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Der neue Pflege-TÜV (Teil 5): Pflegedienste, Kurzzeit- und Tagespflegestätten

Im November werden die Pflegenoten in der stationären Pflege abgeschafft. Nun ist klar: Einige Monate später später erfasst die Komplettumstellung der MDK-Kontrolle auch die ambulante Versorgung. Für eine gute Bewertung müssen Pflegeheime, mobile Dienste sowie Einrichtungen der Kurz- und Tagespflege bereits jetzt das Qualitätsmanagement an die neuen Prüfkataloge anpassen.

Der neue Pflege-TÜV (Teil 5): Pflegedienste, Kurzzeit- und Tagespflegestätten

  • In wenigen Monaten beginnt die Reform der MDK-Prüfung für die stationäre Langzeitpflege. Die Umstellung auf Qualitätsindikatoren und Qualitätsaspekte bedeutet einen kompletten Systemwechsel. Die bisherigen Pflegenoten werden dann ausgemustert. Ein ähnlich radikaler Wechsel steht nun auch ambulanten Pflegediensten, Tagespflegestätten und Kurzzeitpflegeeinrichtungen bevor.
  • Die MDK-Prüfung dieser Versorgungsformen krankt an ähnlichen Problemen wie die überholte Kontrolle der Pflegeheime. Der alte Prüfkatalog konzentriert sich bislang auf die Strukturqualität, also auf Einrichtungsmerkmale wie die Existenz eines Beschwerdemanagements, eines Einarbeitungskonzepts oder eines Fortbildungsplans. Alles Faktoren, die an sich zwar wichtig sind, über die tatsächlich erreichte Pflegequalität aber nur wenig aussagen.
  • Die Vorbereitung auf eine MDK-Prüfung ist bislang entsprechend simpel. Die Qualitätsbeauftragte oder die Pflegedienstleitung beschafft die erforderlichen Standards, passt diese etwas an und stellt daraus einen QM-Ordner zusammen. Hinzu kommen noch einige Stellenbeschreibungen, Konzepte, Leitbilder, Checklisten und Dienstanweisungen. Dieser Ordner bleibt danach mitunter auf lange Zeit unverändert. Er muss nur noch dann aktualisiert werden, wenn z. B. ein neuer Expertenstandard erscheint oder wenn das Robert-Koch-Institut neue Hygienevorgaben veröffentlicht. Im Grunde erinnert die alte MDK-Prüfung an eine Klassenarbeit, die jedes Jahr erneut geschrieben wird. Immer und immer wieder. Und  jedes Mal unverändert, wohlgemerkt. Entsprechend glänzend fällt der Notenspiegel aus. Selbst offensichtliche Qualitätsmängel lassen sich immer irgendwie ausgleichen. Die Eins ist so gut wie sicher.
  • Die Probleme mit der Qualitätsprüfung sind ambulant wie stationär also die gleichen. Da liegt es nahe, es in beiden Versorgungsformen auch mit der gleichen Lösung zu probieren. Und so ähnelt das neue Prüfverfahren für die ambulante Pflege in weiten Teilen dem Vorgehen in der stationären Versorgung. Diese Parallelen sind also kein Zufall, sondern gewollt. Zwei völlig unterschiedliche Systeme hätten überdies weitere Nachteile mit sich gebracht. Der MDK müsste seine Mitarbeiter für zwei Konzepte schulen. Aber auch in Pflegeheimen mit angeschlossenem Pflegedienst hätten zwei inkompatible Prüfansätze für unnötige Mehrarbeit gesorgt. Jetzt gelingt die Vorbereitung für ambulant und stationär fast in einem Rutsch.
  • Verkürzt kann man sagen:
    • Bei Tagespflegestätten und bei Kurzzeitpflegeeinrichtungen kommt der stationäre Prüfkatalog zum Einsatz. Das Indikatorenmodell fällt weg, ebenso alle Prüfkriterien, die für diese Versorgungsformen nicht relevant sind.
