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MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.3 / Wundversorgung)

Hygiene und gute Wundauflagen allein bringen chronische Wunden nicht zur Abheilung. Dieses gelingt nur dann, wenn Ärzte, Wundbeauftragte und Pflegekräfte an einem Strang ziehen.

MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.3 / Wundversorgung)

  • Auch bei diesem Qualitätsaspekt bildet ein Expertenstandard die fachliche Grundlage. Der Expertenstandard “Pflege von Menschen mit chronischen Wunden” wurde 2015 zuletzt aktualisiert. Die Erwartungen des MDK basieren auf dessen Vorgaben.
  • Im Rahmen der Prüfung wird sich der MDK ein eigenes Bild über die Wundsituation und über die Qualität der Pflege- und Wunddokumentation machen. Dazu zählt ggf. auch eine Inaugenscheinnahme der Wunde. Ob diese erforderlich ist, entscheidet der Prüfer. Dafür sind verschiedene Faktoren relevant.
    • Hat der Prüfer Zweifel an der Richtigkeit der Dokumentation? Gibt es Bedenken hinsichtlich der fachlichen Kompetenz der Pflegekräfte? Vermutet der Prüfer, dass die Einrichtung beim Qualitätsindikator “Dekubitusentstehung” schummelt? Wurde das Pflegeteam gar schon einmal der Datenmanipulation überführt? In solchen Fällen steigt das Interesse des MDK am realen Wundzustand.
    • Steht am Prüfungstag ohnehin ein Verbandswechsel an? Da liegt es nahe, dabei einen Blick auf die Wunde zu werfen. Oder handelt es sich vielleicht um einen Hydrokolloidverband, der mehrere Tage über der Wunde verbleibt? Wurde er vielleicht erst am Vortag gewechselt? Macht das Team einen seriösen und kompetenten Eindruck? In diesem Fall steigt die Wahrscheinlichkeit, dass der MDK nicht so genau hinsieht.
    • Ist der Verbandswechsel für den Bewohner sehr unangenehm? Falls kein routinemäßiger Verbandswechsel ansteht, wird der MDK auf eine Inspektion wohl eher verzichten und dem Pflegebedürftigen die Schmerzen ersparen. Zudem bedeutet ein Verbandswechsel ggf. auch eine Retraumatisierung der Wunde. Davon abgesehen: Welcher Bewohner würde einer solchen Tortur schon freiwillig zustimmen?
  • Pflegeheime sollten den Verbandswechsel am Prüfungstag zeitlich nach hinten verschieben, bis klar ist, welche Bewohner in die Stichprobe gezogen werden.
  • Die Inaugenscheinnahme und somit auch die Inspektion der Wunden sind für den Bewohner freiwillig. Er kann diese ablehnen und darf dadurch keine Nachteile haben.
Plausibilitätsprüfung
  • Parallel zur Inspektion der Wundversorgung führt der MDK auch eine Plausibilitätsprüfung durch. Er kontrolliert, ob die von der Einrichtung übermittelten Daten zur Dekubitusentstehung korrekt sind. Die Einrichtung muss angeben, bei welchen Bewohnern in den letzten sechs Monaten ein Druckgeschwür existent war. Daraus wird der Qualitätsindikator errechnet.
  • Alle derartigen Hautschädigungen müssen erfasst werden, also auch solche, die bereits vorher entstanden sind. Anzugeben sind ebenfalls Druckgeschwüre, die jetzt zwar abgeheilt sind, aber in den letzten sechs Monaten noch vorhanden waren.
  • Aus dem Raster fallen Druckgeschwüre, die dem ersten Grad zuzuordnen sind und sich während des Erhebungszeitraums auch niemals über diesen Grad hinaus verschlechtert haben.
    • Beispiel: Bei einem Bewohner wurde ein Dekubitus zweiten Grades erkannt. Aufgrund sofortiger Weichlagerung liegt zum Zeitpunkt der Erhebung (drei Wochen später) nur noch ein Druckgeschwür ersten Grades vor. Eine solche Hautschädigung muss somit mitgezählt und angegeben werden.
  • In die Zählung für den Qualitätsindikator fallen nur Druckgeschwüre. Hautdefekte, die auf andere Ursachen zurückzuführen sind, zählen nicht dazu; also etwa ein Diabetisches Fußsyndrom. Um Wundtypen sicher voneinander abzugrenzen, sollte die Einrichtung im Zweifel den Arzt befragen.
  • Wunden, die sich der Bewohner während eines Krankenhausaufenthaltes zugezogen hat, werden zwar erfasst, aber nicht auf den Indikator angerechnet.
