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Der neue Pflege-TÜV (Teil 2): Die Qualitätsindikatoren im Detail

Die neue Qualitätsprüfung basiert auf einem ebenso raffinierten wie radikalen Prinzip: Jede gute Bewertung sorgt automatisch dafür, dass ein anderes Pflegeteam eine negative Beurteilung erhält. Einrichtungen, die eine überdurchschnittliche Pflegequalität liefern, können sich dadurch deutlich von Mitbewerbern absetzen.

Der neue Pflege-TÜV (Teil 2): Die Qualitätsindikatoren im Detail

Woran scheiterten die bisherigen Pflegenoten?

  • Die Prüfung der Pflegequalität krankte bislang daran, dass der Medizinische Dienst bei der Durchführung der zu beurteilenden Prozesse nicht anwesend ist. Wie auch? Die Prüfer können den Pflegekräften nicht jeden Tag rund um die Uhr über die Schulter sehen. Jedoch hinterlassen Prozesse stets Spuren, in unserem Fall vor allem in der Pflegedokumentation. Der MDK versuchte also stattdessen, sich im Nachhinein ein Bild über die Qualität der Pflegemaßnahmen zu machen.
  • Diese Fixierung auf Prozess- und auf Strukturmerkmale kann natürlich nur schiefgehen. Und das hat zahlreiche Gründe:
    • Die präzise Beschreibung einer komplexen Pflegesituation kann schwerlich gelingen, wenn unerfahrene und überarbeitete Pflegekräfte nebenbei noch die Dokumentationsarbeiten leisten sollen. Hinzu kommen Mitarbeiterinnen mit einem Migrationshintergrund, die noch nicht über die notwendigen Sprachfähigkeiten verfügen. Es entstehen zwangsläufig Lücken und Fehleintragungen. Nun beurteilte aber der MDK lange anhand der Maxime: “Was nicht dokumentiert ist, hat auch nie stattgefunden.” Beispiel: In einem Pflegeheim werden Bewohner regelmäßig umgelagert, dieses wird aber nur lückenhaft dokumentiert. Oder: Die Pflegekräfte bieten den Senioren regelmäßig Getränke an, halten dieses aber nicht schriftlich fest. Ergebnis: Ein in der Realität gut betreuter Bewohner wird auf dem Papier zum Opfer schwerer Versorgungsmängel. Manch “Pflegeskandal” der letzten Jahre ist darauf zurückzuführen, dass Journalisten nicht zwischen der pflegerischen Realität und der Dokumentation unterscheiden können. So sind viele “halb verdurstete” Senioren tatsächlich putzmunter. Nur die Dokumentation war “auf Diät” gesetzt.
    • Ohnehin ist Papier bekanntlich geduldig. In nicht wenigen Einrichtungen ist es gelebte Tradition, die Aufzeichnungen für eine spätere MDK-Prüfung aufzupolieren. Lücken werden geschlossen, Eintragungen angefügt oder sogar ganze Bögen im Nachhinein ausgetauscht. Resultat: Der Bewohner wurde in der Realität schlecht versorgt, aber die Papierform ist meisterhaft. Da wundert es nicht, dass Pflegeheime beim MDK mit der Pflegenote “Eins” abschließen und gleichzeitig vor der Schließung durch die Heimaufsicht stehen.
Was macht das neue System anders?
  • Das neue System stellt die Ergebnisqualität in den Fokus. Der MDK bewertet also, welche Auswirkungen die Pflege auf den Bewohner hat. Geht es ihm schlechter? Oder wurde sein Zustand stabilisiert? Gibt es vielleicht sogar Gesundheitsverbesserungen? Dieses zeigt sich etwa bei der Ernährung.
  • Nehmen wir beispielhaft das Problem des ungewollten Gewichtsverlusts in einem fiktiven Pflegeheim. Laut Dokumentation und QM-Handbuch existiert in dem Haus ein exzellentes Ernährungsmanagement. Die Bewohner werden regelmäßig gewogen. Die Pflegekräfte bieten mehrmals täglich Zwischenmahlzeiten an. Die Senioren werden vorbildlich beraten und zu ihrer Zufriedenheit befragt. Nur gibt es ein Problem: Die Hälfte der Pflegebedürftigen in unserem hypothetischen Pflegeheim ist untergewichtig. Die meisten neuen Bewohner verlieren direkt nach dem Heimeinzug erst einmal fünf Kilogramm an Körpermasse. Nach der alten Prüfsystematik ist das kein wirkliches Problem. Das Heim bekommt trotzdem die Bestnote.