    • Der Prüfkatalog für Pflegedienste folgt dem gleichen Denkansatz wie in der stationären Versorgung, ist allerdings thematisch anders zugeschnitten.
Qualität wird messbar
  • Bleiben wir zunächst bei den Gemeinsamkeiten: Die Idee der Qualitätsaspekte wird Teil der MDK-Prüfung in allen Versorgungsformen. Hierbei handelt es sich um Qualitätsanforderungen zu verschiedenen Themenkreisen. Im Vergleich zu den kleinschrittigen Kriterien aus dem alten Prüfkatalog sind diese deutlich komplexer. Die Aspekte erfassen, wie gut ein Pflegeteam verschiedene Herausforderungen meistert. Also: Wie gut wird ein Klient dabei unterstützt, seine Mobilität zu bewahren? Erhält er eine angemessene Körperpflege? Wird er bei der Ausscheidung effektiv unterstützt?
  • Dabei sind drei Fragen maßgeblich:
    • Führt die Versorgung zu gesundheitlichen Schädigungen? Das wäre etwa der Fall, wenn ein Klient bei der Nahrungsaufnahme nicht hinreichend unterstützt wird und deshalb zu wenig Flüssigkeit erhält. Auch eine Keimübertragung als Folge lückenhafter Hygiene fällt in diese Kategorie.
    • Gibt es keine bedarfsgerechte Versorgung? Darunter fällt etwa die Frage, ob Maßnahmen zur Sicherung der Mobilität an die noch vorhandenen Fähigkeiten angepasst werden. Verlangt wird hier etwa die Nutzung von Mobilitätshilfsmitteln, die den Klienten weder über- noch unterfordern.
    • Werden die individuellen Bedürfnisse beachtet? Dieses Kriterium wird etwa verfehlt, wenn einem Klienten ein Tagesablauf aufgezwungen wird, der seinen Gewohnheiten und Wünschen widerspricht.
  • Wenn es tatsächlich zu einer körperlichen Schädigung gekommen ist, wird dieses als Qualitätsdefizit bewertet. Die Prüfer müssen aber mit der Abwertung nicht warten, bis “das Kind in den Brunnen gefallen ist”. Ein Mangel liegt auch vor, wenn lediglich das “Risiko des Eintretens einer negativen Folge” festgestellt wird. Übersetzt heißt das: “Bisher ist glücklicherweise nichts passiert. Das kann sich aber jederzeit ändern.” Auch solche Schwachstellen werden als Mängel im Bericht gelistet.
  • Erfreulicherweise führt nicht jede Lappalie dazu, dass das Prüfergebnis ruiniert wird. Kleinere fachliche Mängel gelten nicht als Defizit, sondern als “Auffälligkeit”. Das ist etwa der Fall, wenn die Wünsche eines Pflegebedürftigen zur Durchführung der Körperpflege nicht systematisch erfasst werden. In diesem Fall wird der MDK lediglich beraten, wie die Schwachstelle behoben werden kann. Voraussetzung dafür: Der gefundene Fehler hat keine tatsächlichen oder potenziellen Konsequenzen für den Klienten. Es braucht nicht viel Fantasie, um sich vorzustellen, dass es genau hier bei einer MDK-Prüfung zu lebhaften Diskussionen kommen wird. Welcher Fehler ist noch eine Auffälligkeit? Und wo beginnt das echte Gesundheitsrisiko?
  • Bei der Bewertung der Qualitätsaspekte gibt es also vier Kategorien:
    • “A” bedeutet: Keine Auffälligkeiten oder Defizite
    • “B” bedeutet: Auffälligkeiten ohne Risiken oder negative Folgen
    • “C” bedeutet: Defizit mit Risiko negativer Folgen
    • “D” bedeutet: Defizit mit eingetretenen negativen Folgen
  • Relevant für die Bewertung sind nur die Kategorien “C” und “D”.
