Grundsätze:

• Nahrung dient dazu, den Körper mit Nährstoffen zu versorgen und somit am Leben zu erhalten. Im Sterbeprozess braucht der Körper keine Energie mehr und somit oftmals auch keine Nahrung.
• Das Hungergefühl und das Durstgefühl sind im Sterbeprozess häufig abgekoppelt von der tatsächlichen Flüssigkeits- und Nährstoffzufuhr. Ein Sterbender spürt somit ggf. trotz einer Unterversorgung mit Flüssigkeit und mit Nährstoffen weder Hunger noch Durst. Eine Reduzierung der Flüssigkeitszufuhr bedeutet also nicht, dass der Bewohner “aufgegeben” wird. Es handelt sich tatsächlich um eine Anpassung der Pflegemaßnahmen an die aktuellen Bedürfnisse des Bewohners.
• Entscheidend ist für uns stets, was der Bewohner aktuell als seinen klaren Willen ausdrückt. Ein Bewohner hat also insbesondere das Recht, das Essen und das Trinken abzulehnen. Dieses auch dann, wenn er dadurch den Sterbeprozess beschleunigt.
• Ein Bewohner wird niemals gegen seinen Willen mit Nahrung oder mit Flüssigkeit versorgt. Insbesondere die Verabreichung einer Infusion ist eine invasive Maßnahme, die ohne vorherige Zustimmung illegal ist.
• Die Vorgaben des Bewohners haben Vorrang vor den Wünschen seiner Angehörigen.

Ziele:

• Dem Bewohner wird ein menschenwürdiges Sterben ermöglicht.
• Quälende Symptome wie die Mundtrockenheit werden gelindert.
• Die Wünsche des Bewohners werden befolgt.
• Eine Verlängerung des Sterbeprozesses durch eine unnötige künstliche Ernährung wird vermieden.
• Unsere Pflegekräfte und die Einrichtung sind rechtlich abgesichert.

Vorbereitung:

Organisation

• Wir bitten den Bewohner, sich noch “in guten Tagen" mit den Themen Patientenverfügung, Betreuung und Vollmachten auseinanderzusetzen. Ggf. assistieren wir dem Bewohner beim Verfassen der notwendigen Dokumente oder stellen den Kontakt zu kompetenten Beratungsstellen her.
• Wir suchen rechtzeitig den Kontakt zum Hausarzt und thematisieren die anstehenden Maßnahmen, die sich aus dem sich anbahnenden Sterbeprozess ergeben. Wir versuchen, einen Konsens über das weitere Vorgehen zu erreichen.
• Wir arbeiten eng mit Hospizen und mit Hospizvereinen zusammen.

Kooperation mit den Angehörigen

• In den meisten Fällen ist es hilfreich, den Angehörigen eine sinnvolle Unterstützungsaufgabe zu geben. Sie haben dann das Gefühl, dem Sterbenden helfen zu können. Eine ideale Aufgabe ist die engmaschige Befeuchtung des Mundraums.
• Sofern möglich suchen wir frühzeitig den Dialog mit den Angehörigen.
• Wir prüfen, ob die Angehörigen als Betreuer eingesetzt sind oder über sonstige Vollmachten verfügen. Ansonsten machen wir ihnen einfühlsam und rücksichtsvoll deutlich, dass sie hinsichtlich der Versorgung des Bewohners keine Entscheidungsbefugnis haben.
• Wir verdeutlichen ihnen, dass wir die Wünsche des Bewohners befolgen werden. Wir beachten strikt eine etwaige Patientenverfügung. Dieses bedeutet ggf. auch, dass wir auf die Nutzung einer Magensonde verzichten und keine Infusionen legen.
• Wenn Angehörige fordern, dass der sterbende Bewohner künstlich ernährt wird, ziehen wir ggf. den Hausarzt zu dem Gespräch hinzu. Dieser soll den Angehörigen verdeutlichen, dass eine weitere enterale Ernährung keine Vorteile für den Betroffenen bringt.

Ermittlung des Willens des Bewohners

Wir prüfen, ob wir den Willen des Bewohners hinsichtlich der Flüssigkeitsversorgung ermitteln können.

