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Standard "Schmerzanamnese bei kognitiv eingeschränkten Senioren"
Ein
guter Kinderarzt ist vor allem ein guter Beobachter. Schließlich kann
ein Baby nicht sagen, ob und wo genau es Schmerzen hat. Von einer
Pflegekraft werden ähnliche Qualitäten erwartet. Denn auch
Demenzpatienten mit Schmerzen können sich verbal oft nicht mehr
mitteilen.
Standard "Schmerzanamnese bei kognitiv eingeschränkten Senioren"
Definition:
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Eine unzureichende Schmerzbehandlung ist für
den betroffenen Bewohner mit erheblichen gesundheitlichen Risiken sowie
mit einer Minderung der Lebensqualität verbunden. Pflegeeinrichtungen
sind daher dazu verpflichtet, Schmerzzustände regelmäßig einzuschätzen.
Durch diese Beurteilung können die Beschwerden im zeitlichen Verlauf
erfasst und analysiert werden. Basierend auf dieser Erfassung führen
wir dann entsprechende pflegerische Maßnahmen durch, die zu einer
Linderung der Schmerzen beitragen. Um diese Maßnahmen gezielt
auszuwählen, ist eine aktuelle Schmerzeinschätzung unverzichtbar.
-
Demenziell erkrankte Senioren empfinden
Schmerzen mit der gleichen Intensität wie kognitiv nicht eingeschränkte
Menschen. Dennoch erhalten Demenzpatienten in vielen Fällen keine
ausreichende Analgetikaversorgung. Mehrere Faktoren sind dafür primär
verantwortlich:
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Die hirnorganische Degeneration führt dazu,
dass betroffene Senioren zwar ein massives Unwohlsein spüren, dafür
aber nicht den Schmerz als Auslöser identifizieren.
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Darüber hinaus führt eine fortschreitende
Demenz zum Verlust der Sprachfähigkeit. Der Betroffene vergisst die
Bedeutung des Begriffs "Schmerz". Er kann Pflegekräften nicht sinnvoll
antworten, wenn ihn diese nach "Schmerzen" fragen. Es bleiben nur noch
Gesten und Mimik, um auf die Beschwerden hinzuweisen. Nonverbale
Kommunikation ist jedoch häufig zweideutig und niemals so präzise wie
eine verbale Kommunikation.
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Schmerzen und Demenz teilen sich überdies ein
ähnliches Symptombild, wie etwa Unruhe, Rückzug oder Aggressionen.
Bezugspersonen ordnen solche Auffälligkeiten eher der Demenz zu und
vermuten keine Schmerzen.
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Wenn Schmerzen nicht therapiert werden, können
sie den kognitiven Zustand erheblich verschlechtern. Überdies kann es
zu Depressionen und zu Schlafstörungen kommen. Es bildet sich ein
Teufelskreis aus Demenz und unbehandelten Schmerzen, die wiederum die
Demenz intensivieren.
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Die Demenz erschwert überdies nicht nur die
Schmerztherapie. Auch die Erkennung und die Behandlung der auslösenden
Grunderkrankung werden erheblich behindert. Ein demenziell erkrankter
Bewohner kann sich ggf. nicht verständlich machen, wenn z. B. ein Zahn
von Karies befallen ist oder wenn sich eine Harnwegsinfektion
entwickelt. Ohne eine ärztliche Intervention jedoch schreiten solche
Erkrankungen voran. Die Schmerzen intensivieren sich ebenfalls.
Schmerzeinschätzung als Qualitätsindikator
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Die neue Qualitätsprüfung verpflichtet
Pflegeheime, regelmäßige Schmerzeinschätzungen durchzuführen. Dieser
Punkt ist relevant bei allen Bewohnern, die vermutlich oder
möglicherweise Schmerzen haben. Einmalige Beschwerden und nur über
wenige Tage auftretende Schmerzen (etwa Kopfschmerzen oder
Wundschmerzen nach einer ambulanten Operation) sind nicht zu
berücksichtigen.
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Die Erfüllung dieser Maßnahme muss dokumentiert
und anonymisiert an die Datenauswertungsstelle (DAS) übermittelt
werden. Dort wird aus den Rückmeldungen ein sog. “Qualitätsindikator”
errechnet. Diese Kennzahl sagt aus, wie hoch der Anteil der Bewohner
ist, bei denen die Schmerzeinschätzung nicht älter als drei Monate ist.
Wir streben einen überdurchschnittlich hohen Wert an.
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Gemeinsam mit anderen dieser Kennzahlen sowie
dem Ergebnis der externen Qualitätsprüfung wird dieser Wert im Rahmen
der öffentlichen Berichterstattung online gestellt.
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Gefordert wird eine Schmerzeinschätzung, die
nicht älter als drei Monate ist. Diese soll mindestens Angaben zur
Schmerzintensität, zur Schmerzqualität, zur Schmerzdauer und zur
Schmerzlokalisation machen. Außerdem sind die Folgen für den
Lebensalltag zu erfassen. Wenn wir also den Bewohner lediglich danach
fragen, ob er Schmerzen hat, weitere Aspekte der Schmerzsituation
jedoch ignorieren, so gilt diese Forderung als nicht erfüllt.
Hinweis: Der Indikator „Aktualität der Schmerzeinschätzung“ ist genau
genommen lediglich ein Prozessindikator. Eigentlich sollte für die neue
Qualitätsprüfung ein Indikator entwickelt werden, der die Stabilität
bzw. die Veränderung der Schmerzsituation vergleicht. Dieses wurde
verworfen, weil die Schmerzsituation sowohl von der ärztlichen Therapie
als auch von pflegerischen Maßnahmen beeinflusst wird. Ein
Qualitätsindikator darf aber nur solche Faktoren erfassen, die ganz
überwiegend im alleinigen Verantwortungsbereich des Pflegeheims liegen.
Schmerzeinschätzung als Qualitätsaspekt
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Neben der Rolle als Qualitätsindikator ist der
Umgang mit Schmerzen auch ein Qualitätsaspekt (Punkt 2.2). Hier wird
die Gesamtheit des pflegerischen Schmerzmanagements überprüft.
Pflegeheime sind verpflichtet, mit dem behandelnden Arzt und mit
anderen Berufsgruppen zusammenzuarbeiten, sofern diese an der
Schmerzbewältigung beteiligt sind.
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Als normative Bezugspunkte für die
Qualitätsbeurteilung fungieren die Expertenstandards „Schmerzmanagement
in der Pflege bei akuten Schmerzen“ und „Schmerzmanagement in der
Pflege bei chronischen Schmerzen“.
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Im Rahmen der Qualitätsprüfung kann der MDK auf verschiedene typische Mängel treffen:
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Die Schmerzsituation wird in der Pflege- und Maßnahmenplanung nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt.
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Relevante Veränderungen der Schmerzsituation werden dem behandelnden Arzt nicht mitgeteilt.
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Etwaige Nebenwirkungen der Schmerzmedikation bleiben unbeachtet.
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Bei Bewohnern mit akuten Schmerzen werden keine Maßnahmen zur Schmerzlinderung durchgeführt oder eingeleitet.
Grundsätze:
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Jeder Mensch, ob demenzkrank oder nicht, hat das Recht auf eine angemessene Therapie seiner Schmerzen.
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Wenn der Schmerzstatus eines Bewohners unklar ist, sollte vom Arzt im Zweifel stets für eine Schmerztherapie entschieden werden.
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Wir vertrauen niemals blind auf
Assessmentskalen. Diese können uns helfen, den Schmerzzustand des
Bewohners strukturiert zu erfassen. Skalen vereinfachen jedoch eine
komplexe Problematik auf wenige Kriterien. Es kann daher dazu kommen,
dass ein Schmerzzustand unerkannt bleibt. Vor allem Senioren mit
fortgeschrittener Demenz sowie mit umfangreichen Lähmungen zeigen
selbst bei erheblichen Beschwerden nur wenige der dafür typischen
Anzeichen. Wir vertrauen daher stets auf unser "Bauchgefühl". Dazu
zählt insbesondere die "unbestimmte Ahnung", dass mit einem dementen
Bewohner "irgendetwas nicht stimmt".