Frage: Wurde die Wundsituation fachgerecht erfasst?
  • Die zentrale Informationsquelle zur Beurteilung der aktuellen Wundsituation ist die Inaugenscheinnahme. Für die Einschätzung des Wundverlaufs ist die Wunddokumentation entscheidend. Die Einrichtung sollte daher dieses Dokument gewissenhaft führen. Jede Wunde muss genau erfasst werden. Etwa: Lokalisation der Wunde, Art der Wunde, Schweregrade der Wunde, Größe der Wunde (Länge, Breite, Tiefe). Die Pflegekraft sollte die Wundoberfläche genau beschreiben, etwa das Auftreten von Nekrosen oder von Fibrinbelag. Bei Wundtaschen und -höhlen ist eine präzise Erfassung der Tiefe und der Ausrichtung notwendig. Ergänzend dazu ist eine fotografische Wunddokumentation möglich.
  • In der Praxis ist häufig zu beobachten, dass jede Pflegekraft eigene Maßstäbe bei der Beschreibung anlegt. Daher ist es wichtig, die Mitarbeiter zu schulen. Im Idealfall sollte es egal sein, welcher Mitarbeiter die Wunde einschätzt; alle sollten zu einem nahezu gleichen Ergebnis kommen.
  • Jede Pflegekraft sollte zumindest zu drei Wundtypen ausreichende Fachkenntnisse haben: Dekubitus, Diabetisches Fußsyndrom sowie Ulcus cruris. Dieses umfasst die zugrunde liegenden Erkrankungen, fördernde und lindernde Faktoren sowie die fachgerechte Therapie.
    • Fatal ist vor allem, wenn Mitarbeiter die Schwere eines Dekubitus nicht richtig einschätzen. Dieses kann unerwünschte Auswirkungen auf den Qualitätsindikator haben. Auch der Vorwurf der Schummelei steht schnell im Raum.
    • Beispiel: Eine unerfahrene Pflegekraft bemerkt eine Hautrötung. Über der Hautrötung glaubt sie, kleine Abschürfungen ausmachen zu können. Sie vermutet einen Teilverlust der Haut, also ein fortgeschrittenes Druckgeschwür. Da niemand ihre Einschätzung hinterfragt, wird dieses so in die Dokumentation eingetragen: Dekubitus Grad zwei. Tatsächlich jedoch lag nur ein Dekubitus Grad eins vor. Die Hautrötung samt “Abschürfungen” war schon eine Woche später wieder verschwunden, beschädigt aber dennoch den Indikator.
    • Noch schlimmer: Bei einem Bewohner liegt ein Dekubitus Grad zwei vor. Dieser würde den Qualitätsindikator verschlechtern. Die Pflegekraft unterschätzt die Schwere der Schädigung. In der Dokumentation steht: Dekubitus Grad eins. Der Indikator wird nicht beeinträchtigt. Dann jedoch nimmt der MDK die Wunde unter die Lupe. Liegt der Versuch einer Mauschelei vor?
  • Gegen solch unnötigen Stress hilft die Weiterbildung einer Pflegefachkraft zur internen Wundbeauftragten. Diese nimmt fortan grundsätzlich jede Wunde unter die Lupe, bevor irgendwelche Einträge gemacht werden.
  • Alternativ kann auch auf externe Wundbeauftragte zurückgegriffen werden. Hierbei müssen Pflegekräfte beachten, dass diese nur Berater sind, aber keine Entscheider. Bei einer MDK-Prüfung kann das zu Problemen führen, etwa wenn ein Wundbeauftragter Maßnahmen veranlasst, die im Gegensatz zur ärztlichen Verordnung stehen. Es muss klar sein: Allein der behandelnde Arzt entscheidet über die Therapie. Und allein die Pflegekraft ist für die pflegerische Umsetzung verantwortlich.
  • Auch die Größenerfassung ist eine Tätigkeit, die dringend innerhalb der Einrichtung standardisiert werden muss. Jeder Mitarbeiter muss die Wunden nach den gleichen Maßstäben ausmessen, Wundtaschen sondieren oder das Wundvolumen auslitern. Ansonsten kann es in der Dokumentation hinsichtlich der Größe und des Volumens zu Sprüngen kommen, die dem MDK nur schwer zu erklären sind. Eine Wunde wird nicht in einer Woche größer, dann plötzlich kleiner, um einige Tage später erneut zu wachsen.
  • Die sorgfältige Beschreibung einer Wunde, gar noch das Ausmessen oder Auslitern, kosten viel Arbeitszeit. Folglich sollte diese Informationserfassung nicht grundlos erfolgen. Eine Wunddokumentation nach jedem Verbandswechsel ist bei chronischen Hautdefekten somit unnötig. Die meisten chronischen Wunden entwickeln sich so langsam, dass eine wöchentliche Wunddokumentation i. d. R. reicht. Ausgenommen davon sind unerwartete Veränderungen und Beobachtungen im Wundbereich. Diese sind sofort zu verschriftlichen.
  • In vielen Pflegeteams ist es üblich, einfach zu vermerken, dass die Wunde “unverändert” ist. Am ersten oder am zweiten Tag nach einer ausführlichen Wunddokumentation mag das statthaft sein. Aber über Wochen hinweg sollte sich die Dokumentation nicht auf “Wunde unverändert” beschränken; zumal dann, wenn an einem Tag die eine Pflegekraft dokumentiert und am nächsten Tag ein anderer Kollege. Der MDK wird kritisieren, dass eine Pflegekraft ja wohl kaum wissen kann, was ein Kollege am Tag zuvor gesehen hat.
  • Unverzichtbar ist ein enger Informationsaustausch mit dem behandelnden Arzt. Unter verschiedenen Bedingungen muss die Pflegekraft den Arzt informieren:
    • Die Wundsituation verschlechtert sich.
    • Der Bewohner zeigt keine ausreichende Kooperationsbereitschaft. Er verweigert sich notwendigen Pflegemaßnahmen.
    • Definierte Behandlungsziele sind erreicht. Eine Anpassung der ärztlichen Therapie ist notwendig, um die nächsten Behandlungsschritte einzuleiten.
  • Keine Pflegekraft sollte sich dabei blind auf den Arzt verlassen. Wenn eine Wunde einen guten Heilungsfortschritt zeigt, setzen viele Ärzte die Maßnahmen zur Wundversorgung ab. Das darf eine Pflegekraft nicht zum Anlass nehmen, auch die eigene Wundbeobachtung zu beenden, die Wunde als ‘geheilt’ zu vermerken und fortan jede Dokumentation einzustellen. Dieses darf erst erfolgen, wenn der Hautdefekt vollständig ausgeheilt ist. Und auch dann muss die Pflegekraft penibel auf einen Rezidiv achten.
Frage: Erhält die versorgte Person eine fachgerechte Unterstützung bei der Wundversorgung?
  • An die Erfassung der Wundsituation schließt sich die Erstellung der Maßnahmenplanung an. Hier gilt es vor allem, die ärztlichen Verordnungen korrekt in pflegerisches Handeln zu “übersetzen”.
  • Von besonderer Bedeutung ist die Hygiene. Durch eine fachgerechte Wundversorgung müssen Infektionen im Bereich der Gewebedefekte vermieden werden.
  • Wichtige Maßnahmen sollten mittels Standards vereinheitlicht werden. Die PDL oder der Praxismentor können Pflegevisiten nutzen, um die richtige Durchführung der Maßnahmen zu überwachen. Festgestellte Qualifikationsmängel sollten durch Nachschulungen beseitigt werden.
Mögliche Konflikte
  • Eine “B-Wertung” gibt es für kleinere Mängel und Ungenauigkeiten in der Wunddokumentation, sofern diese keine Auswirkungen auf die Wundversorgung haben.
    • Beispiel: Bei einem Bewohner liegt ein Dekubitus vor. Es ist ein vollständiger Hautverlust feststellbar. Das Gewebe am betroffenen Hautbereich stirbt ab. Die Haut und das Gewebe sind bis in die Tiefe hinein beeinträchtigt. Es handelt sich also um einen Dekubitus Grad 4. Die Pflegekraft erkennt dieses nicht korrekt und dokumentiert einen Dekubitus Grad 3. Die vom Arzt angeordnete Wundversorgung erfolgt jedoch offensichtlich korrekt. In diesem Fall ist der Mangel von keiner besonderen Bedeutung, zumal er sich auch nicht auf den Qualitätsindikator auswirkt. Das Druckgeschwür würde so oder so eingerechnet.
  • Der MDK geht aber nicht über jeden Dokumentationsmangel so milde hinweg. Eine unzureichende Beschreibung der Wundsituation wird mit einem “C” bewertet.
    • Beispiel: Die Wunde einer Bewohnerin befindet sich in der Granulationsphase. Es bilden sich also neue Gefäße und Gewebestrukturen. Die Dokumentation ist jedoch offensichtlich nicht auf dem aktuellen Stand. Laut den Aufzeichnungen ist erst die Exsudationsphase erreicht, also der Zustand der Blutstillung und der Wundreinigung. Eine solche Lücke ist riskant, da ggf. die falsche Wundauflage gewählt wird. In diesem Fall kann es also passieren, dass die Wunde mittels einer Kompresse mit Superabsorber versorgt wird, während vielleicht längst eine Wundauflage mit Wunddistanzgitter angebracht wäre.