  • Die neue Beurteilung hingegen lässt die Einrichtung krachend durchfallen. Dieses sollen die Qualitätsindikatoren sicherstellen. Für erfahrene Qualitätsbeauftragte sind Qualitätsindikatoren nichts Neues; sie kennen das System unter dem Namen “Kennzahlen”. Diese messen, wie häufig ein gutes oder ein schlechtes Versorgungsergebnis innerhalb eines definierten Zeitrahmens auftritt. Das Ergebnis wird als Prozentwert angegeben.
  • Bleibt natürlich das Problem, wie ein Ergebnis zu bewerten und einzuordnen ist. Wie viele Gewichtsverluste sprechen für eine gute Versorgungsqualität? Ab welcher Häufigkeit ist davon auszugehen, dass mangelhaft gepflegt wurde? Normalerweise müsste nun ein groß angelegtes Forschungsprojekt angeschoben werden, das eben diesen Wert statistisch ermittelt. Doch dafür fehlen sowohl die Zeit als auch das Geld. Das neue Prüfsystem bedient sich stattdessen eines cleveren Tricks. Es vergleicht die Fallzahl des zu prüfenden Pflegeheims mit dem statistischen Durchschnittswert aller Einrichtungen. In einem guten Pflegeheim kommt es zu weniger ungewollten Gewichtsverlusten, als es anhand des Durchschnittswerts zu erwarten wäre. In einer schlechten Einrichtung wird der Durchschnittswert hingegen übertroffen. In den USA gibt es mit “Nursing Home Compare“ ein sehr ähnliches System, in dem mehr als 15.000 Einrichtungen gelistet sind.
  • Im deutlich kleineren Rahmen wird das System übrigens auch in Deutschland genutzt, um gewollte oder unerwünschte Entwicklungen rechtzeitig zu erkennen und zu messen. Beispiel: In einem Pflegeheim wird die Anzahl der Stürze im Wohnbereich A mit der Anzahl der Stürze im Wohnbereich B verglichen. Das Ganze funktioniert auch einrichtungsübergreifend etwa in den großen Pflegeheimketten: Das Vorkommen von Druckgeschwüren im Pflegeheim X wird dem Wert vom Pflegeheim Y gegenübergestellt. Was also bislang oftmals freiwillig geschieht, fordert der Gesetzgeber nun zwangsweise ein.
Welche Qualitätsindikatoren gibt es?
  • Als Qualitätsindikator kommen bestimmte Kriterien in Betracht, die besondere Voraussetzungen erfüllen.
    • Zunächst muss das Kriterium klar messbar sein. Die Anzahl der Druckgeschwüre oder Stürze lässt sich einfach erheben. Denn: Ein Dekubitus ist leicht diagnostizierbar. Ein Sturz kann ebenso einfach von anderen Unfällen unterschieden werden. Mit einer Depression wäre das nicht möglich. Wer will schon klar abgrenzen, ob ein Bewohner depressiv ist oder nicht?
    • Zudem muss diese Kennzahl ganz überwiegend im Einflussbereich des Pflegeheims liegen. Die Durchführung von Fixierungen etwa wird maßgeblich von Pflegekräften gesteuert. Ebenso die Durchführung von Schmerzeinschätzungen. Wie oft es jedoch zu Diabeteserkrankungen, Schlaganfällen oder zu Herzinfarkten bei Bewohnern kommt, können Pflegekräfte nur sehr eingeschränkt beeinflussen. Daher ist all dieses kein Bestandteil des Qualitätsindikatorensets.