Hinweis: Dieses Problem wird etwa bei der BESD-Skala sichtbar. Ein
negatives Ergebnis (Punktwert 0) sagt nur aus, dass der Bewohner kein
schmerzbedingtes Verhalten zeigt. Dennoch kann eine Schmerzsymptomatik
vorliegen.
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Wir arbeiten eng mit dem behandelnden Hausarzt
zusammen. Dieser ist auf unsere Beobachtungen und auf unsere genaue
Dokumentation angewiesen. Der Arzt sieht den Bewohner nur wenige
Minuten pro Woche. Er kann überdies einen Demenzpatienten nicht zu
seiner Schmerzbelastung befragen, wenn dieser seine Sprachfähigkeit
verloren hat. Der Mediziner ist folglich nicht in der Lage, die
Effektivität der von ihm verschriebenen Analgetika ohne unsere Hilfe
einzuschätzen und ggf. anzupassen.
Ziele:
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Wir erkennen, wenn ein demenziell erkrankter
Bewohner Schmerzen hat. Wir unterscheiden sicher zwischen den Symptomen
der Demenz und den Verhaltensauffälligkeiten, die durch die Schmerzen
ausgelöst werden.
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Gemeinsam mit dem Bewohner entwickeln wir eine
nonverbale Form der Kommunikation. Es ist dem Bewohner möglich, uns
trotz des Verlusts der Sprachfähigkeit den Ausgangpunkt von Schmerzen
und deren Intensität mitzuteilen.
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Der Bewohner erhält eine angemessene Schmerztherapie.
Vorbereitung:
Informationssammlung
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Möglichst noch vor Aufnahme der Pflege suchen
wir den Kontakt zu den Angehörigen. Wir befragen diese, wie sich
Schmerzen bei dem Bewohner bislang bemerkbar gemacht haben. Überdies
bitten wir Freunde und Familienangehörige, sich bei uns zu melden, wenn
sie das Gefühl haben, dass es dem Bewohner nicht gut geht.
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Bereits im Rahmen des Erstgesprächs verschaffen
wir uns einen möglichst umfassenden Überblick über den
Gesundheitszustand des Bewohners. Wir achten dabei auf
Grunderkrankungen, die üblicherweise mit einer erheblichen
Schmerzbelastung verbunden sind. Dazu zählen z.B. Leiden aus dem
rheumatischen Formenkreis, Osteoporose, Tumorerkrankungen sowie
Neuralgien. Bei diesen Patienten ist stets davon auszugehen, dass sie
starke Schmerzen haben.
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Sofern der Bewohner in der Vergangenheit
ärztlich oder pflegerisch versorgt wurde, bitten wir um
Informationsweitergabe. Oftmals kann man anhand früherer ärztlicher
Anordnungen erkennen, dass der Bewohner ein potenzieller Schmerzpatient
ist. Dieses insbesondere, wenn die Analgetikaversorgung über längere
Zeiträume als Dauermedikation erfolgte. Bei einem solchen Patienten
wurde später oftmals die Schmerzmittelversorgung eingestellt, weil
dieser nicht mehr über Beschwerden klagte. Dieses lag ggf. aber nicht
am Nachlassen der Schmerzen, sondern am Verlust der Sprachfähigkeiten.
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Wir versuchen auch zu klären, welche
biografischen Prägungen ggf. Einfluss darauf nehmen, wie der Bewohner
mit Schmerz umgeht. Viele Senioren wurden in ihrer Jugend dazu erzogen,
"die Zähne zusammenzubeißen" und nicht über Schmerzen zu klagen. Diese
Prinzipien können dazu führen, dass ein Bewohner seine
Bezugspflegekraft nicht über seine Beschwerden informiert. Darüber
hinaus werden solche Senioren versuchen, so normal wie möglich zu
wirken.
