Grundsätze:

• Alle Pflegekräfte müssen sich sorgfältig an die hier beschriebene Durchführung halten. Jede Messung, die anders durchgeführt wurde als hier beschrieben, ist wertlos und als Fehlmessung ggf. sogar abträglich für den Therapieerfolg.

Ziele:

• Die Größe der Wunde wird möglichst genau erfasst.
• Veränderungen der Wundgröße werden zeitnah erkannt.
• Basierend auf den Messergebnissen sind wir in der Lage, die Wirksamkeit einer Therapie einzuschätzen und diese ggf. zu wechseln.
• Die Schmerzbelastung wird auf ein Minimum reduziert.
• Eine Verkeimung der Wunde während der Messung wird vermieden.

Vorbereitung:

Organisation:

• Es stehen verschiedene Messtechniken zur Verfügung. Grundsätzlich gilt dabei: Je genauer die Methode ist, umso größer ist die Schmerzbelastung. Dieses gilt insbesondere für den Einsatz von Sonden in der Wunde. Wir verwenden nach Möglichkeit die präziseste Technik. Nur wenn der Bewohner diese als zu schmerzhaft ablehnt, nutzen wir eine schonendere, dafür aber ggf. fehleranfälligere Methode. Dieser Entscheidungsprozess muss genau dokumentiert werden, damit wir uns nicht dem Vorwurf aussetzen, mit einer ungenauen Methode lediglich Zeit sparen zu wollen.
• Die korrekte Durchführung des Messverfahrens wird regelmäßig im Team unter Anleitung der Wundbeauftragten geübt. (Hinweis: In der Praxis wird es sich oftmals trotzdem nicht vermeiden lassen, dass jede Pflegekraft im Detail etwas anders misst und es somit zu abweichenden Ergebnissen kommen wird.)
• Die Wundmessung wird regelmäßig im Rahmen von Pflegevisiten überprüft. Überdies ist die Durchführung Bestandteil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
• Nach Möglichkeit sollte die Messung bei einem Bewohner stets von einer bestimmten Pflegekraft durchgeführt werden, i.d.R. also von der Bezugspflegekraft. Zumeist kann die Bezugspflegekraft am besten abschätzen, welche Schmerzbelastung vom Bewohner toleriert wird.

Messtasche:

• In einem hygienischen Behälter ("Messtasche") stellen wir alle Instrumente und Verbrauchsmaterialien zusammen, die für die Messung erforderlich sind. Wir haben dann alles Notwendige griffbereit. Anhand einer Liste wird diese Messtasche regelmäßig wieder aufgefüllt. (siehe unten)

Material:

Flächenmessung per Trägerfolie (sog. "Tracing):

• Trägerfolie mit Zentimeterraster
• wasserfester Folienstift

• sterile Knopfsonde

• sterile Folie
• sterile Spritze und Kanüle
• isotonische Kochsalzlösung oder Ringerlösung

• Kunststofflineale u.Ä. sollten nicht genutzt werden. Mehrfachmessinstrumente lassen sich nicht oder nur sehr aufwendig desinfizieren. Es könnte daher zu Keimübertragungen kommen.

weitere Maßnahmen:

• Die Größenbestimmung erfolgt im Rahmen des Verbandwechsels. Die Wunde wird zuvor gründlich gesäubert.
• Es gelten alle Vorgaben des Standards "Verbandswechsel bei septischen und aseptischen Wunden"; insbesondere hinsichtlich der Hygiene.
• Die Messung der Wunde sollte stets in der gleichen Körperlage erfolgen. Wir vermeiden damit, dass sich Wunden durch das Körpergewicht ausdehnen oder sich zusammenziehen.

