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MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.4 / Besondere medizinisch-pflegerische Bedarfslagen)

Je unklarer ein Fragenkatalog formuliert ist, umso größer wird der Ermessensspielraum des Prüfers. Im Fall der “besonderen medizinisch-pflegerischen Bedarfslagen” räumt die QPR einen erheblichen Freiraum ein. Den wird manch MDK-Mitarbeiter gerne nutzen.

MDK-Prüfung (Qualitätsaspekt 2.4 / Besondere medizinisch-pflegerische Bedarfslagen)

  • Im Abschnitt 2.4 werden zahlreiche Pflegemaßnahmen aus dem medizinisch-pflegerischen Themenkomplex zusammengezogen. Gewissermaßen also eine Sammelstelle für all jene Tätigkeiten, die für einen separaten Qualitätsaspekt nicht wichtig genug sind, die der MDK aber trotzdem prüfen möchte. Und so verbindet diese Kriterien inhaltlich zunächst recht wenig:
    • Absaugen
    • Versorgung mit Beatmungsgerät
    • Sanierung von MRSA-Trägern mit gesicherter Diagnose
    • Versorgung von Drainagen
    • Versorgung mit einem suprapubischen Katheter
    • Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
    • Versorgung mit Colo-/Ileo-/Uro- oder sonstigem Stoma
    • Versorgung mit einer Trachealkanüle
    • Versorgung mit einem zentralen Venenkatheter
  • Was alle Punkte jedoch gemeinsam haben: Die betroffenen Bewohner sind zumeist in einem schlechten gesundheitlichen Zustand. Und schon kleine Nachlässigkeiten im Bereich der Hygiene lösen schnell bedrohliche Infektionen aus.
  • Wie schon in den vorherigen Qualitätsaspekten ist die Pflegedokumentation auch hier die zentrale Informationsquelle. Pflegeheime, die im Glauben an die Entbürokratisierung die schriftlichen Aufzeichnungen vernachlässigen, können schnell in Beweisnöte kommen.
Frage: Werden die Maßnahmen entsprechend der ärztlichen An- bzw. Verordnung erbracht?
  • Wie in vielen anderen Qualitätsaspekten besteht die erste Hürde schon darin, den Arzt überhaupt dazu zu bewegen, eine gut verständliche Verordnung schriftlich zu fixieren. Im Idealfall erfolgt diese direkt in der Pflegedokumentation. Zur Not tut es aber auch eine kurze Notiz auf einem Extrazettel.
  • Natürlich hinterfragt der MDK-Prüfer auch die richtige Umsetzung der Verordnungen.
    • Der erste Schritt ist die Befragung des Senioren. Vielleicht ist dieser unzufrieden, etwa weil das Absaugen in den letzten Wochen immer quälender wurde. Oder er berichtet, dass sich manche Mitarbeiter die Hände nicht richtig desinfizieren, bevor sie an seinem Urostoma hantieren.
    • Sobald der Prüfer weiß, wo “der Hase im Pfeffer” liegt, geht es an das Fachgespräch mit den Mitarbeitern. Im Idealfall können diese das eine oder andere Missverständnis aufklären. Etwa, dass das Absaugen zuletzt schwieriger wurde, weil es in der Trachea zu einer verstärkten Borkenbildung gekommen ist.
    • Wenn noch immer Unklarheiten bestehen, wird der MDK einen Blick in die Dokumentation werfen. Im obigen Beispiel wäre es also hilfreich, wenn dort die Borkenbildung als Pflegeproblem erfasst wurde. Noch besser ist es, wenn auch Maßnahmen zur Abhilfe durchgeführt und dokumentiert wurden, etwa die Nutzung eines Inhalationsgeräts.
Frage: Ist im Bedarfsfall (z. B. bei gesundheitlichen Veränderungen oder kurz vor Ablauf des An- bzw. Verordnungszeitraums) eine Kommunikation mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt erkennbar?
