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MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.2 / Schmerzmanagement)

Das Schmerzmanagement ist einer der Brennpunkte der neuen MDK-Kontrolle. Die Prüfinhalte werden durch zwei Expertenstandards definiert. Und das Endergebnis wirkt sich sowohl auf die Qualitätsaspekte als auch auf die Qualitätsindikatoren aus.

MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.2 / Schmerzmanagement)

  • Das Schmerzmanagement ist ein Sonderfall in den Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR). Gleich zwei Expertenstandards sind hier zu beachten, einmal zum richtigen Vorgehen bei akuten Schmerzen und einmal zur Pflege bei chronischen Beschwerden.
  • Im Vergleich zur alten MDK-Prüfung weisen die aktuellen Richtlinien nur wenige Neuerungen auf. Ein Pflegeheim, das bereits beide Expertenstandards implementiert hat und bislang gut durch die Transparenzprüfung gekommen ist, muss die neue MDK-Kontrolle nicht fürchten.
  • Eine möglichst fundierte Schmerzerfassung ist die Grundlage für jede Schmerztherapie. Im ersten Schritt ist zu prüfen, ob ein Pflegebedürftiger überhaupt unter Beschwerden leidet. Bereits hier ist der Arzt auf die Mithilfe der Pflegekräfte angewiesen. Vor allem Männer gestehen weder sich selbst oder gar anderen gegenüber ein, dass sie unter Schmerzen leiden. Lieber nehmen sie heimlich Paracetamol (bis die Leber versagt) oder Acetylsalicylsäure (die den Magen angreift).
  • Ein Arzt sieht seinen Patienten nur einmal im Quartal, bestenfalls einmal im Monat. Pflegekräfte hingegen haben den Bewohner den ganzen Tag um sich. Ihnen fällt schnell auf, wenn mit dem Pflegebedürftigen “etwas nicht stimmt”. Hilfreich dabei ist auch das Bezugspflegesystem. Es fördert ein Vertrauensverhältnis zwischen Pflegekraft und Bewohner.
  • Erste Verdachtspunkte ergeben sich mitunter bereits bei der Lektüre der Pflegedokumentation. Dort steht vielleicht, dass der Bewohner bei Nachfragen regelmäßig angibt, keine Schmerzen zu haben. Gleichzeitig vermerkt allerdings die Nachtwache an jedem dritten Tag, dass der Bewohner um ein Glas Wasser bittet, um sein Ibuprofen runterzuspülen. Da muss nachgehakt werden.
  • Mit etwas Glück offenbart sich der Bewohner und wird dem Arzt vorgestellt. Dieser untersucht ihn und verschreibt ggf. ein Analgetikum, von dem er glaubt, dass es die Beschwerden effektiv lindert. Und hier kommen die Pflegekräfte erneut ins Spiel. Es liegt an ihnen, die Wirksamkeit der Therapie zu erfassen und die Ergebnisse an die Praxis weiterzuleiten.
  • Überdies benötigen Pflegebedürftige oftmals Hilfe bei der Schmerztherapie. Viele Medikamente müssen nach einem festen zeitlichen Schema eingenommen werden, um den Wirkstoffspiegel konstant zu halten. Hier muss die Pflegekraft an die Einnahme erinnern. Und nicht selten scheitert die Schmerztherapie an körperlichen Einschränkungen. Senioren mit Gicht schaffen es ggf. nicht, die Tabletten aus der Verpackung zu drücken.
  • Das alles muss der Arzt vorab erfahren. Diese Kommunikation ist auch bei einer MDK-Prüfung relevant und sollte daher gut belegbar sein. Also im Berichtsblatt, im Verordnungsblatt und auch in Form von Telefonnotizen. Und wenn der Bewohner selbst mit dem Arzt telefoniert und alles allein regelt? Dann wird auch dieses sorgfältig dokumentiert.
Frage: Ist die Schmerzsituation der versorgten Person fachgerecht erfasst worden?
  • Der erste Schritt für eine gute Schmerzerfassung ist eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Die Schmerzsituation wird in jedem Erstgespräch erfragt. Viele der Grunderkrankungen, die eine stationäre Versorgung auslösen, sind mit Schmerzen verbunden. Sehr hilfreich dabei ist, dass beim Erstgespräch zumeist die Angehörigen anwesend sind. Diese werden widersprechen, wenn ein Pflegebedürftiger Schmerzen verleugnet, die ihn tatsächlich aber seit Monaten quälen.