Ende des Dokuwahns
  • Die Bedeutung der Pflegedokumentation wird auch bei ambulanten und bei teilstationären Einrichtungen zukünftig verringert. Die “fachlich schlüssige mündliche Darstellung” wird einen ebenso hohen Stellenwert haben wie schriftliche Aufzeichnungen. Wenn also eine Pflegekraft in der Lage ist, die Pflegesituation und den Pflegeverlauf eines Klienten mündlich zutreffend wiederzugeben, kann sie damit etwaige Lücken in der Dokumentation ausbügeln. Lediglich die Informationen zur Planung der Versorgung müssen weiterhin schriftlich vorliegen, also primär die Pflege- und die Maßnahmenplanung sowie die individuelle Tagesstrukturierung.
  • Die Anforderungen an die Qualität der Pflegedokumentation werden also nicht steigen, sondern tendenziell eher sinken. Dieses gilt aber nur für Pflegeteams, deren Mitarbeiter auch unter Druck in einer Prüfungssituation kompetent antworten können. Ansonsten ist es ratsam, die Qualität der Pflegedokumentation auch weiterhin streng im Blick zu behalten.
  • Vor allem können Nutzer des AEDL-Systems beruhigt sein. Auch das Krohwinkel-Modell erfüllt alle Anforderungen. Ein Wechsel auf das neue Strukturmodell / SIS ist zwar möglich, sicherlich häufig auch sinnvoll, aber nicht zwingend erforderlich.
Kurzzeitpflege
  • Die Kurzzeitpflege ist der stationären Langzeitpflege sehr ähnlich. Der Prüfkatalog wird somit in weiten Teilen unverändert übernommen. Lediglich die Tatsache, dass die Klienten nur eine begrenzte Zeitspanne bleiben, erfordert einige Modifikationen. Die Betroffenen benötigen also weniger Hilfe bei der Eingewöhnung. Die Sicherstellung der Versorgungskontinuität bei Krankenhausaufenthalten spielt in der Kurzzeitpflege ebenfalls eine geringere Rolle. Auch die Bedeutung der biografieorientierten Unterstützung ist geringer, da die Verweilzeiten zumeist kurz sind.
  • Bedingt durch die meist geringe Platzzahl in Kurzzeitpflegeeinrichtungen reduziert sich die Stichprobengröße. Es werden nur sechs Personen statt neun inspiziert.
Tagespflege
  • Bei der Tagespflege sind die Unterschiede zu konventionellen Einrichtungen schon etwas größer. Dieses liegt vor allem an der Kundenstruktur, die zumeist einen geringeren Pflegebedarf aufweist als die Bewohner eines Pflegeheims. Eine nächtliche Versorgung gibt es natürlich nicht. Eine enge Kooperation von Tagespflegeeinrichtungen mit Krankenhäusern ist nicht wirklich therapierelevant. Und auch eine Sterbebegleitung zählt nicht zu den Aufgaben einer Tagespflegeeinrichtung. Folglich werden diese Punkte aus dem Prüfkatalog herausgestrichen.
  • Andere Kriterien, etwa aus dem Bereich der Krankenpflege, sind weiterhin gelistet, kommen aber nur in den wenigsten Fällen zum Einsatz. Eine Wundversorgung führen Pflegekräfte in einer Tageseinrichtung z. B. nur selten durch. Es kann aber doch notwendig werden, etwa wenn sich ein Verband löst oder wenn er verunreinigt wird. Viel wichtiger ist ohnehin, dass die Mitarbeiter der Tagespflegeeinrichtung relevante Beobachtungen an Ärzte und an Angehörige weitermelden. Im Fall der chronischen Wunden wäre das beispielsweise eine offenkundig hohe Schmerzbelastung als Symptom einer bisher unentdeckten Entzündung.
  • Zur Bewertung werden solche Qualitätsaspekte nur dann herangezogen, wenn beim Tagesgast der entsprechende Versorgungsbedarf vorliegt. Die zunächst noch recht umfangreich wirkende Prüfliste wird in der Praxis also erheblich zusammenschrumpfen, da viele Kriterien in der jeweiligen Situation nicht relevant sind.
  • Spürbar größere Bedeutung wird die psychosoziale Betreuung haben. Bei den meisten Tagesgästen ist eine fortschreitende demenzielle Erkrankung Hauptgrund dafür, dass sich die Angehörigen für eine Versorgung in einer Tagespflegeeinrichtung entscheiden. Entsprechend häufig kommt es zu herausfordernden Verhaltensweisen wie etwa Weglauftendenzen oder Aggressionen. Das hat natürlich Auswirkungen auf die Beschäftigung und auf die Tagesstruktur. Hier werden sicherlich deutlich mehr Aspekte prüfungsrelevant sein.
  • Ähnlich wie in der Kurzzeitpflege wird auch in der Tagespflege die Gruppengröße für die Stichprobe auf sechs Personen statt neun reduziert.
Wie ist der Zeitplan für die Kurzzeitpflege und für die Tagespflege?
  • Die Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QPR) für diese beiden Versorgungsformen steht derzeit noch aus. Angesichts des bislang überraschend hohen Arbeitstempos wird es wohl nicht mehr lange dauern.
Ambulante Pflege
  • Auch in der ambulanten Pflege gibt es zukünftig Qualitätsaspekte. Der thematische Zuschnitt unterscheidet sich jedoch von der stationären Prüfung.
  • Die Bewertung eines Pflegedienstes ist auf all jene Aspekte beschränkt, die von seinem jeweiligen Auftrag vertraglich abgedeckt sind. Wenn also der ambulante Dienst die Körperpflege sicherstellen soll, fließt dieser Punkt in die Bewertung ein. Nicht prüfungsrelevant ist dann die Frage, ob die Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme dem individuellen Bedarf entspricht.
  • Es gibt insgesamt fünf Bereiche:
Prüfbereich 1: Übergreifend zu prüfende Qualitätsaspekte
  • Der erste Teil umfasst die “übergreifend zu prüfenden Qualitätsaspekte”. Deren Umsetzung inspiziert der MDK also unabhängig vom vereinbarten Leistungsspektrum. Der Bereich beinhaltet drei Qualitätsaspekte:
    • Aufnahmemanagement
    • Erfassung von und Reaktion auf Risiken und Gefahren
    • Erfassung von und Reaktion auf Anzeichen einer Destabilisierung der Versorgungssituation
  • Die Begriffe sind etwas weit gefasst, werden aber später in der Prüfanleitung präzisiert.
    • Das Aufnahmemanagement etwa umfasst die klassische Informationssammlung. Hier sind die Nutzer des neuen Strukturmodells im Vorteil, denn die SIS ist dafür perfekt geschaffen.
    • Die Erfassung und die Reaktion auf Risiken und Gefahren umfasst die typischen Gesundheitsgefahren, denen ein ambulant versorgter Pflegebedürftiger ausgesetzt ist, etwa Stürze, Dekubitus oder Fehlernährung. Hier erwartet der MDK, dass der Pflegedienst mit offenen Augen durch die Wohnung des Klienten geht und diesen auf offensichtliche Gefahren aufmerksam macht und ihn berät. Dazu zählen etwa ein langes Fernsehkabel mitten im Laufweg und ein Kühlschrank voller Süßwaren und ungesunder Fertiggerichte.
    • Eine Destabilisierung der Versorgungssituation liegt etwa vor, wenn die Demenz eines Klienten fortschreitet und der mitpflegende Angehörige damit zunehmend überfordert ist. Auch hier wird der MDK erwarten, dass der Pflegedienst beratend tätig wird.