Durchführung:

Tracing:

• Die Wunde wird gründlich trocken getupft.
• Die Folie wird auf dem Wundbereich aufgebracht.
• Die Pflegekraft zieht mit dem wasserfesten Stift die Konturen des Hautdefektes auf der Trägerfolie nach. Das Nachmalen sollte mit möglichst geringem Druck erfolgen, da ansonsten eine erhebliche Schmerzbelastung zu befürchten wäre.
• Um später festzustellen, in welchem Winkel die Folie auflag, wird mit einem Pfeil die Richtung zur Körpermitte eingezeichnet.
• Die Pflegekraft zieht die Rasterfolie ab und versieht diese mit Datum und mit dem Namen des Bewohners. Die Folie kann in der Dokumentationsmappe abgelegt werden.
• Die Trägerfolie wird vorsichtig entfernt und verworfen. Alternativ kann sie für eine sich nun anschließende Volumenmessung auf der Wunde verbleiben. (siehe unten)
• Die Kästchen, die von der Linie eingeschlossen werden, werden ausgezählt. Kästchen, die zu mehr als der Hälfte eingeschlossen sind, werden mitgezählt. Kästchen, die zu weniger als 50 Prozent eingeschlossen sind, werden nicht berücksichtigt.

Messung der Wundtiefe:

• Die Pflegekraft inspiziert die Wunde. Sie sucht die tiefste Stelle des Wundbettes. Sie führt nun einen sterilen Watteträger senkrecht in die Wunde ein, bis sie auf das nachwachsende Gewebe stößt. Sie umfasst den Watteträger so, dass die Fingerspitzen auf dem Niveau der intakten Haut liegen.

• Sie zieht nun den Watteträger wieder heraus und misst mit einem Lineal den Abstand von der Spitze des Watteträgers bis zu den Fingerspitzen. Dieser Wert ist die Wundtiefe.

Sondierung von Wundtaschen:

• Die Pflegekraft führt eine Knopfkanüle in die Wundtasche ein. Sie schiebt das Messinstrument vorsichtig weiter ein, bis sie einen Widerstand erspürt. Sie wiederholt dieses in der ganzen Tasche, bis sie die tiefste Stelle gefunden hat.
• Wenn die Sonde nun ein Stück angehoben wird, zeichnet sich ihre Lage auf der Haut ab. Die Pflegekraft kann die Position mit einem Stift auf der Haut kennzeichnen.
• Die Tiefe der Tasche wird ebenfalls bestimmt. Die Pflegekraft führt die Sonde bis zum Ende der Tasche ein. Sie lässt nun ihre Finger in Richtung Sondenspitze gleiten, bis die Fingerspitzen die Öffnung der Wundtasche berühren. Sie zieht nun die Sonde heraus. Sie misst mit einem Lineal den Abstand von der Spitze der Sonde bis zu den Fingerspitzen. Dieser Wert ist die Tiefe der Wundtasche.
• Die Lage der Tasche und deren Tiefe können später auf der Rasterfolie eingezeichnet werden.

Wundvolumen:

• Falls es möglich ist, den Bewohner so zu lagern, dass die Wunde nach oben zeigt, kann das Volumen durch Auslitern gemessen werden.
• Wir bringen eine sterile Folie auf die Wunde auf. Mit einer Spritze und einer sterilen Kanüle wird nun vorsichtig Spüllösung unter die Folie in die Wunde eingebracht. Die Flüssigkeit sollte zuvor auf Körpertemperatur erwärmt werden.
• Der Flüssigkeitsspiegel muss die Wunde bis zur Folienunterseite auffüllen. Das Volumen der bis dahin eingebrachten Flüssigkeit ist das Wundvolumen.

Nachbereitung:

• Alle Messergebnisse werden dokumentiert. Wenn sich das Wundgebiet ausdehnt, wird der Arzt über die Beobachtungen informiert.
• Bei allen deutlichen Veränderungen, positiver ebenso wie negativer Art, aktualisieren wir die Pflegeplanung.

Dokumente:

• Wunddokumentation
• Berichtsblatt
• ärztliches Verordnungsblatt
• Kommunikationsblatt mit dem Arzt
• Pflegeplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegefachkräfte