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Standard "Delegation ärztlicher Tätigkeiten"

Wer darf was? Diese Frage lässt sich rechtssicher derzeit nicht beantworten. Das liegt vor allem an einer lückenhaften Gesetzgebung, einer inkonsequenten MDK-Prüfanleitung und dreisten Krankenversicherungen. Wir zeigen Ihnen, wie Sie mit einem soliden Standard und einer Kompetenzmatrix die Haftungsrisiken senken.

Standard "Delegation ärztlicher Tätigkeiten"

Definition:

  • Die Versorgung von pflegebedürftigen Senioren erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften und Ärzten. Naturgemäß stehen Ärzte nicht rund um die Uhr zur Verfügung, um alle notwendigen therapeutischen Maßnahmen beim Patienten selbst durchzuführen. Die Mediziner übertragen daher die Ausführung an die Pflegekräfte.
  • Diese sog. "Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf Pflegekräfte" ist gesetzlich nicht präzise geregelt. Die genaue Abgrenzung der Kompetenzen innerhalb dieser Arbeitsteilung ergibt sich erst aus der Rechtsprechung.
  • Die Heilkunde ist das exklusive Arbeitsgebiet des Arztes. Dazu zählen die Anamnese, die (invasive) Untersuchung, die Diagnosestellung, die Aufklärung des Patienten sowie die Entscheidung über die Therapie. Derartige Aufgaben kann der Arzt nicht auf Pflegekräfte übertragen.
  • Eine Delegation ist nur bei solchen Maßnahmen möglich, die keine oder zumindest beherrschbare Risiken mit sich bringen. Also etwa Tätigkeiten wie die Applikation von Medikamenten, die Durchführung von Injektionen, Blutentnahmen oder Verbandswechsel. Der Arzt trägt dabei die Anordnungsverantwortung, ist also haftbar etwa bei fehlerhaft gewählten Therapien.
  • Die Übernahme- und Durchführungsverantwortung liegt bei der Pflegekraft. Zunächst muss diese einschätzen, ob sie über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt, die für die Ausführung der jeweiligen Tätigkeit erforderlich sind. Und natürlich muss die Pflegekraft die Maßnahme sorgfältig und fachgerecht durchführen.
  • Denn falls eine Pflegekraft Tätigkeiten durchführt, die exklusiv im Kompetenzbereich des Arztes liegen, kann sie sich strafbar machen und sich Haftungsrisiken aussetzen.
  • Zuletzt kommt die Kontrollverantwortung des Arztes zum Tragen. Dieser muss sich von der Wirksamkeit der verordneten Maßnahmen überzeugen. Er muss stichprobenartig die Arbeit der Pflegekraft inspizieren oder von der Pflegedienstleitung überprüfen lassen.
  • Auch der Einrichtungsträger steht in der Verantwortung. Er muss durch eine effiziente Organisation sicherstellen, dass die ärztlichen Anordnungen ausgeführt werden können. Dazu zählt insbesondere die Bereitstellung von qualifiziertem Personal.
  • Wir unterscheiden zwischen einer formellen Qualifikation und einer materiellen Qualifikation. Eine formelle Qualifikation besteht, wenn eine Pflegekraft eine Ausbildung erfolgreich absolviert hat und über die entsprechende Bescheinigung verfügt. Eine materielle Qualifikation liegt vor, wenn eine Pflegekraft die Tätigkeit in der Praxis auch wirklich beherrscht. So kann es etwa sein, dass eine Pflegekraft ausweislich ihres Examens eine bestimmte Tätigkeit ausführen darf, diese aber mangels praktischer Erfahrung tatsächlich aber gar nicht beherrscht. Solche Defizite können etwa nach einem mehrjährigen Erziehungsurlaub auftreten.

Grundsätze:

  • Je riskanter eine Maßnahme für den Bewohner ist, umso geringer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese Maßnahme delegierbar ist.
  • Eine gute Zusammenarbeit zwischen Arzt und Pflegekraft ist unverzichtbar für die Gesundheit unserer Bewohner. Wir sind daher stets bemüht, eine reibungslose Kooperation zu ermöglichen.
  • Bei der Delegation gilt der wechselseitige Vertrauensgrundsatz.
    • Soweit keine offensichtlichen Faktoren dagegen sprechen, kann die Pflegekraft davon ausgehen, dass die Anordnungen des Arztes korrekt sind und ausgeführt werden dürfen.
    • Gleichzeitig kann der Arzt voraussetzen, dass Pflegekräfte über das aktuelle Fachwissen verfügen, das üblicherweise im Rahmen der Pflegeausbildung vermittelt wird. Er kann außerdem darauf vertrauen, dass die Pflegekraft ihm alle relevanten Informationen zum Zustand seines Patienten zeitnah übermittelt.
  • Es ist unsere Pflicht, unsere Mitarbeiter und die Einrichtung vor unberechtigten Haftungsansprüchen zu schützen. Daher wird jede ärztliche Anweisung und ihre Umsetzung durch unsere Pflegekräfte genau dokumentiert. Insbesondere wenn der Arzt eine schriftliche Fixierung der Anordnung verweigert, muss die mündliche Anweisung genau und unter Zeugen auf dem dafür vorgesehenen Formblatt protokolliert werden.
  • Die Delegation durch den Arzt wird nicht blindlings ausgeführt. Aufgrund ihrer Ausbildung und ihrer langjährigen Erfahrung haben Pflegekräfte das Recht und die Pflicht, ggf. auch einem Mediziner zu widersprechen. Allein aus der Tatsache, dass eine ärztliche Anordnung vorliegt, kann nicht abgeleitet werden, dass jede Pflegekraft die Berechtigung zu deren Durchführung hat.
  • Auch eine jahre- oder jahrzehntelange gute Zusammenarbeit mit einem Arzt darf nicht dazu führen, dass die hier beschriebenen Sicherheitsregeln nur noch eingeschränkt umgesetzt werden.
  • Pflegekräfte müssen gewährleisten, dass sie die ärztlichen Anordnungen fachgerecht ausführen. Sie dürfen die Vorgaben weder eigenmächtig unter- noch überschreiten.

Ziele:

  • Unsere Bewohner erhalten stets die optimale medizinische Betreuung. Dazu ist es unerlässlich, dass die ärztlichen Anweisungen genau befolgt werden.
  • Unsere Pflegekräfte und unsere Einrichtung werden vor Haftungsrisiken geschützt.
  • Die Ärzte unserer Bewohner und unser Pflegeteam arbeiten partnerschaftlich und vertrauensvoll zusammen.

Vorbereitung:

allgemeine Organisation

  • Neben allen Telefonen im Wohnbereich, die von Pflegekräften genutzt werden, liegt stets ein Vorrat an Vordrucken des Protokolls "ärztliche Anordnung".
  • Die Pflegedienstleitung erstellt eine Kompetenzmatrix. Diese Tabelle definiert, welche Qualifikation erforderlich ist, um bestimmte Pflegemaßnahmen durchzuführen.
  • Alle auf unsere Pflegekräfte ausgestellten Befähigungsnachweise ("Spritzenscheine" usw.) werden in einem angemessenen Zyklus erneuert.
  • Der Umfang der medizinischen Tätigkeiten, die im Rahmen einer Delegation von der Pflegekraft zu leisten sind, wird in der jeweiligen Stellenbeschreibung genau definiert.

