen sich viele schreibfaule Mediziner auf ihre Berufsordnung. Diese verpflichtet sie zur Schriftform bei der Formulierung von Verordnungen. Die Eintragungen müssen aber nicht zwangsläufig in der Dokumentation erfolgen. Genau genommen ist bereits das Rezept eine Verordnung, solange dort oder auf einem separaten Zettel die Dosierung vermerkt ist. Mit etwas gutem Zureden und Schmeicheleien lassen sich immerhin einige der Mediziner dazu motivieren, direkt in die Dokumentation einzutragen.
  • Mitunter sind die Pflegebedürftigen gar nicht bereit, ihren Konsum im Detail offenzulegen. Dieses etwa, wenn eine Medikamentensucht vertuscht werden soll. Dann verschreiben mehrere Ärzte parallel. Oder wenn gewisse Defizite im Bereich der männlichen Standhaftigkeit mit kleinen blauen Pillen angegangen werden. Nach Ansicht vieler Betroffener gehen solche Dinge selbst die Bezugspflegekraft nichts an.
  • Letztlich kann sich eine Pflegekraft also niemals sicher sein, einen umfassenden Gesamtüberblick über die Medikamentierung und über alle ärztlichen Anordnungen zu haben.
  • Zumindest die bekannten und erfassten Verordnungen und Anordnungen müssen präzise beachtet werden. Allzu viel Eigenengagement sollten Pflegekräfte bei der Medikamentenversorgung nicht entwickeln. Die Entscheidung über den Einsatz von Arzneimitteln trägt nur der Arzt. Bei nicht rezeptpflichtigen Medikamenten kann alternativ der Apotheker zu Rate gezogen werden. Die Aufgabe der Pflegekräfte beschränkt sich darauf, die Wirkstoffe korrekt zu lagern, zu applizieren, die Wirkungsweise zu beobachten und alles Relevante an den Arzt zu melden. Pflegekräfte planen keine eigenen Therapieversuche und sprechen auch keine Empfehlung für bestimmte Medikamente aus, selbst wenn diese ohne Rezept verfügbar sind. Oder anders formuliert: Das Pflegeheim darf ohne Absprache nicht mal eine Kopfschmerztablette geben, wenn diese nicht angeordnet ist.
  • Anders ist die Lage, sofern der Bewohner aus eigenem Antrieb handelt. Wenn er Kopfschmerzen hat, nimmt er eine Paracetamol-Tablette. Plagen ihn Verstopfungen, greift er zu Kapseln mit Rizinusöl. Falls er Hilfe bei der Einnahme braucht, liegt es an den Pflegekräften, ihn dabei zu unterstützen, also etwa ein Glas Wasser zum Nachspülen anzureichen.
Frage: Erfolgen die Lagerung und die Vorbereitung der Medikamente fachgerecht?
  • Im Fall der Medikamentenlagerung geben die Qualitätsprüfungs-Richtlinien überaus detailliert vor, was der MDK vorzufinden wünscht.
    • Die gerichteten Medikamente müssen mit den Angaben in der Dokumentation übereinstimmen.
    • Die Arzneimittel müssen personenbezogen beschriftet aufbewahrt werden.
    • Falls notwendig müssen Präparate im Kühlschrank gelagert werden. Dieser soll eine Temperatur von zwei bis acht Grad Celsius aufweisen. Für die Temperaturmessung sollte ein Thermometer im Kühlschrank liegen.
    • Betäubungsmittel sind verschlossen und gesondert aufzubewahren.
    • Bei Medikamenten mit einer begrenzten Haltbarkeit muss nach dem ersten Öffnen der Verpackung das Anbruchs- oder das Verbrauchsdatum vermerkt werden. Es reicht also nicht, nur ein Datum zu vermerken. Es muss auch klar sein, was damit gemeint ist. Also das Anbruchsdatum oder das Verbrauchsdatum.
    • Medikamente in Blisterpackungen müssen mit dem Namen des Bewohners, Angaben zum enthaltenen Medikament mit Chargenkennzeichnung, Verfallsdatum, Einnahmehinweisen, eventuellen Lagerungshinweisen und dem Namen der abgebenden Apotheke versehen sein.
  • Das alles ist nicht neu. Diese Vorgaben stehen nahezu wortwörtlich auch in den alten Qualitätsprüfungs-Richtlinien.
  • Keine großen Veränderungen sind auch bei der Vorbereitung der Medikamente zu verzeichnen. Pflegeteams, die die 6R-Regel verinnerlicht haben, werden hier keine Probleme mit dem MDK-Prüfer bekommen.
Frage: Erhält die versorgte Person die ihrem Bedarf entsprechende Unterstützung zur Einnahme / Applikation der Medikamente?
  • Verschiedene Grunderkrankungen erschweren es dem Bewohner, seine Medikamente eigenständig zu nehmen. Sehbehinderte Senioren etwa können das Arzneimittel nicht korrekt erkennen. Alte Menschen mit rheumatischen Erkrankungen in den Händen und Fingern wiederum scheitern ggf. daran, die Tabletten zu zerteilen.
  • In all diesen Fällen wird der MDK erwarten, dass die Pflegekräfte Hilfe leisten. Diese soll aber dem “Bedarf entsprechen”. Das bedeutet, dass auch hier die Vorgaben der aktivieren Pflege greifen. Einem Erblindeten wird daher beispielsweise nur der Name der Tablette vorgelesen, damit er die weitere Einnahme selbst durchführen kann. Der Rheumatiker erhält einen Tablettenteiler mit Anti-Rutsch-Funktion. Und Demenzpatienten werden lediglich daran erinnert, dass es nun an der Zeit ist, die Arzneimittel einzunehmen. Die Pflegekraft überwacht die Einnahme, greift aber nicht ohne Grund ein.
Frage: Entspricht die Kommunikation mit der Ärztin oder dem Arzt den individuellen Erfordernissen?
  • Der Informationsaustausch zwischen Hausärzten und Pflegekräften ist manchmal so kompliziert, dass beide Seiten eigentlich eine Paartherapie bräuchten. Ruft die Pflegekraft in der Praxis an, wird sie zunächst gefühlte Ewigkeiten in der telefonischen Warteschleife geparkt. Hat sie endlich eine Praxisangestellte in der Leitung, ist das Wartezimmer leider gerade rappelvoll. Der Arzt hat keine Zeit. Und wenn der Mediziner um 19 Uhr endlich zur Ruhe kommt und zum Telefonhörer greift, ist der Tagdienst im Pflegeheim gerade zur Tür hinaus. Die Nachtwache weiß von nichts.
  • Wie also kommunizieren? Whatsapp und eMail wären bequem, rufen aber Datenschützer auf den Plan. Bleibt folglich nur das Fax. Ein Informationsaustausch per Fax ist zwar mühselig, aber erstaunlich effektiv. Pflegekräfte können alle relevanten Beobachtungen weiterleiten und Fragen stellen. Damit lässt sich nicht nur etwas Verantwortung abschieben, sondern auch bei der MDK-Prüfung glänzen. Denn die neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien fordern eine funktionierende Kommunikation mit dem Hausarzt, die sich an den individuellen Erfordernissen orientiert.
  • Ärzte erscheinen nicht selten unangekündigt zum Hausbesuch, vielleicht weil sie gerade zufällig in der Nähe sind. Dann jedoch treffen sie oftmals keinen Ansprechpartner an, der zum Befinden des Pflegebedürftigen umfassend informiert ist. Oder der Bewohner ist gerade zum Essen im Speisesaal. Die ideale Lösung ist daher ein fester Besuchstag im Pflegeheim. Der Hausarzt besucht alle seine stationär versorgten Patienten und gewinnt vielleicht noch ein paar neue hinzu. Da der Termin bereits im Kalender steht, organisieren sich die Pflegekräfte entsprechend und haben Zeit. Sie können den Arzt begleiten. Falls ein komplizierter Verband zu wechseln ist, steht also eine Assistenz zur Verfügung. Pflegekräfte sollten im Gegenzug den Arzt bitten, kurze Mitteilungen zur ärztlichen Einschätzung des Bewohnerzustands in der Pflegedokumentation zu hinterlegen.
  • Rezeptwünsche sollten vorab an die Praxis gefaxt werden. Der Arzt muss dann beim Hausbesuch nicht per Hand mehrere Rezepte schreiben, am Ende gar noch eine komplizierte BTM-Verordnung.
  • Beim Hausbesuch kann gleich noch eine “Medikamentenvisite” durchgeführt werden. Hierbei gleicht der Arzt die derzeitige Medikamentierung mit dem tatsächlichen Bedarf ab. Dadurch wird der Konsum von Arzneimitteln vermieden, die nicht mehr nötig sind.
  • Kommt ein Bewohner aus dem Krankenhaus, sollten Pflegekräfte den Arztbericht sofort an die Praxis faxen. Im Idealfall gibt es dann zeitnah die notwendigen Verordnungen.
  • Wenn die Einrichtung diese Punkte umsetzt, sind alle Wünsche des MDK erfüllt. Zumindest fast:
    • Die Diagnosen und die Therapieziele des Hausarztes sollten in der Pflege- und Maßnahmenplanung berücksichtigt werden.
    • Prüfen Sie, ob die Hausärzte an gemeinsamen Fallbesprechungen interessiert sind. Die Chancen dafür sind gering. Aber einen Versuch ist es wert.
Noch ein paar Tipps:
  • Eine mangelhafte Kommunikation mit dem Arzt wird nicht nur diesen Qualitätsaspekt ruinieren. Nahezu alle Expertenstandards fordern verbindlich einen engen Informationsaustausch zwischen der Pflege und dem Hausarzt. Gibt es diesen nicht, sind die Vorgaben des Expertenstandards logischerweise nicht erfüllt. Das Problem: Die Expertenstandards wiederum sind die Grundlage für zahlreiche andere Qualitätsaspekte quer durch die gesamte MDK-Prüfung.
  • Es gibt Pflegedokumentationssysteme, die es auch dem Arzt erlauben, per Webbrowser auf bestimmte Inhalte zuzugreifen. Er kann Inhalte einsehen und Anmerkungen machen. Sofort nach der Erfassung ist eine aktualisierte Verordnung für alle Beteiligten z. B. im Medikationsplan des Bewohners sichtbar. Und sogar Rezeptanforderungen werden online eingeleitet, überwacht und abgearbeitet.
Mögliche Konfliktpunkte:
  • Mit einer B-Wertung reagiert der MDK auf kleinere Lücken in der Pflegedokumentation, die aber im fachlichen Dialog mit den Pflegekräften aufgeklärt werden können. Wenn also nicht jede Kommunikation mit dem Arzt nachweisbar ist, wirkt sich das nicht negativ auf die Prüfung aus, sofern die Pflegekräfte die wichtigsten Eckpunkte der aktuellen Versorgung mündlich darstellen können.
  • Gravierende Fehler führen zu einer “C-Wertung”.
    • Der MDK erwartet, dass alle An- und Verordnungen zur Medikamentierung präzise in der Dokumentation abgebildet sind, also die Applikationsform, die vollständige Bezeichnung des Medikaments bzw. des Wirkstoffs, die Dosierung, die Häufigkeit sowie die tageszeitlichen Vorgaben.
    • Auch Mängel bei der Lagerung oder bei der Vorbereitung der Medikamente führen zu einem “C”. Dafür ein Beispiel: Der MDK überprüft die Lagerung der Medikamente und wird mehr als fündig: Tropfen und Salben sind nicht mit Anbruchdatum versehen, obwohl sie nach der ersten Anwendung nur eine begrenzte Zeit haltbar sind. Arzneimittel, die eigentlich dunkel zu lagern sind, wurden “nur kurz” im Fensterbrett neben den Kakteen zwischengelagert. Ebenfalls in der Sonne stapeln sich Medikamente, die eigentlich in den Kühlschrank gehören. Überdies ist der Medikamentenschrank verschmutzt.
    • Die Medikamente müssen vorschriftsmäßig gekennzeichnet sein, sonst ist eine “C-Wertung” fällig. Beispiel: Der MDK wirft einen Blick in den Medikamentenschrank. Die Namensbeschriftungen auf den Originalverpackungen sind unleserlich. Die Beipackzettel fehlen.
    • Das nächste “C” im Wertungsbogen droht, wenn der MDK das Stellen der Medikamente unter die Lupe nimmt. In keinem Fall sollte die Angabe in der Pflegedokumentation vom tatsächlich verabreichten Wirkstoff abweichen.
    • Bei Injektionen ist der MDK ebenfalls pingelig. Etwa dann, wenn er einen Praktikanten dabei erwischt, wie er subkutan Heparin appliziert.
    • Pflegekräfte müssen auf gesundheitliche Reaktionen, die mit der Medikation zusammenhängen könnten, zeitnah reagieren. Beispiel: Der Bewohner hat erhebliche Rückenschmerzen und kann sich kaum bewegen. Der Hausarzt kommt zur Visite und gibt eine Kortisonspritze. Daraufhin klagt der Bewohner über Kopf- und über Nackenschmerzen, dazu über Übelkeit und über Müdigkeit. In solchen Fällen muss die Pflegekraft zum Telefonhörer greifen und den Hausarzt informieren. Ist dieser nicht unverzüglich erreichbar, ist der Notarzt zu alarmieren.
  • Verschiedene Mängel rechtfertigen auch eine Abwertung auf die Stufe “D”:
    • Der Bewohner erhält das falsche Medikament. Das kann viele Gründe haben. Der Apotheker hat das verkehrte Arzneimittel ausgehändigt, die Pflegekraft hat nicht nachkontrolliert. Oder die Pflegekraft selbst hat beim Stellen der Medikamente in die falsche Box gegriffen. Das geht schnell. Manche Handelsnamen sind sich zum Verwechseln ähnlich, etwa Olmesartan (senkt den Bluthochdruck) und Omeprazol (zur Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren).