  • Problematisch wird es, falls das Thema Schmerzerfassung nach dem Erstgespräch vernachlässigt wird. Auch wenn ein Bewohner zum Zeitpunkt des Heimeinzugs keine Beschwerden hat, kann sich dieses jederzeit ändern. Folglich muss die Nachfrage regelmäßig wiederholt werden. Am einfachsten: Die Pflegekraft fragt morgens den Bewohner, ob er Schmerzen hat. Und zwar jeden Morgen. Verneint er dieses und gibt es keinen Grund, etwas anderes anzunehmen, sind die MDK-Vorgaben in diesem Qualitätsaspekt erfüllt.
  • Daraus folgt: Eine routinemäßige und anlasslose Schmerzeinschätzung bei allen Bewohnern mit Fragebögen und Schmerzskala ist Zeitverschwendung. Ein differenziertes Assessment ist nur bei solchen Pflegebedürftigen notwendig, die über Schmerzen klagen oder die Verhaltensweisen zeigen, die auf Beschwerden hindeuten.
  • Klagt der Bewohner hingegen wiederholt über Beschwerden, verlangt der MDK eine sorgfältige Schmerzerfassung. Diese umfasst die Intensität und Häufigkeit der Schmerzen, deren Lokalisation, lindernde und intensivierende Faktoren und viele weitere wichtige Kriterien.
  • Bei orientierten Senioren ist eine Eigeneinschätzung das ideale Mittel. Der Bewohner gibt selbst an, wie stark die Beschwerden sind. Dieses kann etwa mittels einer Schmerzskala erfolgen. Es handelt sich dabei um eine Holz- oder Kunststofftafel, innerhalb derer auf einer Schiene ein Zeiger bewegt wird. Dieser Zeiger kann zwischen den Werten "0" (‘kein Schmerz’) bis "10" (‘maximaler Schmerz’) bewegt werden. Einfacher geht es nicht. Eine solche Skala kostet rund zehn Euro. Wenn die Anwendung in einem Pflegestandard erwähnt wird, dann sollte dieses Werkzeug auch wirklich vor Ort verfügbar sein.
  • Beachten Sie, dass bei Senioren mit chronischen Schmerzen die Beschwerdeintensität im Tagesverlauf schwanken kann. Am Morgen ist sie oftmals vergleichsweise gering und steigt kontinuierlich an. Am Abend ist kaum an Schlaf zu denken. Wird dann die Schmerzerfassung nur einmal morgens, aber nicht abends, durchgeführt, ist das Ergebnis unpräzise.
  • Beschränken Sie dieses Evaluationsgespräch nicht auf die Schmerzen allein. Fragen Sie auch, ob und wie die Alltagsgestaltung sowie die soziale Teilhabe beeinträchtigt werden. Und definieren Sie gemeinsame Ziele. Nicht jeder Bewohner möchte vollständig schmerzfrei sein, wenn er dafür so viele Medikamente nehmen muss, dass er vollkommen “neben der Spur” ist. Viele Senioren sind schon damit zufrieden, dass Schmerzspitzen vermieden werden.
  • Mit dem Einsetzen einer Demenz verliert der Bewohner die Fähigkeit, sein Schmerzempfinden verbal auszudrücken oder eine Skala zu verwenden. Stattdessen fordert der MDK dann eine Fremdeinschätzung durch die Pflegekräfte. Hierfür sind mehrere Assessmentinstrumente verfügbar, etwa BESD (“Beurteilung von Schmerzen bei Demenz”) oder BISAD (“Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz”). Durch Beobachtung der Gestik, der Mimik und des Verhaltens sammeln Pflegekräfte die notwendigen Informationen, um den Bogen auszufüllen.
Frage: Erhält die versorgte Person eine fachgerechte Unterstützung zur Schmerzbewältigung?
  • Ist die Schmerzsituation korrekt erfasst, geht es an die Maßnahmenplanung. Hier werden zunächst alle notwendigen Hilfeleistungen erfasst, um die ärztliche Schmerztherapie zu unterstützen. Dazu zählt natürlich primär die richtige Applikation der Schmerzmittel. Auch hier bedeutet “fachgerechte Unterstützung”, die Grundsätze der aktivierenden Pflege zu beachten. Der Bewohner sollte (soweit es geht), die Schmerzmittel eigenständig anwenden. Nur wenn der Schmerzpatient damit überfordert ist und eine Fehlanwendung droht, schreiten die Pflegekräfte ein. Die Hilfe erfolgt zunächst als Beratung und dann als praktische Anleitung. Eine teilweise oder gar vollständige Übernahme der Schmerzmittelapplikation ist nur als letzte Option zu wählen.
  • Für eine fundierte Maßnahmenplanung ist das aber noch nicht genug. Ebenso wichtig sind Maßnahmen, die die Lebensqualität des Bewohners verbessern. Schmerzen beeinflussen das Freizeitverhalten und das gesellschaftliche Leben. Im Rahmen der Möglichkeiten müssen Pflegekräfte hier eingreifen und einer Deprivation und einer sozialen Isolation vorbeugen. Schmerzen können überdies die Mobilität erheblich reduzieren. Dieses muss bei der Planung der Sturz-, Kontrakturen- und Dekubitusprophylaxe bedacht werden.
