Grundsätze:

• Das Interesse der Einrichtung und der darin lebenden und arbeitenden Menschen an einer Eindämmung der Infektion wiegt schwerer als das Interesse erkrankter Bewohner an der Teilnahme am sozialen Leben.
• Vorsicht ist besser als Nachsicht. Daher werden wir stets beim geringsten Hinweis auf eine Clostridium-difficile-Infektion die gesamte Palette an Vorsichtsmaßnahmen in Kraft setzen. Dieses auch auf die Gefahr, dass es sich um einen unnötigen Alarm handelt.
• Wir arbeiten eng mit dem behandelnden Hausarzt und mit dem Gesundheitsamt zusammen.

Ziele:

• Der Clostridium-difficile-Ausbruch wird zu einem möglichst frühen Zeitpunkt eingedämmt. Übertragungen auf Mitbewohner, auf Pflegekräfte, auf Angehörige und auf externe Partner werden vermieden.

• Infektionsquellen werden möglichst schnell gefunden.
• Bewohner überstehen eine Infektion mit möglichst wenigen Komplikationen. Insbesondere wird eine Dehydratation vermieden.
• Durch gute Pflege und Betreuung werden Schmerzen gelindert.

Vorbereitung:

Risikoprüfung

Wir sind uns stets bewusst, dass das Erkrankungsrisiko maßgeblich von verschiedenen Faktoren abhängig ist:

• lang anhaltende oder mehrfach wiederholte Antibiotikatherapien in den vorangegangenen sechs Monaten
• Chemotherapie, etwa im Rahmen einer Krebsbehandlung
• hohes Lebensalter (über 65 Jahre)
• Krankenhausaufenthalt mit einer Länge von mehr als drei Tagen
• Operationen im Bauchraum
• Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts
• Unterbringung im gleichen Zimmer wie ein Patient mit manifester Clostridium-difficile-Infektion
• Ernährung per Magensonde
• schwere Grunderkrankungen

Symptome

Wir achten auf die typischen Symptome, die für eine sich entwickelnde CD-Infektion sprechen:

• krampfartige Schmerzen im Unterbauch, insbesondere im linken Unterbauch
• Appetitlosigkeit
• erhöhte Körpertemperatur
• akute wässrige Diarrhö mit fauligem Geruch, oftmals auch mit Schleimbeimengungen, seltener mit Blut
• typische Exsikkosezeichen (stehende Hautfalten, trockene Haut und Schleimhäute)

Organisation

• Wir halten Flächendesinfektionsmittel bereit, die eine bestätigte Wirkung gegen Clostridium difficile haben. Wir nutzen sporozide Desinfektionsmittel, also Präparate, die auch Sporen abtöten. Die konventionellen Desinfektionsmittel haben zumeist keine inaktivierende Wirkung auf Sporen.
• Wir halten stets ausreichend Schutzkleidung bereit.
• Die korrekte und sichere Pflege von an Clostridium difficile Erkrankten ist Teil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
• Wir beschäftigen einen Hygienebeauftragten.
• Wir arbeiten eng mit Krankenhäusern und mit Ärzten zusammen, insbesondere in einrichtungsübergreifenden Arbeitsgruppen.
• Unser Qualitätszirkel beschäftigt sich regelmäßig mit Hygieneproblemen.
• Wir halten unseren Hygieneplan stets auf dem aktuellen Stand.

Durchführung:

Personalhygiene

Bei der Versorgung von Erkrankten sind erweiterte Hygienemaßnahmen zu beachten:

• Alle Pflegekräfte führen vor und nach jeder Pflegemaßnahme eine hygienische Händedesinfektion und eine Händewaschung durch.
• Vor jedem Kontakt mit Lebensmitteln werden die Hände sorgfältig gewaschen. Dazu zählt neben dem Verteilen und dem Eingeben von Speisen auch der Umgang mit Sondennahrung.

• Die Händedesinfektion und die Händewaschung nach jedem Bewohnerkontakt sind nicht nur für das Pflegepersonal verpflichtend, sondern auch für das ärztliche Personal und für sonstige Therapeuten.
• Die Hände werden zuerst wie üblich desinfiziert. Erst danach werden die sorgfältig getrockneten Hände gründlich gewaschen. Dadurch wird die Wirkung des Händedesinfektionsmittels nicht durch die Restfeuchte beeinträchtigt.