allgemeine Maßnahmen für alle Pflegekräfte

  • Unsere Mitarbeiter werden angehalten, im Zweifelsfall vor der Ausführung einer Delegation stets Rücksprache mit der Pflegedienstleitung zu halten.
  • Wenn sich der Kontakt zu einem bestimmten Arzt erfahrungsgemäß problematisch gestaltet, wird der richtige Umgang mit solchen Medizinern bei Teambesprechungen thematisiert und ggf. in Rollenspielen geübt.
  • Wir ermutigen unsere Mitarbeiter zu Selbstvertrauen und zur Selbstkritik.
  • Selbstvertrauen, um im Dialog mit dem Arzt die eigenen Interessen und die des Bewohners vertreten zu können.
  • Selbstkritik, um die eigenen Fähigkeiten korrekt einzuschätzen und deren Grenzen zu erkennen.
  • Wir stellen sicher, dass Pflegekräfte alle Fähigkeiten aufweisen, über die sie ausweislich ihrer Ausbildung verfügen sollten. Wir kontrollieren das Vorhandensein dieser Kenntnisse engmaschig mittels Pflegevisiten.
  • Ggf. vorhandene Qualifizierungslücken werden durch interne oder externe Fortbildungen geschlossen.

spezielle Maßnahmen für Pflegehilfskräfte

  • Wir verfügen über ein Einarbeitungskonzept für Pflegehilfskräfte. Sie werden von unserem Praxismentor sorgfältig begleitet. Der Praxismentor steht der Pflegehilfskraft auch später immer als Ansprechpartner zur Verfügung.
  • Maßnahmen, die von Pflegehilfskräften durchgeführt werden, folgen strikt der Pflegeplanung. Diese Pflegeplanung wird immer von einer Pflegefachkraft erstellt.
  • Wir ermuntern Pflegehilfskräfte, sich durch entsprechende Weiterbildungen zur Pflegefachkraft zu qualifizieren.

Durchführung:

Annahme einer Delegation

  • Eine delegierbare Tätigkeit darf nur dann durchgeführt werden, wenn die Pflegekraft die dafür notwendigen Fähigkeiten und Kenntnisse besitzt. Voraussetzung dazu sind die entsprechende Qualifikation und die tatsächlichen Fähigkeiten der Pflegekraft.
  • Die Pflegekraft lässt sich die durchzuführende Tätigkeit vom Arzt genau erklären. (Dosierung, Darreichungsform, Einnahmezeitpunkt usw.) Unklare Punkte werden von der Pflegekraft stets erneut angesprochen und umfassend geklärt.
  • Die Pflegekraft bittet den Arzt bei Hausbesuchen stets freundlich, die Anweisungen schriftlich in die Dokumentationsmappe des Bewohners einzutragen. Sie achtet darauf, dass die Informationen leserlich und vollständig vermerkt werden. Im Zweifelsfall fragt die Pflegekraft erneut nach.
  • Bei Ärzten, die bei Hausbesuchen erfahrungsgemäß eine schriftliche Fixierung der Anweisungen ablehnen, sollten nach Möglichkeit bei der Erläuterung zwei Pflegekräfte anwesend sein. Eine Pflegekraft dokumentiert die Anweisungen, die andere überprüft die Eintragung. Beide Pflegekräfte unterschreiben mit ihrem Kürzel.
(Hinweis: In der Berufsordnung für Ärzte ist festgelegt, dass jede Anordnung schriftlich festgehalten werden muss. Dies muss aber nicht notwendigerweise in der Pflegedokumentation erfolgen. Rein rechtlich wären auch ein Zettel oder das Rezept samt Angabe der Dosierung ausreichend.)
  • Bei telefonischen Anweisungen bittet die Pflegekraft stets zusätzlich um schriftliche Anweisungen per Fax. Wird dieses abgelehnt, so notiert die Pflegekraft die Anweisungen eigenhändig und liest diese dem Arzt danach erneut vor. Dabei sollte nach Möglichkeit eine zweite Pflegekraft als Zeuge anwesend sein. Sie dokumentiert "v. u. g.", also "vorgelesen und genehmigt". Beide Pflegekräfte unterschreiben mit ihrem Kürzel. Es ist zudem wichtig, dass die Pflegekraft dokumentiert, welche Gesundheitsveränderungen bzw. Symptome sie dem Arzt beschrieben hat.
  • Voraussetzung für die Durchführung delegierbarer Tätigkeiten ist eine ausdrückliche Anordnung des Arztes. Die zu übertragende Aufgabe muss inhaltlich genau definiert sein. Die Pflegekraft muss zweifelsfrei wissen, welche Maßnahmen sie durchführen soll. Die Anordnung umfasst also insbesondere folgende Faktoren:
    • Name des Bewohners
    • Bezeichnung des Medikaments
    • Menge und Dosierung
    • Art der Verabreichung
    • Zeitpunkt der Verabreichung
    • Hinweise zu etwaigen Gefahren und deren Abwendung
  • Bedarfsanordnungen erfordern besonders klare Verhaltensanweisungen durch den Arzt an die Pflegekraft. Aus der Anweisung muss klar hervorgehen, unter welchen Voraussetzungen welche Maßnahmen durchzuführen sind. Der Ermessensspielraum der Pflegekraft muss minimal gehalten werden. Wir führen also keine Anordnungen durch, wenn diese "nach Bedarf" erfolgen sollen. Bedarfsanordnungen müssen nach dem Prinzip "wenn ... , dann …" formuliert sein.
  • Bedarfsanordnungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, dürfen nicht durchgeführt werden. Wir drängen auch bei Bedarfsanordnungen stets auf eine schriftliche Fixierung.