  • Wie oben schon erwähnt: Wenn ein Bewohner bereits beatmet wird und zusätzlich mit einer PEG versorgt wird, ist sein Allgemeinzustand das, was Ärzte gerne als “stark reduziert” verklausulieren. Mithin ist es keine gute Idee, bei auftretenden Problemen darauf zu warten, bis der Arzt in den nächsten Tagen zur Visite kommt. Die QPR fordern daher einen engen Informationsaustausch zwischen dem Pflegeheim und der Praxis. Alle relevanten Informationen sollten dem Arzt zeitnah (und bevorzugt schriftlich) zugeleitet werden, damit dieser über das weitere Vorgehen entscheidet; etwa eine Anpassung der Verordnung.
    • Beispiel: Die Pflegekraft bemerkt beim Absaugen, dass es zu einer Bradykardie kommt. Sie stellt auch Arrhythmien fest. Sofern sich der Zustand des Bewohners schnell normalisiert, ist die Alarmierung des Notarztes nicht notwendig. Dennoch sollte der Hausarzt zeitnah über die Vorkommnisse informiert werden. In jedem Fall ist zu vermeiden, dass der MDK im Berichteblatt über Einträge zur Bradykardie stolpert, aber kein Fax an den Arzt vorfindet.
  • Für die MDK-Prüfung ist es nicht entscheidend, ob der Arzt tatsächlich schnell und richtig auf die Berichte reagiert hat. Dieses liegt naturgemäß außerhalb des Einflussbereichs einer Pflegekraft. Wichtig ist vielmehr der Nachweis, dass das Pflegeheim “erkennbar den Versuch unternommen hat”, den Mediziner auf dem Laufenden zu halten. Dazu zählt auch ein nachweisbarer Widerspruch, falls der Arzt Maßnahmen verordnet, die dem aktuellen Wissensstand widersprechen und die dem Bewohner schaden könnten.
Frage: Werden Qualifikationsanforderungen berücksichtigt?
  • Hier trifft das Wunschdenken der Kassen auf die Realität der täglichen Pflege. Natürlich wäre es am besten, wenn all diese Maßnahmen von examiniertem Personal durchgeführt werden. Das jedoch wächst nicht auf Bäumen. Nicht ohne Grund wird sogar im reichen Bayern über eine Absenkung der Fachkraft-Quote gestritten. Daher: Ist eine Durchführung durch eine Fachkraft nicht möglich, so muss diese zumindest die Pflegehilfskraft überwachen.
    • Beispiel: Der MDK trifft auf eine Pflegehilfskraft. Diese erzählt sichtlich stolz, dass sie in der Einrichtung eigenständig absaugen darf und Drainagen versorgt.
Frage: Entspricht die Durchführung der Maßnahme dem aktuellen Stand des Wissens und etwaigen besonderen Anforderungen im Einzelfall?
  • Dieser Punkt ist eigentlich eine Selbstverständlichkeit. Im Zeitalter der Expertenstandards müssen sich Pflegekräfte permanent weiterbilden und ihr Wissen aktualisieren.
  • Die QPR verweist als fachlichen Bezug auf die QPR-HKP, also die “Qualitätsprüfungs-Richtlinie häusliche Krankenpflege”. Diese fordert für verschiedene Pflegemaßnahmen eine “sachgerechte” Umsetzung, erklärt aber nur vage, was damit wohl im Detail gemeint sein könnte. Glücklicherweise ist das Robert-Koch-Institut da schon verbindlicher. Auf der RKI-Homepage sind für nahezu alle Hygienefragen quasi “amtliche” Antworten zu finden, die auch der MDK-Prüfer akzeptieren wird.
  • Es ist sinnvoll, für alle oben genannten Pflegeprobleme dazu passende Pflegestandards zu erarbeiten. Bislang war die bloße Existenz dieser Standards schon die “halbe Miete”. Jetzt gibt es für bedrucktes Papier keine Fleißpunkte mehr. Vielmehr ist es wichtig, die Standards auch wirklich in die Praxis umzusetzen, damit beim Bewohner gute Versorgungsergebnisse ankommen.