  • Letztlich bleiben zehn Indikatoren übrig:
    • Erhaltene Mobilität*
    • Erhaltene Selbstständigkeit bei Alltagsverrichtungen*
    • Erhaltene Selbstständigkeit bei der Gestaltung des Lebensalltags
    • Dekubitusentstehung*
    • Schwerwiegende Sturzfolgen*
    • Unbeabsichtigter Gewichtsverlust*
    • Durchführung eines Integrationsgesprächs
    • Anwendung von Gurten
    • Anwendung von Bettseitenteilen
    • Aktualität der Schmerzeinschätzung
  • Einige Kriterien sind mit einem Sternchen versehen. Hier werden zwei Kennzahlen für jeweils zwei Bewohnergruppen oder Risikogruppen erhoben. Die Abgrenzung erfolgt anhand recht komplexer Definitionen und dürfte in der Praxis nicht einfach werden. Sinn und Zweck ist es, vergleichbare Gruppen von Pflegebedürftigen abzugrenzen. Beispielsweise gilt es, bei den Stürzen zwischen demenziell erkrankten Senioren und mental kaum beeinträchtigten Bewohnern zu unterscheiden. Für beide Gruppen wird ein eigener Indikator errechnet.
  • Wichtig ist die Beachtung der Ausschlusskriterien. Nehmen wir beispielhaft einen Schlaganfallpatienten, der völlig immobil ist und auch im Bett keinen Positionswechsel mehr vornehmen kann. Er wird somit schwerlich stürzen, sofern er nicht beim Umlagern einer Pflegekraft aus der Hand rutscht. Folglich kann bei ihm dieser Indikator nicht sinnvoll erhoben werden. Das wird im Extremfall dazu führen, dass Facheinrichtungen für Patienten in Phase F ("Wachkoma") diesen Indikator nicht ausweisen können. Ganz ähnlich ist es beim unbeabsichtigten Gewichtsverlust. Hier fallen zahlreiche Gruppen aus der Wertung; etwa amputierte Senioren oder Tumorpatienten.
Woher kommen die Daten?
  • Eigentlich wäre es die Aufgabe des MDK, den Zustand eines Bewohners engmaschig einzuschätzen und die Daten für die Qualitätsindikatoren zu erheben. Dafür jedoch fehlt es am notwendigen Personal. Auch eine stichprobenartige Erhebung der Indikatoren für die Ergebnisqualität durch den MDK kommt nicht in Betracht, da die Resultate nicht präzise wären und sehr vom Zufall abhingen. So könnte ein Druckgeschwür rechtzeitig vor dem MDK-Besuch abheilen - oder eben auch nicht.
  • Stattdessen wird diese Pflicht auf die Pflegeheime übertragen. Die verlangte “Vollerfassung” heißt so, weil nahezu alle Bewohner bei der Beurteilung der Versorgungsergebnisse berücksichtigt werden. Ausgenommen sind nur Senioren in der Sterbephase, neu eingezogene Bewohner sowie Pflegebedürftige, die seit längerer Zeit im Krankenhaus liegen.
  • Als Datensammler fungieren die Pflegekräfte, die alle sechs Monate den aktuellen Status jedes Bewohners erfassen sollen. Dieses nennt sich “Ergebniserfassung”.
Wohin gehen die Daten?
  • Die Daten werden dann digital an die “Datenauswertungsstelle” (kurz “DAS”) übersendet. Es handelt sich dabei um eine fachlich unabhängige Institution mit Sitz in Göttingen. Diese prüft die Daten zunächst auf Unstimmigkeiten und auf formale Fehler. Wenn es bei dieser ersten Plausibilitätskontrolle Auffälligkeiten gibt, hält sie Rücksprache mit der Einrichtung. Es wird also nicht vorkommen, dass fehlende Daten oder Flüchtigkeitsfehler unbesehen übernommen werden.
  • Danach wertet die DAS mittels spezieller Formeln die Daten aus und errechnet die sog. “Qualitätskennzahlen”. Die Ergebnisse gehen dann als Bericht per eMail an die Einrichtung zurück. Auch jetzt könnten noch Fehler korrigiert werden.
(Praxistipp: Ein Spam-Filter im eMail-Programm ist praktisch. Allerdings neigen diese dazu, auch wichtige Nachrichten automatisch in den Mülleimer zu befördern. Im Fall der Rückmeldung von der Datenauswertungsstelle wäre das natürlich unangenehm. Folglich sollten Sie sich angewöhnen, auch in den Spam-Ordner regelmäßig zumindest einen Blick zu werfen.)
  • Sobald alle Daten geprüft sind, fließen die Qualitätskennzahlen in die “Qualitätsdarstellungen” ein. Darin enthalten ist auch die Beurteilung der externen Qualitätsprüfung.
  • Natürlich können die Einrichtungen nicht irgendwelche Fantasiezahlen an die DAS melden. Der MDK wird bei seinen regelmäßigen Besuchen anhand von Stichproben eine zweite Plausibilitätskontrolle durchführen.
  • Bis die Ergebnisse jedoch für alle Heimplatzinteressenten online gestellt werden, wird noch etwas Zeit vergehen. Die Ergebnisse der ersten Datenlieferung sind eine Art Probelauf, mit dem alle Beteiligten die endgültigen Abläufe zunächst üben. Sie werden nicht veröffentlicht, aber (soweit vorhanden) in die Qualitätsprüfungen einbezogen.
Wie hoch ist der Arbeitsaufwand?
  • Dass für jeden Bewohner halbjährlich 98 Fragen zu beantworten sind, klingt nicht nur wie ein Horrormärchen, es ist auch eines. Es ist schlichtweg nicht wahr. Keine Pflegekraft wird jemals in ihrem Berufsleben auch nur einen Senioren versorgen, bei dem tatsächlich der gesamte Fragenkatalog auszufüllen wäre. Nehmen wir als Beispiel den Fragenkomplex zum Thema Integrationsgespräch. Wenn der Bewohner schon seit Jahren im Pflegeheim wohnt, reicht ein entsprechendes Kreuz. Der gesamte dazugehörige Fragenblock kann nun übersprungen werden. Ganz ähnlich beim Abschnitt zum Thema Dekubitus. Sofern beim Pflegebedürftigen keine Druckgeschwüre auftraten, haben sich alle damit verbundenen Zusatzfragen erledigt. Immer wieder können ganze Passagen ausgelassen werden.
  • In welchem Gesundheitszustand wäre denn ein Bewohner, wenn bei ihm alle Fragen beantwortet werden müssten? Der Bewohner wäre erst vor Kurzem ins Pflegeheim gezogen und wäre dann erheblich abgemagert. Er hätte Druckgeschwüre, chronische Schmerzen, Fixierungsgurte und ein hochgezogenes Bettgitter. Alles gleichzeitig. Er wäre zudem unlängst schwer gestürzt. Und vieles mehr. Da erhält der Begriff “Multimorbidität” doch gleich eine ganz neue Bedeutung.
  • Das neue Prüfsystem klingt dennoch nach viel Arbeit. Allerdings lässt sich der Aufwand erheblich reduzieren.
    • Pflegeheime, die mit einem guten Dokumentationssystem auf EDV-Basis arbeiten, werden nur eine geringe Mehrbelastung spüren. Die Daten für die Vollerfassung lassen sich in weiten Teilen aus den bereits erhobenen Informationen zusammenstellen. Voraussetzung ist, dass die Softwareanbieter die Schnittstellen rechtzeitig anpassen.
    • Das gilt mit Einschränkungen auch für Pflegeteams, die eine Papierdokumentation nutzen. Ist diese gut geführt und komplett, sollte eine halbe Stunde pro Bewohner reichen, um die Daten aus der Dokumentation herauszuziehen. Bisherige Rückmeldungen aus der Praxis zeigen, dass bei einer lückenlosen Aktenführung die 30-Minuten-Grenze unterboten werden kann. Der Trick liegt hier darin, die für die Indikatoren relevanten Informationen deutlich zu markieren. Die für die Erhebung zuständige Pflegekraft muss diese zentralen Daten auf einem Blick erkennen und übertragen können. Letztlich müssen die Bezugspflegekräfte dafür motiviert werden, bei der Aktenführung keinen Schlendrian zuzulassen.
    • Eine lückenhafte Aktenführung steigert den Arbeitsaufwand ganz erheblich; etwa wenn die Pflegekraft zunächst mühselig die fehlenden Informationen zusammentragen muss. In solchen Fällen darf sich keiner wundern, wenn eine Dateneingabe für einen Bewohner den halben Vormittag dauert.
    • Im Vorteil sind Pflegeteams, die bereits auf das neue Strukturmodell / SIS umgestiegen sind. Dieses System ist in weiten Teilen “kompatibel” zum neuen Begutachtungsverfahren und zu dessen Modulen. Die Pflegekräfte sollen mithilfe der Module eigenständig den aktuellen Status des Bewohners bestimmen, dieses etwa in den Bereichen Mobilität, Selbstversorgung und Gestaltung des Alltagslebens. Also im Grunde ganz so, wie es ein MDK-Mitarbeiter beim Begutachtungsverfahren tun würde.
    • Und natürlich zahlen sich der Umstieg auf das System der Bezugspflege sowie eine geringe Personalfluktuation aus. Pflegekräfte, die den Bewohner seit Jahren gut kennen, werden weniger Probleme mit der Datenerhebung haben. Ist der Zustand des Bewohners seit Jahren stabil und gab es weder Stürze noch neue Druckgeschwüre, senkt das ebenfalls das Arbeitspensum.
    • Einen besonderen “Bonus” erhalten Pflegeheime, die bereits seit Jahren freiwillig mit Kennzahlen arbeiten. Da diese das System bereits umgesetzt haben, sollte sich hier der Mehraufwand entsprechend reduzieren.
Wie erfolgt die Qualitätsbewertung?
  • Für die Qualitätsbewertung werden die Ergebnisse der Einrichtung mit dem Durchschnittswert aller Mitbewerber verglichen. Ein Beispiel: In einem Pflegeheim sind 7 Prozent aller nicht oder nur wenig mental beeinträchtigten Senioren gestürzt. Der Durchschnittswert aller Einrichtungen liegt bei 7,1 Prozent. Es liegt also ein ziemlich durchschnittliches Ergebnis vor.
  • Um das Resultat für die abschließende Qualitätsdarstellung besser zu visualisieren, gibt es fünf Qualitätsstufen. Für deren Ermittlung wird ein komplexes Formelwerk mit Referenzwerten und Schwellenwerten genutzt.
  • Ähnlich dem Bewertungssystem etwa bei Amazon zeigen fünf gefüllte Kreise ein sehr gutes Ergebnis an, während ein gefüllter Kreis und vier leere Kreise ein sehr schlechtes Resultat darstellt.
●●●●● bedeutet: “Ergebnisqualität liegt weit über dem Durchschnitt” ●●●●○ bedeutet: “Ergebnisqualität liegt leicht über dem Durchschnitt” ●●●○○ bedeutet: “Ergebnisqualität liegt nahe beim Durchschnitt” ●●○○○ bedeutet: “Ergebnisqualität liegt leicht unter dem Durchschnitt” ●○○○○ bedeutet: “Ergebnisqualität liegt weit unter dem Durchschnitt”
  • Es gibt aber keine Schulnoten mehr.
Welche Vorbereitung ist notwendig?
  • Der wichtigste Schritt ist die Schulung der Pflegekräfte, die die Ergebniserfassung durchführen. Die Mitarbeiter müssen nicht nur das Instrumentarium kennen, sondern auch die methodischen Regeln für die Einschätzung beherrschen. In den bisherigen Praxistests reichte eine zweitägige Fortbildung. Diese besteht aus einem theoretischen Teil, also der Instrumentenschulung. Hinzu kommt ein praktischer Abschnitt, in dem die Ergebniserfassung an realen Bewohnern geübt wird.
  • Seminaranbieter bieten entsprechende interne und externe Schulungen an. Auch diese Seminare dauern zumeist zwei Tage und richten sich an zukünftige Multiplikatoren. Ähnlich wie bei der Einführung des neuen Strukturmodells sollen zunächst ausgewählte Mitarbeiter extern fortgebildet werden. Diese tragen dann ihr Wissen in die Einrichtung und leiten dort die Kollegen an. Dafür soll es zukünftig auch kostenloses Schulungsmaterial geben. Die bisherigen Praxiserfahrungen sind vielversprechend. In den meisten Einrichtungen haben die Pflegekräfte mit den Einschätzungsinstrumenten keine Probleme, sofern sie sorgfältig eingewiesen wurden.