  • Im Idealfall schreibt der Bewohner ein Schmerztagebuch und legt es dem Arzt vor. Dieser kann dann entscheiden, ob eine Anpassung der Analgetikatherapie erforderlich ist. Ist dieses nicht möglich, ist es Aufgabe der Pflegekräfte, den Arzt über alle relevanten Beobachtungen zu informieren. Dazu zählen die Wirkung der Analgetika, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sowie Nebenwirkungen.
  • Was aber tun, wenn der Hausarzt über Monate daran scheitert, eine effektive Schmerzbehandlung sicherzustellen? Hier kommt die in der QPR geforderte interprofessionelle Zusammenarbeit zum Tragen. Denn die Pflegekraft soll auch mit “anderen Berufsgruppen” zusammenarbeiten, die im Bereich der Schmerzbewältigung tätig sind. Darunter fallen etwa Schmerztherapeuten, also speziell fortgebildete Mediziner. Diese arbeiten etwa in Schmerzambulanzen, die heute in zahlreichen Krankenhäusern zu finden sind.
Hinweise:
  • Dem MDK ist bewusst, dass viele Ärzte Schmerzmittel nur sehr zurückhaltend verschreiben. Viele haben Angst um ihr Budget, wenn sie gut verträgliche, dafür aber teure Analgetika verordnen. Andere Mediziner schrecken wegen der Suchtgefahr generell davor zurück, Opioide zu verschreiben. Stattdessen greifen sie lieber zu Nicht-Opioidanalgetika, auch wenn diese erheblich mehr Nebenwirkungen haben. So oder so trifft der MDK bei einer Prüfung auf einen Bewohner, dessen Schmerzbelastung nicht angemessen versorgt ist. Dieses ist aber nicht die Schuld der Einrichtung und wird somit auch nicht negativ im Prüfbericht vermerkt. Im schlimmsten Fall müssen sich Pflegekräfte natürlich fragen lassen, warum sie dem Bewohner keinen Arztwechsel nahegelegt haben.
  • Aller Entbürokratisierung zum Trotz sollten Sie im Bereich des Schmerzmanagements penibel auf die Dokumentation achten. Der MDK erwartet, dass die ärztlichen Verordnungen sowie die Applikationen der Medikamente sorgfältig dokumentiert werden. Das gilt vor allem für Bedarfsmedikationen.
Mögliche Konfliktpunkte:
  • Bei ungenauen Angaben zur Schmerzsituation in der Pflegedokumentation kommt die Einrichtung mit einem “B” davon, wenn das Schmerzmanagement ansonsten aber gut funktioniert. Als hilfreich dürfte es sich dabei erweisen, wenn die Pflegekräfte im fachlichen Dialog den Zustand des Bewohners, seine Schmerzsituation und die daraus folgenden Pflegemaßnahmen schlüssig darstellen können.
  • Alle weiteren Mängel werden zumindest mit einem “C” bewertet.
    • Das Schmerzmanagement muss sich an der Maßnahmenplanung orientieren. Dieses Dokument bildet die Schmerzsituation möglichst umfassend ab. Beispiel: Die Bezugspflegekraft ist seit zwei Wochen krank. Die stellvertretende Bezugspflegekraft geht in den Urlaub. Als Ersatz wird eine Pflegekraft aus einem anderen Wohnbereich geschickt. Diese Mitarbeiterin hat den Bewohner aber noch nie versorgt. Der Pflegebedürftige leidet an Demenz, kann also seine Situation nicht selbst beschreiben. Wenn aber die Maßnahmenplanung gut formuliert ist, weiß die neue Pflegekraft trotzdem, wie sich Schmerzen bei dem Senioren bemerkbar machen und welche Maßnahmen bei ihm wirken.
    • Relevante Veränderungen der Schmerzsituation werden dem behandelnden Arzt nicht mitgeteilt. Beispiel: Der Bewohner hat aufgrund chronischer Entzündungsprozesse im Bauchraum Schmerzen. Da es immer wieder zu Schmerzspitzen kommt, hat der Arzt Opioide als Dauermedikation verschrieben. In den folgenden Wochen hat sich die zuvor instabile Schmerzsituation deutlich konsolidiert. Der MDK findet bei seiner Kontrolle Einträge einer Fallbesprechung, wonach eine Reduktion der Schmerzmittelversorgung erwogen wird. Auch bei der Pflegevisite hat die Bezugspflegekraft dieses Thema mit dem Bewohner diskutiert. Allerdings unterblieb die Meldung an den Arzt, damit dieser eine Änderung der Medikation prüfen kann. In solchen Fällen erhält die Einrichtung eine “C-Wertung” und ist damit noch gut bedient. Wäre es so gewesen, dass der Bewohner als Folge unzureichender Kommunikation unnötige Schmerzen erleidet, wäre ein “D” fällig (siehe unten).
    • Etwaige Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente bleiben unbeachtet. Beispiel: Der Bewohner wurde vor zwei Wochen an der Hüfte operiert. Wegen der starken Schmerzbelastung erhält er Oxycodon. Er leidet deshalb unter Obstipation und unter Übelkeit. Im Gespräch mit dem MDK klagt er darüber, dass die Pflegekräfte diesbezüglich nichts unternehmen, um die Nebenwirkungen zu lindern.
  • Auch eine maximale Abwertung auf “D” ist schnell erreicht:
    • Pflegekräfte sind verpflichtet, auf akute Schmerzen zeitnah zu reagieren. Beispiel: Frau Mayer hat sich in der Haushaltsgruppe geschnitten. Die Wunde wurde genäht. Die Ärztin fragt nach Schmerzen. Frau Mayer verneint. Sie stammt aus Pommern. Da klagt man nicht. Nun jedoch werden die Beschwerden doch unerträglich. Zeitgleich kommt der MDK zur Inspektion. Frau Mayer klagt dem MDK-Prüfer weinend ihren Schmerz. Die Mitarbeiter hätten ihre Beschwerden ignoriert. Die waren offenbar mit der Vorbereitung auf die MDK-Prüfung beschäftigt. Ergebnis: D-Wertung.
    • Das Gleiche gilt auch für chronische Schmerzen. Jeder Bewohner erhält die ärztlich verordneten Medikamente, sonst droht eine Abwertung auf “D”. Beispiel: Herr Müller leidet als Folge eines Prostatakarzinoms unter erheblichen Tumorschmerzen. Er erhält Fentanyl. Die Nebenwirkungen sind erheblich, vor allem der Blutdruckabfall bereitet den Pflegekräften Kopfzerbrechen. Daher beschließt die Bezugspflegekraft, ohne Rücksprache mit dem Arzt das Pflaster zu teilen, um die Dosis zu verringern. Dieses bleibt auch dem MDK nicht verborgen, als dieser Herrn Müller besucht.
    • Der MDK verlangt eine gute Kommunikation zwischen Pflegekraft und Hausarzt. Hakt es hier, ist mindestens ein “C” fällig. Erleidet der Bewohner jedoch durch den unzureichenden Informationsfluss vermeidbare Schmerzen, kann es keine andere Wertung als ein “D” geben. Beispiel: Eine Bewohnerin leidet beidseitig unter einer Kniearthrose. In den letzten Wochen haben sich die Beschwerden intensiviert. Die Seniorin hat ihren Bewegungsradius aus diesem Grund deutlich eingeschränkt und verbringt viel Zeit in ihrem Sessel. Die Schmerzen aber bleiben. Den Pflegekräften ist dieses Problem offensichtlich bekannt, wie der MDK bei seiner Kontrolle feststellt. Der SIS-Bogen ist zumindest vorbildlich ausgefüllt. Er erwähnt detailliert die Auswirkungen auf die Mobilität, auf die Sturzgefährdung und auf das soziale Leben. Leider ist scheinbar niemand auf die Idee gekommen, die Hausärztin über das Problem zu informieren und eine Schmerzmitteltherapie anzuregen.
Hinweis:
  • Die Aktualität der Schmerzeinschätzung ist ein Qualitätsindikator. Dieser verlangt, dass für alle Bewohner mit bestehenden Beschwerden eine Schmerzeinschätzung erstellt wird.
  • In den QPR wird ausdrücklich darauf verwiesen, dass die Expertenstandards die “normativen Bezugspunkte für die Qualitätsbeurteilung” seien. Durch diese Hintertür werden alle Forderungen, die sich aus den Expertenstandards ergeben, ggf. auch für die MDK-Prüfung relevant. Der Umfang zeigt sich etwa bei den Rahmenbedingungen, die eine Einrichtung schaffen muss, um ein gelungenes Schmerzmanagement zu gewährleisten:
    • Gültige und praxistaugliche Pflegestandards für das Management der Schmerzen
    • Weiterbildung einzelner Mitarbeiter zu Schmerzexperten
    • Bereitstellung geeigneter Assessmentinstrumente und Dokumentationsmaterialien
    • Gut verständliches Informationsmaterial für Bewohner und für deren Angehörige
    • Bereitstellung der personellen, räumlichen und sachlichen Ressourcen, um Beratungsangebote umsetzen zu können


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