    • Der Bewohner erhält ein für ihn vorgesehenes Medikament nicht. Das kann etwa passieren, wenn die Pflegekraft am Freitag um 15 Uhr feststellt, dass die Nachbestellung bei der Apotheke irgendwie vergessen wurde. Der Vorrat ist leer. Der Pflegebedürftige muss bis Montag warten.
    • Die Medikamentengabe weicht von der ärztlichen Verordnung ab, ohne dass hierfür nachvollziehbare, fachliche Gründe vorliegen. Beispiel: Eine Bewohnerin leidet unter einer akuten Migräneattacke. Der Arzt hat für einen solchen Fall Sumatriptan-Tabletten verordnet. Die wirken aber nicht. Die Praxis ist am Samstag geschlossen. Da beschließt die Pflegekraft, die Dosis zu erhöhen.
    • Demenziell erkrankte Bewohner erhalten keine ausreichende Unterstützung bei der Einnahme der Medikation. Etwa so: Frau Müller leidet unter Diabetes mellitus, unter Bluthochdruck und unter Osteoporose. Sie muss jeden Tag verschiedene Medikamente einnehmen. Inzwischen ist sie etwas altersverwirrt und kommt immer öfter mit der Einnahme durcheinander. Die Bezugspflegekraft unterschätzt die kognitiven Beeinträchtigungen und verzichtet auf eine Anleitung bei der Medikamentenapplikation.
    • Bewohner mit anderen Beeinträchtigungen erhalten keine ausreichende Hilfestellung bei der Einnahme der Medikation, obwohl sie darauf angewiesen sind. Beispiel: Ein Bewohner erkrankt an einem Offenwinkelglaukom. Er muss Prostaglandine tropfen. Da er gleichzeitig unter Morbus Parkinson leidet, treten in den Armen Ataxien auf. Damit ist es natürlich schwierig, die Tropfen sicher zu applizieren. Trotzdem klagt er beim MDK-Prüfer darüber, dass er keine Unterstützung durch die Pflegekräfte erhält.
Die Medikamente eines Bewohners sind sein Eigentum. Pflegekräfte können mit diesen Arzneimitteln nicht bedenkenlos disponieren. Falls dieses doch notwendig ist, muss das “Ausleihen” sorgfältig dokumentiert werden. Sonst droht Ärger:
  • Herr Müller hat Bluthochdruck. Er bekommt Metoprolol succinat, also einen “Betablocker”. Leider hat die Bezugspflegekraft vergessen, rechtzeitig ein neues Rezept anzufordern. Der Hausarzt ist im Sommerurlaub. Sein Vertretungsarzt in der Praxis gilt überall als sturer Unsympath. Zum Glück bekommt Frau Meier im Nebenzimmer das gleiche Medikament. Und sie hat einen übervollen Vorrat. Was liegt näher, als sich die Tabletten auszuborgen und den Bestand in zwei Wochen wieder auszugleichen? Leider kommt vorher der MDK und zählt die Tabletten nach. Es fehlen einige Dutzend Einzeldosen. Auch ohne Taschenrechner kann sich der Prüfer ausrechnen, dass Frau Meier offensichtlich mit einer doppelten Wirkstoffmenge versorgt wird. Denn wie sonst ist der massive Abgang an Betablockern zu erklären?
  • Herrn Schulze wird vom Arzt ein Schmerzmittel als Bedarfsmedikation verschrieben. Da er Schluckstörungen hat, erhält er den Wirkstoff in Tropfenform. Das Problem: Die Pflegekraft achtet beim Stellen der Medikamente nicht auf die persönliche Zuordnung. Sie tropft für mehrere Bewohner aus einer Flasche. Das geht schneller. Obendrein sind dann nicht so viele Flaschen offen. Bei der Prüfung lässt sich der MDK den Bestand zeigen. Ein Abgleich mit der Dokumentation zeigt, dass bisher rund 20 Milliliter verbraucht sein sollten. Die 50-Milliliter-Flasche ist aber so gut wie leer. Der MDK vermutet folglich, dass die Pflegekräfte hier eine eigenmächtige Therapie durchgeführt haben.
  • Herr Schwarz ist verstorben. Da kurz vor seinem Ableben alle Medikamente frisch beschafft wurden, hinterlässt er einen beträchtlichen Vorrat an allerlei Wirkstoffen; vieles ungeöffnet. Statt diese Präparate an den Apotheker zu retournieren, verteilen die Pflegekräfte den Bestand auf die anderen Bewohner. Damit hebeln sie nicht nur die Apothekenpflicht aus, sondern schaffen auch weiteren Konfliktstoff bei einer MDK-Kontrolle. Denn vorher kommen jetzt die zu hohen Lagerbestände bei Frau Weiß oder bei Herrn Braun? Erhalten sie ihre Medikamente nicht mehr?


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