Ein Beispiel für die praktische Umsetzung: Sanierung von MRSA-Trägern
  • Was das ganz konkret bedeutet, zeigt sich etwa bei der Versorgung von Bewohnern mit MRSA. Hierbei handelt es sich um Keime, die gegen herkömmliche Antibiotika resistent sind. Wie diesen Erregern dennoch beizukommen ist, hat die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) herausgearbeitet.
  • Der erste Schritt besteht darin, sämtliche Mitarbeiter und vor allem alle Pflegekräfte über die notwendigen Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen zu informieren und ggf. zu schulen. Bislang erfolgte dieses mitunter in “Alibi-Schulungen”. Diese wurden primär dazu durchgeführt, um dem MDK die Teilnehmerlisten vorlegen zu können. “Strukturqualität” in Reinform. Jetzt zählt nur noch das Ergebnis. Im fachlichen Dialog mit einer Pflegekraft wird der Prüfer schnell herausfinden, ob der Mitarbeiter die Bedeutung der Händedesinfektion wirklich begriffen hat. Hat die Pflegekraft während der Schulung also zugehört? Oder hat sie während der Schulung ihr Snapchat-Profil aktualisiert?
  • Wie steht es um die Infektionsprophylaxe in der Praxis? Im Idealfall kann der Prüfer einer Pflegekraft über die Schulter sehen. Oder er befragt den Mitarbeiter oder gleich den Bewohner. Achtet die Pflegekraft auf die Händehygiene? Nutzt sie Einmalhandschuhe? Trägt sie (falls notwendig) einen Schutzkittel sowie einen Mundschutz?
  • Falls eine Sanierung angegangen wird, müssen zusätzliche Maßnahmen erfolgen. Hier kann der MDK nach häufigen Durchführungsmängeln suchen, die immer wieder die dauerhafte Beseitigung des Keims vereiteln. Also: Werden die antiseptisch wirkenden Seifen oder Lösungen auch auf das Kopfhaar aufgetragen? Erfolgt ein täglicher Wechsel der Bettwäsche, der Bekleidung und der Utensilien zur Körperpflege?
  • Der vom MDK geforderte “aktuelle Stand des Wissens” umfasst übrigens auch die Vermeidung von übertriebenen Maßnahmen. So ist eine Isolierung eines MRSA-positiven Bewohners in den allermeisten Fällen nicht erforderlich. Hier ist es sinnvoll, im Zweifel das Gesundheitsamt oder die Heimaufsicht zu kontaktieren.
  • Mitunter können auch “Zufallsbefunde” für Probleme sorgen. Diese unerwarteten Beobachtungen sind ausdrücklich als Informationsquelle für die Qualitätsbewertung zugelassen.
    • Beispiel: Um eine Keimverschleppung zu vermeiden, muss eine Pflegekraft die Hände vor und nach bestimmten Pflegemaßnahmen desinfizieren; und zwar “sofort”. Dafür ist es erforderlich, einen Desinfektionsmittelspender auf dem Pflege- bzw. Verbandswagen zu montieren. Zur Not tut es auch eine personenbezogene Kitteltaschenflasche. Fehlt beides, könnte der MDK-Prüfer zum Ergebnis kommen, dass eine effektive Händehygiene unter diesen Umständen nicht gewährleistet ist.
Mögliche Konfliktpunkte:
  • Kleine Dokumentationsmängel führen zu einer “B”-Wertung, bleiben also ohne Auswirkung auf das Endergebnis.
    • Beispiel: Die Verbandswechsel der PEG sind nicht durchgängig dokumentiert. Einige Einträge und Handzeichen fehlen. Die Eintrittsstelle macht jedoch einen gut gepflegten Eindruck. Es sind keine Rötungen, Schwellungen oder Sekretionen sichtbar. Offenbar erfolgten die Verbandswechsel also korrekt und regelmäßig.
  • Mängel in der Maßnahmenplanung führen zu einer Abwertung auf “C”.
    • Beim Bewohner liegen neurogene Schluckstörungen vor. Um die Entwicklung einer Kachexie abzuwenden, erhält er eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG). Die Anlage liegt schon einige Wochen zurück. Genug Zeit also, um die Maßnahmenplanung anzupassen. Allerdings findet der MDK-Prüfer hier keinerlei Einträge zur Versorgung; weder zum Verabreichen von Sondenkost noch zur Applikation von Arzneimitteln. Zum Glück kann der Bewohner im Gespräch mit dem Prüfer etwaige Verdachtsmomente ausräumen. Sowohl die Nahrungszufuhr als auch die Medikamentenversorgung erfolgen regelmäßig und ohne Probleme.
  • Der Bereich einer “D-Wertung” ist schnell erreicht.
    • Beim Absaugen werden die Hygieneanforderungen nicht ausreichend berücksichtigt. Beispiel: Der Bewohner berichtet dem Prüfer, dass die Pflegekraft beim Absaugen keinen neuen Katheter nutzt, wenn der aktuelle Katheter beim Auspacken möglicherweise kontaminiert wurde. Der Pflegebedürftige klagt auch darüber, dass der Mitarbeiter nicht immer sterile Handschuhe nutzt.
    • Mängel bei der Tracheostomaversorgung werden mit einem “D” quittiert. Beispiel: Der Bewohner berichtet, dass beim Wechsel des Systems die Kanüle nicht sorgfältig gereinigt wird. Zudem verhindert die Pflegekraft bei der Stomareinigung nicht konsequent, dass Flüssigkeit in das Stoma gelangt. Dafür müsste sie das Stoma mit einer Kompresse abdecken.
    • Wenig überraschend ist, dass Verstöße gegen ärztliche An- bzw. Verordnungen zur Abwertung auf “D” führen. Beispiel: Ein Bewohner leidet unter MRSA. Der Hausarzt hat sich zu einer Sanierung entschlossen. Er ordnet die Anwendung einer antibiotischen Nasensalbe, Rachenspülungen sowie desinfizierende Haarspülungen an. All das wurde offenbar nicht oder nur unzureichend ausgeführt. Die Pflegedokumentation diesbezüglich ist lückenhaft. Der Bewohner berichtet, dass die Sanierungsmaßnahmen wegen Personalmangel mehrere Tage vergessen wurden. Die anwesende Pflegekraft ist ganz neu auf dem Wohnbereich und deshalb nicht auf dem Laufenden.
    • Die Nutzung von Hausmitteln muss unterbleiben, sofern diese nicht ausdrücklich vom Arzt angeordnet werden. Beispiel: Die Pflegekraft spült die PEG mit Früchtetee. Dieser lässt Nahrungsreste ausflocken und setzt die Sonde zu. Zudem vermischt die Pflegekraft Medikamente mit der Sondennahrung, weil das “schnell und einfach” geht. Der bereits zuvor halb verstopften Sonde gibt das dann endgültig den Rest.
    • Generell wird der MDK zur “D-Wertung” greifen, wenn er den Verdacht hegt, dass wichtige Pflegemaßnahmen nicht ausgeführt werden. Beispiel: Er stößt auf einen schlecht fixierten Venenkatheter. Das Wechselintervall wurde offenkundig nicht beachtet, denn der Verband ist durch Nässe, Blut und Sekret verschmutzt.
    • Eine Übererfüllung der ärztlichen Verordnungen bewertet der Prüfer gleichfalls mit “D”, falls der Bewohner dadurch Schaden nimmt. Beispiel: Bei einem Bewohner wird eine PEG angelegt. Der Verbandswechsel soll alle zwei Tage erfolgen. Die Pflegekraft will es besonders gut machen und führt den Verbandswechsel täglich durch - mitsamt einer Hautdesinfektion der Einstichstelle. Ergebnis: Im Bereich der Sondeneinstichstelle ist die Haut durch Mykosen und durch Ekzeme geschädigt. Es liegt also eine Schädigung des Bewohners vor.


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