    • Noch ein Beispiel: Die Einrichtung nutzt die Wundfotografie. In der Annahme, dass Fotos eine objektivere Verlaufsbeschreibung ermöglichen, wird die schriftliche Dokumentation etwas vernachlässigt. Tatsächlich jedoch hat es die Pflegekraft regelmäßig unterlassen, die Wunde vor der Aufnahme zu säubern. Die Aufnahmen zeigen also die Wunde mit allerlei Gewebetrümmern und Belägen. Die Aussagekraft der Fotos geht gegen null. Von einer “fachgerechten Erfassung” kann also keine Rede sein.
  • Ebenfalls mit “C” wird eine unzureichende Kommunikation mit dem Arzt bewertet.
    • Beispiel: Eine Bewohnerin leidet unter einem Ulcus cruris. Bislang war die Wunde in einem ideal-feuchten Zustand, was die Heilung förderte. Jetzt jedoch stellt die Bezugspflegekraft fest, dass die Wunde über mehrere Tage hinweg ungewöhnlich trocken ist. Die Pflegekraft dokumentiert dieses auch korrekt. Allerdings unterbleibt die Rückmeldung an die Ärztin. Diese hätte ggf. eine andere Wundauflage verordnet.
  • Eklatante Fehler in der Maßnahmenplanung führen zu einem “D”.
    • Beispiel: Bei einem Bewohner wird ein Druckgeschwür am Hacken festgestellt. Die Wunde wird gemäß der ärztlichen Anordnung mit einer speziellen Wundauflage für die Ferse versorgt. Zudem führt die Pflegekraft eine Freilagerung der Ferse durch. Sie nutzt dafür sogar eine Unterschenkel-Manschette. Soweit also alles nach Lehrbuch. Der MDK stellt jedoch fest, dass die Freilagerung in der Maßnahmenplanung nicht vermerkt ist. Das führt dazu, dass die Druckentlastung von der Nachtwache nicht durchgeführt wird, wie sich im Gespräch mit dem Bewohner herausstellt.
  • Hygienemängel, die zu einer Wundinfektion führen, bewirken ebenfalls eine Abwertung auf “D”.
    • Beispiel: Bei einem Bewohner hat sich ein Druckgeschwür am Rollhügel infiziert. Der MDK hat den Verdacht, dass die Pflegekräfte daran mitschuldig sind. Er lässt sich daher den Ablauf eines Verbandswechsels erklären. Die erste Pflegekraft gibt freimütig zu, schon mal auf sterile Handschuhe zu verzichten. Der nächste Mitarbeiter erzählt von seiner ganz eigenen Interpretation einer Non-Touch-Technik. Und eine dritte Pflegekraft gibt an, zum Ausmessen der Wunde statt Einwegmaterial ein Lineal aus Aluminium zu verwenden. Offensichtlich gibt es hier massive Qualifikationsmängel. Ein passender Standard im QM-Handbuch liegt auch nicht vor.
  • Da es einen Expertenstandard zu diesem Thema gibt, gelten dessen Vorgaben automatisch auch für die MDK-Prüfung. Eine “fachgerechte Unterstützung” wäre also nicht gegeben, wenn Wunden etwa mit Leitungswasser ausgespült werden.
Tipps:
  • Nicht jede Wunde erfordert eine eigene Wunddokumentation. Bei vielen Gewebedefekten ist absehbar, dass sie zeitnah verheilen. Dazu zählen etwa unproblematische Schürf- und Schnittwunden sowie Wunden als Folge von kleinen chirurgischen Eingriffen. Hier reicht oftmals das Berichteblatt. Allerdings ist zu beachten, dass sich akute Wunden schnell verändern. Daher sollte hier der Wundzustand bei jedem Verbandswechsel beschrieben werden.
  • In vielen Pflegeteams wird bei jeder chronischen Wunde eine Fotodokumentation erstellt. Dieses Vorgehen ist in Einzelfällen als Ergänzung sinnvoll, aber nicht generell. Der MDK fordert diese Form der Dokumentation nicht. Wenn eine Wundfotografie durchgeführt wird, muss diese innerhalb des Teams einheitlich erfolgen. Nur wenn der Blickwinkel, der Abstand, die Blende, der Weißabgleich und das Kameramodell unverändert bleiben, sind verlässliche Vergleichsaufnahmen zu erwarten.


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