Prüfbereich 2: Versorgung im Rahmen der individuell vereinbarten Leistungen
  • Diese Aspekte werden nur dann geprüft, wenn sie Bestandteil der vereinbarten Leistungen sind:
    • Unterstützung im Bereich der Mobilität
    • Unterstützung bei beeinträchtigter Kognition
    • Unterstützung im Bereich der Kommunikation
    • Unterstützung bei Verhaltensauffälligkeiten und psychischen Problemlagen
    • Unterstützung bei der Körperpflege
    • Unterstützung bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
    • Unterstützung bei der Ausscheidung
    • Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens sowie bei der Aufrechterhaltung und Förderung sozialer Kontakte
    • Anleitung und Beratung pflegender Angehöriger zur Verbesserung der Pflegekompetenz
    • Anleitung und Beratung des pflegebedürftigen Menschen zur Verbesserung der Selbstpflegekompetenz
    • Schmerzmanagement
  • Die Anforderungen liegen im bereits heute üblichen Rahmen. Beispielhaft dafür ist etwa der Bereich der Mobilität. Der Pflegedienst muss Beeinträchtigungen und Ressourcen erfassen, Risiken einschätzen und den Klienten etwa bei der Nutzung von Hilfsmitteln unterstützen.
Prüfbereich 3: Ärztlich verordnete Maßnahmen
  • Hier wird der MDK prüfen, ob die Versorgung den ärztlichen Verordnungen und der Genehmigung durch die Krankenkassen entspricht. Er erwartet eine fachgerechte Durchführung nach dem aktuellen Stand des Wissens, eine engmaschige Beobachtung sowie eine zeitnahe Rücksprache mit dem Arzt.
Prüfbereich 4: Sonstige Qualitätsaspekte in der personenbezogenen Prüfung
  • Zunächst geht es darum, dass sich der Pflegedienst und die Angehörigen abstimmen. Insbesondere sollen die Pflegekräfte hier versuchen, bei der Versorgung möglichst auf die Wünsche der Angehörigen eingehen.
  • Schon im nächsten Absatz geht es um deutlich sensiblere Themen: Gewalt, Vernachlässigung und Unterversorgung. Hier wünscht der MDK, dass der Pflegedienst im Rahmen der Versorgung auf dafür typische Anzeichen achtet. Zudem wird erwartet, dass die Pflegekräfte effektive Maßnahmen ergreifen, also etwa Hilfestellung anbietet.
  • Dieser Bereich wird nicht in die Bewertung einbezogen. Der MDK soll hier im Rahmen eines Fachgesprächs mit den Mitarbeitern beratend tätig werden, etwa hinsichtlich möglicher Handlungsstrategien.
Prüfbereich 5: Einrichtungsbezogene Prüfung
  • Dieser Bereich umfasst den verbliebenen Rest des Qualitätsmanagements, der nach der Umstellung der Prüfung vom MDK noch verlangt wird. Dazu zählen etwa Fallbesprechungen, Pflegevisiten, interne Audits, Fortbildungen oder etwa Qualitätszirkel. Zudem setzt der MDK voraus, dass die wichtigsten Expertenstandards und Leitlinien bekannt sind und angewendet werden. Dieses wird er auch im Rahmen eines Fachgesprächs kontrollieren.
  • Hinzu kommen die Vorgaben zur Hygiene. Auch hier beschränkt sich die Prüfung auf die bereits heute üblichen Grundlagen, wie etwa Hygienestandards und die richtige Nutzung von Hilfsmitteln (Desinfektionsmittel, Handschuhe, Schutzkleidung).
  • Der dritte Punkt regelt die Qualifikation und die Tätigkeit einer Pflegedienstleitung, etwa die Dienstplanung. Auch hier gibt es keine relevanten Änderungen.
Was ist mit den Qualitätsindikatoren?
  • In der stationären Langzeitpflege kommen ab November Qualitätsindikatoren zum Einsatz. Es handelt sich dabei um ein komplexes System von Kennzahlen, mit dem das Auftreten verschiedener Komplikationen erfasst und bewertet wird. Diese Methodik bleibt auf diese Versorgungsform beschränkt. Dafür gibt es einleuchtende Gründe:
  • Um Indikatoren einführen zu können, ist ein entsprechendes Forschungsprojekt notwendig. Dieses muss zunächst die passenden Kennzahlen ermitteln und definieren. Die Forscher müssten festlegen, anhand welcher messbaren Grenzwerte das jeweilige Kriterium erreicht oder verfehlt wird. Für die Langzeitpflege gibt es diese Forschung, nicht jedoch für andere Versorgungsformen. Neben den notwendigen Finanzmitteln mangelt es vor allem an der Zeit. Die gescheiterten Pflegenoten sollen ja nicht erst in drei oder vier Jahren abgelöst werden.
  • Überdies machen Kennzahlen nur Sinn, wenn diese eindeutig der jeweiligen Einrichtung zugeordnet werden können. In der Kurzzeitpflege ist das nahezu unmöglich. Es herrscht zumeist ein Kommen und Gehen. Auftretende Mobilitätseinschränkungen oder Druckgeschwüre lassen sich nur schwerlich der Tagespflege anlasten. Aus dem gleichen Grund machen Indikatoren auch in der ambulanten Pflege wenig Sinn. Beispiel: Der Pflegedienst gibt mittags das Essen ein, die Angehörigen am Morgen und am Abend. Wer ist verantwortlich, wenn es zu einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust kommt? Das lässt sich nicht sicher sagen. Oder: Ein Klient entwickelt ein Druckgeschwür. Die Pflegekräfte des ambulanten Dienstes führen Lagerungen durch. Die Angehörigen aber auch. Wer trägt dann die Schuld an dem Druckgeschwür? Das bleibt völlig offen.
Qualitätsdarstellung
  • Die Darstellung der Prüfergebnisse wird sich optisch an die Qualitätsdarstellung in der Langzeitpflege orientieren. Die visuellen Grundelemente dürfen vergleichbar sein; insbesondere die Nutzung von leeren und ausgefüllten Quadraten bei der Bewertung des jeweiligen Qualitätsaspekts.
    • ■■■■ bedeutet: “Keine oder geringe Qualitätsdefizite”
    • ■■■□ bedeutet: “Moderate Qualitätsdefizite”
    • ■■□□ bedeutet: “Erhebliche Qualitätsdefizite”
    • ■□□□ bedeutet: “Schwerwiegende Qualitätsdefizite”
    • “x”  bedeutet: “konnte nicht geprüft werden”
  • Nacheinander werden die Ergebnisse der oben genannten Prüfbereiche präsentiert. Eine Gesamtbewertung wie aktuell bei den Pflegenoten wird es im neuen System nicht geben.
  • Ergänzt wird die Darstellung um einen Informationsteil. Dieser umfasst etwa die Anzahl der insgesamt durch den Pflegedienst versorgten Personen, Spezialisierungen oder Versorgungsschwerpunkte, spezielle Leistungen und Angebote, Angaben zu Fremdsprachenkenntnissen der Mitarbeiter sowie etwa Angaben zur personellen Ausstattung des Pflegedienstes.
Wie ist der Zeitplan für die ambulante Pflege?
  • Aktuell wird das neue Prüfsystem einer praktischen Erprobung („Pilotierung“) unterzogen. Diese dauert bis zum Frühjahr 2020. Der Start des neuen Prüfverfahrens in der ambulanten Pflege ist für die zweite Jahreshälfte 2020 vorgesehen. Normalerweise ist bei solchen Projekten immer mit monatelangen Verzögerungen zu rechnen. Darauf sollte sich hier niemand verlassen. Schon der Zeitplan der MDK-Prüfung für die Langzeitpflege wurde mit erstaunlicher Entschlossenheit durchgesetzt.


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