Anpassung der Ausstattung

• Gegenstände, die häufig in die Hand genommen werden, sich aber nicht leicht desinfizieren lassen, werden für die Dauer des Clostridium-difficile-Ausbruches im Schrank verstaut.
• Zimmer, in denen erkrankte Bewohner leben, werden mit einem verschließbaren Müllabwurfbehälter und mit einem verschließbaren Wäschesack ausgestattet.
• Ggf. prüfen wir, ob ein bereitgestellter Toilettenstuhl sinnvoll ist.
• Wir stellen sicher, dass alle Handwaschbecken mit Seifenspendern, mit Desinfektionsmitteln und mit Einmalhandtüchern ausgestattet sind. Wir kontrollieren den Füllstand aller Spender.
• Matratzen und Kopfkissen können durch wischdesinfizierbare Überzüge geschützt werden.

Information / Meldung

• Infektionen mit Clostridium difficile sind meldepflichtig. Wir informieren daher nach Beginn einer Infektion umgehend das Gesundheitsamt. Die Meldepflicht besteht, sobald zwei Bewohner erkranken und ein epidemischer Zusammenhang beider Fälle vermutet werden kann.
• Wir informieren erkrankte Bewohner umfassend über die Infektion und klären sie über alle Maßnahmen auf, die zu ihrem eigenen Schutz und dem der Mitmenschen notwendig sind. Dazu zählt insbesondere die Händewaschung nach jedem Toilettengang.
• Wir erklären dem Bewohner den Ablauf einer Händewaschung, führen diese einmal vor und kontrollieren, ob der Bewohner diese korrekt durchführt.
• Alle Mitarbeiter der Einrichtung, einschließlich der Haustechnik und der Verwaltung, werden umgehend über den Infektionsausbruch mit Clostridium difficile unterrichtet.
• Bei umfassenden Ausbrüchen hängen wir an allen schwarzen Brettern sowie an allen Eingängen Informationsblätter aus, die über die Clostridium-difficile-Infektion sowie über die wichtigsten Sicherheitsmaßnahmen informieren. Diese sind:
• Auf das Händeschütteln als Begrüßung wird vorübergehend verzichtet.
• Entbehrliche Besuche sollten verschoben werden.
• Besucher von erkrankten Bewohnern müssen die gleichen Hygienemaßnahmen wie Pflegekräfte durchführen (Schutzkleidung, Händedesinfektion, Händewaschung usw.)

Gegenstände

• Alle Pflegehilfsmittel sind stets bewohnerbezogen einzusetzen und nach der Benutzung zu desinfizieren.
• Ein Pflegewagen sollte nach Möglichkeit nicht mit in das Bewohnerzimmer genommen werden.
• Alle Pflegemittel, die für die Pflege von Erkrankten benötigt werden, sollten in ausreichender Menge im Bewohnerzimmer gelagert werden.
• Materialien, die nicht desinfiziert werden können, sind nach der Benutzung zu entsorgen.
• Die Pflegedokumentation wird außerhalb des Bewohnerzimmers geführt und aufbewahrt.
• Bei Nutzung des Stationsbads ist dieses umgehend zu desinfizieren. Das umfasst auch die Dusche, den Hocker, den Boden usw.
• Benutztes Essgeschirr geht ohne Umwege in die Geschirrspülmaschine und wird bei 65 Grad Celsius gespült.

notwendige Reinigungsmaßnahmen

• Für die Dauer des Clostridium-difficile-Ausbruchs weisen wir für Erkrankte eigene Toiletten aus. Diese werden nach jeder Benutzung desinfiziert. Wichtig ist, auch die Unterseite des Toilettensitzes zu reinigen.
• Alle benutzten Gegenstände werden täglich per Wischdesinfektion gereinigt.
• Alle Instrumente, Spritzen oder medizinische Abfälle werden patientennah in dicht verschließbaren Behältern oder in Plastiksäcken verpackt und unverzüglich sorgfältig entsorgt oder der Wiederaufbereitung zugeführt.
• Im Bewohnerzimmer wird herkömmlicher Müll stets in einem Behälter mit Deckel gesammelt. Dieser kann wie regulärer Hausmüll entsorgt werden.
• Blutdruckmanschetten und Fieberthermometer werden nach jeder Nutzung desinfiziert. (Hinweis: Rektalthermometer werden nicht genutzt.)
• Urinflaschen und Steckbecken werden bei mindestens 80 °C gereinigt.
• Verunreinigungen durch Stuhl werden sofort entfernt und die betroffenen Oberflächen desinfiziert. Wir warten damit nicht, bis der Reinigungsdienst dieses erledigt.
• Bettwäsche, Handtücher und Unterwäsche werden täglich gewechselt. Nach jeder Verunreinigung muss Bettwäsche sofort gewechselt werden. Anfallende Schmutzwäsche ist in flüssigkeitsdichten Wäschesäcken im Bewohnerzimmer zu sammeln und auf direktem Weg zur Wäscherei zu bringen. Die Textilien werden mit 90 °C gewaschen.
• Das Bett, die Bettbügel und der Bettaufrichter werden täglich desinfiziert. Dieses gilt auch für den Nachttisch, für den Schrank sowie für Stühle und für Tische.
• Reinigungskräfte werden angewiesen, Zimmer von an Clostridium difficile erkrankten Bewohnern als letzte zu reinigen. Auch das Reinigungspersonal muss angemessene Schutzkleidung tragen. Reinigungskräfte müssen sich nach der Säuberung dieser Räume die Hände desinfizieren und waschen. Nach Abklingen der Erkrankung führen wir eine Schlussdesinfektion durch. Wir nutzen dafür sporozide Desinfektionsmittel. (Wichtig: Schutzhandschuhe tragen!)

• Für die Bekämpfung von Clostridium difficile ist eine hohe Wirkstoffkonzentration notwendig. Die daraus resultierende Geruchsbelästigung ist erheblich. Aus diesem Grund ist eine wirksame fortlaufende Flächendesinfektion für den Bewohner oftmals sehr belastend.
• Die Abschlussreinigung ist wichtig, da die äußerst umweltresistenten Sporen mehrere Monate überleben können.

Isolation

• Der Bewohner wird in einem Einzelzimmer untergebracht, solange er Durchfall hat. Die Türen sollten möglichst geschlossen bleiben.
• Die Isolationsaufhebung erfolgt, wenn drei Tage keine Symptome auftreten und der Arzt diesem zustimmt.
• Solange der Bewohner Durchfall hat, werden ihm eine eigene Sanitärzelle und eine eigene Toilette bzw. ein eigener Nachtstuhl zugewiesen.
• Für die Dauer der Erkrankung nimmt der Bewohner seine Mahlzeiten in seinem Zimmer ein. Mahlzeiten im Gemeinschaftssaal sind nicht möglich.
• Zimmer, in denen erkrankte Bewohner leben, werden mit einem Hinweisschild gekennzeichnet. Dieses fordert Besucher auf, vor dem Betreten des Zimmers die Wohnbereichsleitung zu kontaktieren.
• Wir stellen sicher, dass demenziell erkrankte Bewohner nicht unkontrolliert das Zimmer des erkrankten Bewohners betreten.
• Erkrankte Bewohner werden aufgefordert, für die Dauer der Erkrankung soweit möglich in ihrem eigenen Zimmer zu bleiben und keinen Besuch zu empfangen. Ein Aufenthalt im Freien ist möglich, sofern ein direkter Weg in den Garten bzw. in den Park führt. Bei Außenaufenthalten dürfen keine Flächen kontaminiert werden, mit denen andere Bewohner Kontakt haben.
• Wir fordern Bewohner auf, Besuche von Angehörigen zu verschieben und diese ggf. telefonisch zu benachrichtigen. Wenn Bewohner dazu nicht in der Lage sind, kann das von Pflegekräften übernommen werden. Wenn Besucher den Bewohner trotzdem sehen möchten, erhalten sie einen Schutzkittel und werden in die notwendige Händehygiene eingewiesen.
• Während eines Clostridium-difficile-Ausbruchs sollten auch gesunde Bewohner ihre Bewegungen auf ihren Wohnbereich beschränken und Kontakt zu Bewohnern anderer Wohnbereiche meiden. Es finden in dieser Zeit auch keine Verlegungen von Bewohnern von einem Wohnbereich zum anderen statt.
• Das Beschäftigungsangebot der Einrichtung für Gruppen wird in dieser Zeit auf ein Minimum beschränkt.

Schutzkleidung

• Bei allen Pflegemaßnahmen sind Einmalhandschuhe sowie Einmalkittel zu tragen.

• Die Schutzkleidung wird nach Ende jeder Schicht gewechselt. Bei sichtbarer Kontamination wird die Kleidung sofort ausgetauscht.
• Mit bereits kontaminierten Handschuhen dürfen keine weiteren Gegenstände (wie etwa ein Steckbeckenspüler) berührt werden. Genutze Handschuhe sind im Bewohnerzimmer zu entsorgen.
• Gebrauchte Schutzkleidung sowie Unterwäsche der Bewohner werden in widerstandsfähigen und dichten Wäschesäcken gesammelt. Beim Befüllen dieser Wäschesäcke müssen Einmalhandschuhe und Schutzkleidung getragen werden. Die Wäsche wird als infektiös gekennzeichnet.

Zusammenarbeit mit Ärzten, Mithilfe bei der Behandlung von erkrankten Bewohnern

• Wenn die Clostridium-difficile-Infektion von einem Antibiotikum ausgelöst wurde, wird dieses  nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt abgesetzt. Soweit verordnet erhält der Bewohner ein alternatives Antibiotikum, das auch gegen Clostridium difficile effektiv ist.
• Wir achten darauf, dass auch Ärzte eine hygienische Händedesinfektion und eine Händewaschung durchführen. Wenn Ärzte Hygienemängel zeigen, ist umgehend die Pflegedienstleitung zu informieren.
• Erkrankte Bewohner werden in der Akutphase aufgefordert, Bettruhe einzuhalten.
• Wir führen eine intensive Kontrolle der Vitalfunktionen durch.
• Alle relevanten Krankenbeobachtungen werden dokumentiert und falls nötig sofort an den behandelnden Hausarzt weitergegeben.
• Gemeinsam mit dem Hausarzt prüfen wir, ob Elektrolytverluste durch geeignete Infusionen ausgeglichen werden müssen.
• Wir achten auf eine ausreichende Flüssigkeitsversorgung von erkrankten Bewohnern und erstellen ggf. eine Flüssigkeitsbilanz.
• Gemeinsam mit dem Hausarzt prüfen wir den Einsatz schmerzlindernder Medikamente.
• Die häufigen Darmentleerungen reizen die Analregion. Es kann zu einem Brennen, zu Juckreiz sowie zu nässenden Läsionen kommen. Der Bewohner sollte daher für die Intimreinigung weiches oder feuchtes Toilettenpapier verwenden. Für die Hautpflege nutzen wir eine geeignete Salbe.

weitere Maßnahmen

• Der Kreis der Pflegekräfte, die erkrankte Bewohner behandeln, wird möglichst klein gehalten.
• Schwangere Mitarbeiter sollten die Einrichtung erst dann wieder betreten, wenn der Clostridium-difficile-Ausbruch überwunden ist.
• Während eines Clostridium-difficile-Ausbruchs sollten Pflegekräfte unterschiedlicher Wohnbereiche Kontakt untereinander meiden.
• Pflegerische Maßnahmen werden nach Möglichkeit ausschließlich im Zimmer des Erkrankten durchgeführt.
• Soweit möglich werden Clostridium-difficile-Träger als letzte versorgt, also erst, wenn alle nicht infizierten Bewohner versorgt wurden.
• Bei Verlegungen - etwa in ein Krankenhaus - wird der Clostridium-difficile-Befund in den Begleitunterlagen vermerkt und das zuständige Personal mündlich informiert. Alle Kontaktflächen im Transportfahrzeug müssen nach dem Transfer sorgfältig desinfiziert werden.
• Bewohner sollten während eines Clostridium-difficile-Ausbruchs nur solche Wäsche tragen, die sich mit mindestens 60 °C waschen lässt.

Nachbereitung:

Prognose

• Bei 15 bis 23 Prozent der Erkrankten ist es ausreichend, die auslösende Antibiotikatherapie zu beenden. Die Symptome klingen dann ab.
• Erreger werden hauptsächlich während der akuten Durchfallphase ausgeschieden. Sobald die Durchfälle nachlassen, nimmt auch die Erregerausscheidung ständig ab. Bei Normalisierung des Stuhlgangs können die strikten Hygienemaßnahmen i. d. R. schrittweise wieder aufgehoben werden können.
• Eine Clostridium-difficile-Infektion kann lebensbedrohliche Komplikationen auslösen, insbesondere Illeus (Darmverschluss), toxisches Megakolon (krankhafte Ausdehnung des Kolons), Darmwandperforation und dadurch ausgelöste Sepsis.
• Nach längerem Krankheitsverlauf kann es zu Dehydration sowie zu Hypoproteinämie (Eiweißverlust) kommen.
• In einem Drittel der Fälle kommt es nach Abklingen der Symptome zu einem Rezidiv, also zu einer erneuten Erkrankung.
• Die Wahrscheinlichkeit eines Versterbens liegt normalerweise bei einem bis zwei Prozent. Aufgrund der Multimorbidität unserer Bewohner ist jedoch hier mit einem höheren Risiko zu rechnen.

weitere Maßnahmen

• Alle Maßnahmen werden sorgfältig dokumentiert.
• Alle Hygienemaßnahmen werden weitergeführt, bis die letzte Clostridium-difficile-Infektion zwei Wochen zurückliegt.
• Nach dem Ende des Clostridium-difficile-Ausbruchs tritt der Qualitätszirkel unter Leitung des Hygienebeauftragten zusammen und bespricht den Verlauf der Maßnahmen.

Dokumente:

• Pflegebericht
• ärztliches Verordnungsblatt
• Pflegeplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• alle Mitarbeiter