Organisation
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Wir setzen das System der Bezugspflege um. Wenn
der Bewohner von nur wenigen Pflegekräften versorgt wird, steigt die
Wahrscheinlichkeit, dass Mitarbeitern Verhaltensänderungen als Folge
von Schmerzen auffallen. Wir beachten dabei, dass sich ein
verlässliches "Gespür" für die Schmerzbelastung dementer Bewohner i. d.
R. erst nach vielen Berufsjahren einstellt.
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Die Schmerzbelastung eines Bewohners wird im Rahmen von Fallbesprechungen sowie bei der Pflegevisite thematisiert.
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Unser Personal wird regelmäßig zum Thema Schmerzen geschult. Eine Pflegekraft wird zum Schmerzbeauftragten fortgebildet.
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Die Nutzung von Fremdeinschätzungsskalen sollte
erst erfolgen, nachdem dieses im Team geübt wurde. Ansonsten kann es
durch Anwendungsfehler zu falschen Ergebnissen kommen. Der Gebrauch von
Selbstauskunftsskalen hingegen ist erfahrungsgemäß deutlich weniger
fehleranfällig.
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Es ist ggf. sinnvoll, eine zweite Pflegekraft
an der Erhebung zu beteiligen. Bei einer Mobilisierung ist es einer
einzelnen Pflegekraft nicht möglich, gleichzeitig das Gesicht des
Bewohners zu beobachten. Eine Grimasse als Folge eines plötzlichen
Schmerzimpulses bliebe so unentdeckt.
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Wir sensibilisieren auch andere Berufsgruppen,
etwa Hauswirtschaftskräfte oder Ergotherapeuten. Wir bitten diese,
entsprechende Beobachtungen an die Pflegekräfte weiterzugeben.
Indikation und Frequenz der Anamnese
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Die Häufigkeit, mit der die Schmerzen erfasst
werden sollten, schwankt individuell. Grundsätzlich gilt: Je schlimmer
und wechselhafter der Schmerz ist, umso genauer muss die
Verlaufsbeobachtung erfolgen.
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Bei jedem Bewohner, der neu in unsere
Einrichtung zieht, werden die Schmerzen erfasst. Der Bewohner wird zur
Schmerzbelastung und zu seinen Schmerzbewältigungsstrategien befragt.
Dieses etwa im Rahmen des Erstgesprächs oder während einer der ersten
Pflegevisiten. Wenn der Bewohner bereits mit einer Schmerzmedikation
bei uns einzieht, sollte eine Schmerzanamnese sofort erfolgen. Dieses
gilt auch, wenn der Bewohner unter Krankheiten leidet, die eine starke
Schmerzbelastung vermuten lassen.
Eine regelmäßige Schmerzanamnese ist nur bei Bewohnern notwendig, bei
denen eine relevante Wahrscheinlichkeit für chronische Beschwerden
besteht. Verschiedene Kriterien sind dabei wichtig:
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Der Bewohner gibt an, wiederholt Schmerzen zu haben.
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Aus der Pflegedokumentation geht hervor, dass der Bewohner regelmäßig über Schmerzen klagt.
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Bei demenzkranken Bewohnern deuten Verhaltensweisen auf eine möglicherweise bestehende Schmerzproblematik hin (siehe unten).
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Der Bewohner erhält regelmäßig schmerzlindernde Medikamente.
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Beim Bewohner kommen regelmäßig nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung zum Einsatz.
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Es gibt andere Anzeichen für eine Schmerzproblematik.
(Hinweis: Selbst Bewohner, bei denen ziemlich sicher keine chronische
Schmerzbelastung vorliegt, sollten einmal am Tag zum Befinden befragt
werden; also etwa direkt nach dem Aufstehen. Mitunter haben auch solche
Pflegebedürftige ständige Beschwerden, bei denen man es niemals
vermuten würde.)
Symptombeobachtung
Wir achten auf Symptome, die für eine erhebliche Schmerzbelastung
sprechen. Wichtig ist dabei der Vergleich mit dem üblichen Verhalten
eines Bewohners. Eine demenzielle Erkrankung wird dazu führen, dass
sich die Symptome langsam und kontinuierlich entwickeln. Wenn der
Bewohner jedoch (akute) Schmerzen hat, wird sich sein Verhalten binnen
weniger Tage deutlich ändern.
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Der Bewohner flucht.
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Die Sprache des Bewohners ist abgehackt.
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Der Bewohner stöhnt, weint oder schreit. Viele Betroffene winseln oder seufzen.
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Der Bewohner hat keinen Appetit. Er möchte nichts mehr essen und trinken, etwa bei Schmerzen im Mund- und Rachenraum.
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Der Pflegebedürftige reagiert nicht wie gewohnt auf Ansprache. Er lässt sich nicht trösten, ablenken oder beruhigen.
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Der Pflegebedürftige ist völlig in sich zurückgezogen, was sonst unüblich ist.
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Wir beobachten beim Bewohner Unruhezustände.
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In der Nacht kann der Bewohner nicht schlafen.
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Der Bewohner bevorzugt eine bestimmte Lagerung,
etwa auf der rechten Seite. Andere Lagerungen akzeptiert er nicht mehr,
etwa die auf der linken Seite. Er rollt sich eigenständig auf die
bevorzugte Seite.
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Wir sehen eine Schonhaltung. Etwa werden die
Beine bei Bauchschmerzen angezogen. Oder aber ein Arm wird über eine
längere Zeit schützend festgehalten und nicht normal bewegt.
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Der Bewohner sucht nach einer Schonhaltung, kann diese aber offensichtlich nicht finden.
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Der Bewohner berührt ständig eine bestimmte Körperstelle.
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Der Bewohner möchte nicht berührt werden, oder nur an bestimmten Stellen nicht berührt werden.
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Er nestelt, z. B. an seiner Bettdecke oder an der Kleidung.
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Der Bewohner leistet Widerstand bei Pflegemaßnahmen, insbesondere wehrt er sich gegen Mobilisierungen und gegen Lagerungen.
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Er wiegt und schaukelt sich ununterbrochen.
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Der Bewohner will nicht gehen oder stehen wie üblich.
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Der Bewohner ballt die Fäuste. Er schlägt um sich und ist wütend.
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Er ruft ohne Unterlass; insbesondere nach seiner Mutter oder nach Personen, die in seiner Jugend die Schmerzen gelindert hätten.
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Der Puls und der Blutdruck des Bewohners sind erhöht. Der Kopf des Bewohners ist hochrot.
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Wir sehen einen ängstlichen Gesichtsausdruck, etwa geweitete Augen.
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Der Bewohner zeigt einen angespannten, weinerlichen oder traurigen Ausdruck.
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Der Bewohner schneidet Grimassen oder runzelt mit der Stirn. Die Lippen, die Zähne oder die Augen sind zusammengekniffen.
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Der Bewohner erbricht sich.
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Wir erkennen Schweißausbrüche, ohne dass es dafür eine Erklärung gäbe.
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Die Gesichtsfarbe ist blass.
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Der Muskeltonus ist erhöht. Es kommt zu Zuckungen.
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Im Bereich des Abdomens ist eine Abwehrspannung spürbar.
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Die Atmung ist beschleunigt und angestrengt.
Durchführung:
Eigeneinschätzung
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Das verlässlichste Mittel zur Schmerzerfassung
ist immer die Eigeneinschätzung durch den Bewohner selbst. Auch bei
einer fortschreitenden demenziellen Erkrankung sollte so lange wie
möglich der Pflegebedürftige zu etwaigen Beschwerden befragt werden.
Dieses erfolgt mehrmals pro Schicht durch die Fragen "Haben Sie jetzt
Schmerzen?", "Tut etwas weh?" o. Ä.
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Ggf. nutzen wir ein Symbolsystem, insbesondere
ein "Schmerzlineal" oder eine "Smiley-Analog-Skala". Ein lächelndes
Smiley steht für Schmerzfreiheit, ein neutrales Gesicht für geringe
Beschwerden und ein weinendes Smiley für unerträgliche Schmerzen. Der
Bewohner zeigt auf seinen Zustand. In vier von zehn Fällen können
Demenzpatienten damit ihre Schmerzen sinnvoll beschreiben.
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Erst wenn der Bewohner offensichtlich den Sinn
der Fragen nicht mehr erfassen kann, sollte eine Fremdeinschätzung
durch die Pflegekraft erfolgen.
Fremdeinschätzung
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Ggf. führen wir ein Schmerzassesment durch.
Dafür stehen verschiedene Einschätzungsinstrumente zur Verfügung, etwa
Doloplus, BESD ("Beurteilung von Schmerzen bei Demenz") oder BISAD
(Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen
mit Demenz).
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Der Mitarbeiter, der die Beobachtung
durchführt, gibt an, in welcher Situation der Betreffende sich gerade
befindet (liegend im Bett oder etwa beim Waschen). Er beobachtet den
dementen Pflegebedürftigen zwei Minuten lang und kreuzt die
entsprechenden Verhaltensweisen an. Bei der Auswertung werden nach
einer festgelegten Regel Punkte vergeben. Ab einem definierten
Punktwert muss der Bewohner in Bezug auf Schmerzzustände näher
untersucht und ggf. behandelt werden.
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Es ist wichtig, den Bewohner zu beobachten,
ohne dass sich dieser beobachtet fühlt. Es könnte sonst zu einer
bewussten oder unbewussten Verhaltensänderung kommen.
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Direkt vor der Schmerzeinschätzung sollten keine anstrengenden oder unangenehmen Pflegemaßnahmen durchgeführt werden.
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Während der Beobachtung sollte der Bewohner
keinen Außenreizen ausgesetzt sein, die das Schmerzempfinden
beeinflussen. Angenehme Musik etwa kann Schmerzen für begrenzte Zeit
lindern. Streit mit Mitbewohnern oder Straßenlärm hingegen steigern
ggf. das Schmerzempfinden und somit die Symptomatik.
Nachbereitung:
Abschluss
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Der Aussagewert einer einzelnen
Schmerzerfassung ist gering. Bei Senioren mit einem hohen Risiko von
unentdeckten Schmerzzuständen sollte die Erhebung mehrmals wöchentlich
erfolgen. Es ist überdies wichtig, dass das Assessment immer von der
gleichen Person, i. d. R. von der Bezugspflegekraft, durchgeführt wird.
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Wenn wir vermuten, dass ein demenziell
erkrankter Bewohner Schmerzen hat, prüfen wir gemeinsam mit dem Arzt,
ob der Bewohner eine Versuchsmedikation erhalten sollte. Der Bewohner
erhält also "auf Verdacht" ein Analgetikum. Wenn die Auffälligkeiten
die Folge von Beschwerden waren, sollte in den folgenden Tagen eine
Normalisierung des Verhaltens beobachtet werden. In diesem Fall erhält
der Bewohner eine dauerhafte Schmerzmittelapplikation.
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Wir informieren den Hausarzt über alle
relevanten Veränderungen und leiten ggf. eine adäquate
Schmerzbehandlung ein. Eine angemessene ärztliche Reaktion auf die
Schmerzanamnese ist wichtig, da sich der Bewohner ansonsten nicht
ernstgenommen fühlen wird.
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Wenn es hinreichende Anzeichen für eine akute Gefährdung gibt, ist unverzüglich ein Notarzt zu rufen.
Dokumentation
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Die Schmerzanamnese wird ausführlich und
gewissenhaft dokumentiert. Der Pflegekraft muss dabei bewusst sein,
dass die korrekte Dokumentation entscheidend für einen guten Wert bei
der Errechnung des Qualitätsindikators ist.
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Die Pflege- und Maßnahmenplanung wird basierend auf der Schmerzanamnese aktualisiert.
Dokumente:
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Pflegebericht
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Pfleg- und Maßnahmenplanung
Verantwortlichkeit / Qualifikation:
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