Annahme einer Delegation mit Einschränkungen

  • Verschiedene Verordnungen entsprechen nach unserer Ansicht nicht dem aktuellen Stand der medizinischen oder pflegerischen Wissenschaft. Die Durchführung würde dem Pflegebedürftigen aber nicht schaden. Solche Verordnungen führen wir durch, machen den Arzt aber vorher auf unsere Bedenken aufmerksam. In jedem Fall wird die Pflegedienstleitung informiert. Es ist wichtig, dass unsere Einwände schriftlich in der Pflegedokumentation fixiert werden.
  • Die Durchführung der Tätigkeit muss in angemessenen Abständen zusätzlich vom Arzt kontrolliert werden.
  • Wir lassen eine Delegation dieser Tätigkeiten nur dann zu, wenn diese arbeitsorganisatorisch sinnvoll ist. Falls eine Delegation aus Gründen wie Gefälligkeit, Bequemlichkeit oder Arbeitserleichterung geschehen soll, lehnen wir diese ggf. ab.
  • Ein weiterer Faktor bei der Entscheidung, ob wir eine Delegation akzeptieren, ist, wie schnell der Arzt im Notfall intervenieren kann und will. Bei Ärzten, die weit entfernt praktizieren, zumeist schlecht erreichbar sind und Hausbesuche verweigern, lehnen wir eine Delegation tendenziell schneller ab. Bei Ärzten, die bei Fragen oder bei Komplikationen schnell in die Einrichtung kommen, akzeptieren wir die Delegation tendenziell bereitwilliger.

Ablehnen einer Delegation

  • Wenn eine Pflegekraft der Ansicht ist, dass sie der Verantwortung nicht gewachsen ist, darf sie die delegierte Maßnahme nicht durchführen. Der Arzt muss dann darauf hingewiesen werden. Dieses nennt man "Remonstration".
  • Die Ablehnung der Delegation kann zunächst mündlich erfolgen, sollte danach aber stets auch schriftlich in der Dokumentation fixiert werden.
  • Wir prüfen, ob bei einem zu applizierenden Medikament laut Beipackzettel ausdrücklich eine Applikation durch den Arzt gefordert wird. In diesem Fall lehnen wir eine Delegation ab.
  • Wir akzeptieren keinen Delegationszwang. Wenn eine Pflegekraft aufgrund eindeutiger Fakten eine Delegation ablehnt, bleibt dieses ohne arbeitsrechtliche Konsequenzen. Das Recht auf Verweigerung greift insbesondere bei folgenden Umständen:
    • Die Aufgabe erscheint als zu gefährlich für den Bewohner. Im Fall einer möglichen Komplikation ist es nicht möglich, den Arzt schnell genug telefonisch zu kontaktieren oder diesen zum Hausbesuch herbeizurufen.
    • Der Pflegebedürftige ist nicht damit einverstanden, dass die Maßnahme von einer Pflegekraft und nicht von "seinem" Arzt durchgeführt wird. Oder der Bewohner lehnt die Maßnahme ganz generell ab.
    • Das zu applizierende Medikament und dessen korrekte Handhabung sind der Pflegekraft unbekannt.
    • Die Handhabung eines benötigten technischen Geräts ist der Pflegekraft nicht vertraut. Es fand keine oder nur eine unzureichende Einweisung statt.
    • Die Pflegekraft fühlt sich der Aufgabe derzeit nicht gewachsen, etwa weil sie sich aufgrund von Kopfschmerzen oder Übermüdung nicht konzentrieren kann.
    • Die Anordnung ist nicht hinreichend präzise formuliert. Auch eine erneute Rückfrage hat diese Unklarheiten nicht ausgeräumt.
    • Die angeordnete Maßnahme ist offensichtlich fehlerhaft, widerspricht also z. B. eklatant den Vorgaben der Expertenstandards. Dem Bewohner droht ein körperlicher Schaden.
    • Es gibt eine Dienstanweisung des Pflegeheims, die der Durchführung der angeordneten Maßnahme entgegensteht. Etwa, weil die Einrichtung die Anwendung von Placebos oder das heimliche Untermischen von Medikamenten strikt untersagt.
    • Die Maßnahme ist rechtswidrig, etwa weil der Bewohner nicht über deren Risiken beraten wurde.
  • Wenn eine Pflegekraft eine Delegation aufgrund fehlender Fähigkeiten verweigert, wird geprüft, ob eine entsprechende interne oder externe Weiterbildung notwendig ist.
  • Die Pflegedienstleitung wird umgehend über jede Ablehnung informiert.

Information des Bewohners

  • Die Durchführung delegierbarer Tätigkeiten ist ebenso wie alle anderen pflegerischen Maßnahmen abhängig von der Einwilligung unserer Bewohner. Eine wirksame Einwilligung liegt nur dann vor, wenn der Pflegebedürftige umfassend aufgeklärt wurde. Unverzichtbar ist zudem die Einsichtsfähigkeit des Bewohners.
  • Die Aufklärung umfasst insbesondere den Hinweis auf etwaige Risiken und Gefahren der Behandlung.
  • Der Bewohner wird befragt, ob er damit einverstanden ist, dass die eigentlich ärztliche Maßnahme von einer Pflegekraft übernommen wird.
  • Im Zweifelsfall sollte die Einwilligung schriftlich erfolgen.

Notfälle

  • Allein in Notfällen, wenn ärztliche Hilfe nicht rechtzeitig verfügbar ist, kann die Pflegekraft nach bestem Wissen und Fähigkeiten auch ohne ärztliche Anordnung handeln. Sie ist dazu sogar verpflichtet, da sie sich anderenfalls wegen unterlassener Hilfeleistung strafbar macht.

Nachbereitung:

  • Probleme bei der Delegation ärztlicher Tätigkeiten werden schriftlich festgehalten und im Rahmen des Qualitätsmanagements für Verbesserungen genutzt (z. B. bei einem Qualitätszirkel).
  • Wenn es wiederholt erhebliche Probleme mit einem bestimmten Mediziner hinsichtlich der Delegation gibt, legen wir dem Bewohner nahe, einen Arztwechsel in Betracht zu ziehen.

Dokumente:

  • Pflegedokumentation des Bewohners
  • Protokoll "ärztliche Verordnung"
  • Pflege- und Maßnahmenplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

  • Pflegekräfte


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