  • Der Ausgleichsfond der Pflegeversicherungen unterstützt die Mitarbeiterqualifizierung mit einem pauschalen Zuschuss in Höhe von 1000 Euro pro Einrichtung.
  • Ein Umstieg vom AEDL-System auf das neue Strukturmodell ist nicht zwingend erforderlich. Pflegeteams, die mit der alten Systematik gut zurechtkommen, sollten dabei bleiben. Der organisatorische Arbeitsaufwand sowie der Schulungsbedarf für die Umstellung auf SIS sind erheblich. Zur Einführung des neuen Strukturmodells raten wir nur unter zwei Bedingungen:
    • Das Pflegeheim ist noch in der Gründungsphase. Hier macht es Sinn, gleich das neue Strukturmodell einzuführen.
    • Oder aber: Das Pflegeheim besteht schon länger, die Qualität ist aber in den letzten Jahren unter die Räder gekommen. Dieses etwa, weil das Personal und der Träger häufig wechselten. Steht also ohnehin eine radikale Renovierung an, macht der Umstieg auf das neue Strukturmodell Sinn.
  • Kontaktieren Sie rechtzeitig Ihren Pflegedokumentationsanbieter. Diese Firmen haben ihr Angebot an die Qualitätsindikatoren anpasst. Auch hier besteht also Bedarf, das eigene Personal entsprechend zu schulen.
  • Schaffen Sie ein System, um bei der Datenübertragung die Anonymität der Bewohner zu wahren. Deren Daten werden natürlich nicht mit dem Klarnamen an die DAS geschickt. Stattdessen wird eine Codierungsnummer verwendet, die nur bei Bedarf wieder einem echten Namen zugeordnet werden darf. Also etwa, wenn der MDK prüfen will, ob die Angaben zum Bewohner "123456" korrekt ermittelt wurden. Pflegeheime, deren interne Verwaltung bereits jetzt mit fortlaufenden Bewohnernummern arbeitet, können dieses System auch für die Anonymisierung nutzen. Die Bewohnernummer wird dann einfach mit der Einrichtungsnummer kombiniert.
  • Die Pseudonymisierung führt dazu, dass ein Bewohner die Teilnahme an der Datenerhebung nicht verweigern kann. Die Verweigerung ist nur bei der späteren Qualitätsprüfung des MDK in der Einrichtung möglich.
  • Natürlich haben die Krankenkassen keinen Zugriff auf die Daten. In der verschlüsselten Form wären diese ohnehin ohne Wert. Es ist also nicht zu befürchten, dass die Kassen eine Wiederholungsbegutachtung ansetzen, sobald sich der Zustand eines Bewohners verbessert und somit sein Pflegebedarf sinkt.
Was bleibt unterm Strich?
  • Die neue Prüfsystematik wird Gewinner und Verlierer haben.
    • Pflegeheime mit einer guten Ergebnisqualität erhalten eine Bewertung, mit der sie sich deutlich von schwächeren Mitbewerbern absetzen können. Eine gute Pflege steigert nicht nur die Belegungsquote, sondern ist auch ein gutes Argument bei der Durchsetzung von angemessenen Unterbringungskosten.
    • In Einrichtungen mit schlechten Vergleichswerten wird es sicherlich angeregte Diskussionen über die Ursachen geben. Erfahrungsgemäß sehen sich dann vor allem die Pflegedienstleitung und die Qualitätsbeauftragte unter Rechtfertigungsdruck.
    • Nachteilig für alle ist der zusätzliche Arbeitsaufwand. Die versprochenen Durchschnittswerte von 15 bis 30 Minuten pro Bewohner mögen wir nicht ganz glauben. Besonders am Anfang wird es länger dauern, nicht zuletzt in Pflegeteams mit einer Tendenz zu Organisationsdefiziten.
  • Die Organisatoren des Projekts versprechen überdies eine Aufwertung der Fachlichkeit sowie eine gesteigerte Arbeitszufriedenheit. Das mag insofern stimmen, als dass die eigene gute Arbeit endlich durch aussagekräftige Qualitätsbewertungen wertgeschätzt wird.


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