• Kann der Bewohner seinen Willen noch selbst äußern, sei es durch Worte oder durch Gesten?
• Existieren eine Patientenverfügung oder sonstige entsprechende Aufzeichnungen?
• Ein trockener Mund ist (anders als oftmals angenommen) kein hinreichendes Anzeichen für Durstgefühl, sondern oft das Ergebnis unzureichender Mundpflege. Wir stellen daher eine angemessene Versorgung sicher, zu der auch das Anfeuchten der Mundschleimhaut gehört.
• Auch Bewohner, die unter schwersten Demenzen leiden, können die Frage, ob sie essen oder trinken wollen, selbstständig entscheiden. Dieses geschieht schlichtweg dadurch, indem sie Nahrung oder Getränke annehmen oder nicht. Diese Entscheidung wird von uns akzeptiert.
• Wir bieten dem Bewohner ggf. einen feuchten Tupfer oder einen feuchten Waschlappen an. Wenn er beginnt, daran zu saugen, dann ist das ein sicheres Indiz für Durstgefühl.

Abwägung

Wir sammeln alle relevanten Informationen. Diese bilden die Grundlage für den Beschluss des Arztes, ob der Bewohner eine Infusion erhalten sollte. Wir drängen auf eine inhaltliche Beteiligung an dieser Entscheidung.

• Bevor wir in Kooperation mit dem Hausarzt die Verabreichung einer Infusion in die Wege leiten, führen wir im Pflegeteam eine Fallbesprechung durch. Wir diskutieren sehr sorgfältig, ob die Therapie die Lebensqualität des Bewohners verbessert oder das Leiden nur unnötig verlängert. Uns ist dabei stets bewusst, dass wir eine einmal begonnene Infusionstherapie später kaum wieder absetzen können.
• Wird sich auch trotz einer Infusion der Allgemeinzustand des Bewohners voraussichtlich in den nächsten Tagen zunehmend bis hin zum Tod verschlechtern? Dann macht eine Infusion zumeist keinen Sinn.
• Ist eine kurative Behandlung der auslösenden Erkrankung noch möglich und angemessen?
• Klagt der Bewohner über Durst, der durch orale Zufuhr nicht gestillt werden kann?
• Leidet der Bewohner unter Atemnot oder unter Husten? Eine verminderte Flüssigkeitszufuhr reduziert die Sekretproduktion in der Lunge und erleichtert die Atmung.
• Ist der Organismus des Bewohners mit der Flüssigkeitsgabe überlastet? Im Sterbeprozess nehmen die Körperfunktionen ab. Dieses senkt den Flüssigkeitsbedarf.
• Ist der Bewohner überhaupt noch in der Lage, die eingegebene Flüssigkeit wieder auszuscheiden? Ansonsten drohen eine Überwässerung sowie die Entwicklung von Ödemen.
• Ist das Wasserlassen für den sterbenden Senioren belastend, etwa weil die Anlage eines Urinkatheters erforderlich ist? Die einsetzende Exsikkose senkt die Urinproduktion ab.
• In welchem mentalen Zustand ist der Bewohner? Leidet er? Eine einsetzende Exsikkose fördert die Ausschüttung von Endorphinen. Diese wirken ähnlich wie Opiate und lindern etwaige Beschwerden. Zudem führt die Exsikkose zu einer Bewusstseinseintrübung. Diese senkt die Schmerzempfindlichkeit ab.
• Ist der Bewohner noch teilweise mobil? Ein Infusionsschlauch würde den Bewegungsspielraum des Bewohners einschränken. Bei verwirrten Senioren kann es sogar notwendig werden, die Arme zu fixieren.
• Üben Angehörige Druck aus? Dient die Infusion letztlich nur dazu, den Angehörigen das Gefühl zu vermitteln, alles Notwendige getan zu haben?

Durchführung:

Eingabe von Flüssigkeit / Verabreichung der Infusion

• Aufgrund der physischen Veränderungen als Folge des Sterbeprozesses und durch die körperliche Inaktivität ist zumeist eine Flüssigkeitszufuhr von einem Liter pro Tag ausreichend, um das quälende Durstgefühl zu lindern.
• Wir bieten dem Bewohner Tee oder andere Wunschgetränke an. Wenn es der Bewohner wünscht, erhält er einen knickfähigen Trinkhalm.
• Falls der Bewohner unter Schluckbeschwerden leidet, bieten wir ihm die Flüssigkeit teelöffelweise oder tropfenweise per Pipette oder per Spritze an. Wir beachten, dass die Aspirationsgefahr bei Sterbenden erhöht ist.
• Wir zerstoßen Eiswürfel oder gefrorenen Fruchtsaft und schlagen die Bruchstücke in Baumwollläppchen ein. Wir lassen den Bewohner daran saugen. Wir halten die Kompresse gut fest, damit sich der Bewohner nicht daran verschluckt. Alternativ können Pflaumentupfer oder sogar eine Babymilchflasche eingesetzt werden.
• Wir bieten dem Bewohner leicht säuerliche Getränke an, die den Speichelfluss fördern, etwa diverse Früchtetees, Kräutertees, Sekt, Mineralwasser mit etwas Zitronensaft usw. (Hinweis: Wenn die Mundschleimhaut geschädigt ist, kann dieses zu einem Brennen führen.)
• Die Lippen des Bewohners werden regelmäßig angefeuchtet.
• Wir bieten dem Bewohner kleine Fruchtstücke zum Lutschen an, etwa Ananas, Apfelsinen oder Melonen.
• Auf Wunsch erhält der Bewohner auch alkoholische Getränke, also etwa ein kleines Glas Bier oder ein wenig Likör.
• Wir achten auf eine ausreichend hohe Luftfeuchtigkeit im Raum des Bewohners. Zudem sollte die Raumtemperatur nicht zu hoch gewählt werden.
• Eine Infusion wird vom Hausarzt angeordnet. Es sollte dafür eine subkutane Zufuhr gewählt werden, da hier das Risiko einer Überwässerung vergleichsweise gering ist. Wir beobachten den Zustand des Bewohners engmaschig und rufen bei Komplikationen den Hausarzt oder den Notarzt.

Eingabe von Lebensmitteln

• Wir achten darauf, dass wir den Bewohner nicht bedrängen. Ständiges Nachfragen kann dazu führen, dass der Bewohner keinerlei Appetit mehr verspüren wird. Oftmals ist es besser, dem Bewohner ungefragt eine kleine Portion seiner Lieblingsspeisen neben das Bett zu stellen.
• Da im Sterbeprozess der Geruchs- und der Geschmackssinn oft sensibler werden, rechnen wir damit, dass der Bewohner verschiedene Speisen nicht mehr akzeptieren wird. So kann z. B. der Geruch einer exulzerierenden Wunde die Bereitschaft zur Nahrungsaufnahme reduzieren.
• Wenn der Bewohner feste Speisen nicht mehr konsumiert, bieten wir ihm alternativ weiche oder flüssige Nahrungsmittel an, etwa Rahmsuppen, Kartoffelbrei usw. Ggf. nutzen wir hochkalorische Trinknahrung, eventuell mit Vitaminsubstitution.
• Wir prüfen, ob eine alternative Würzung der Speisen den Appetit des Bewohners verbessert.
• Wir bieten dem Bewohner nur kleine Portionen an, die er auch tatsächlich komplett konsumieren kann. Zerkleinerte Nahrung sollte hübsch angerichtet werden.
• Wir akzeptieren es, wenn der Bewohner die Nahrung verweigert. In diesem Fall versuchen wir zumindest, die Flüssigkeitsversorgung sicherzustellen.
• Ggf. können Angehörige selbst hergestellte Speisen mit in die Einrichtung bringen und dem Bewohner anbieten. Wir regen an, dass Angehörige und Bewohner gemeinsam essen. Zumeist stärkt das Gemeinschaftsgefühl den Appetit des Sterbenden.
• Es ist in solchen Fällen bereits ein Erfolg, wenn der Bewohner nur zwei oder drei Bissen seines Lieblingsessens zu sich nimmt.
• Dabei ist zu beachten, dass sich im Sterbeprozess das Geschmacksempfinden ändern kann. Das führt dazu, dass ein Bewohner selbst Lieblingsgerichte ablehnt. Andererseits kann es dazu kommen, dass ungewöhnliche Ernährungswünsche geäußert werden. Langjährige Vegetarier können z. B. Appetit auf fleischhaltige Speisen entwickeln.
• Viele Sterbende können die Nahrung nur noch kauen, aber nicht mehr schlucken. Wir bieten dem Bewohner an, die Nahrung zu kauen, dann aber wieder auszuspucken.

Medikamente

• In vielen Fällen ist die Nahrungsverweigerung im Sterbeprozess die Folge von Übelkeit. Die Übelkeit wiederum ist oftmals die Nebenwirkung von Medikamenten. Daher sollte stets kritisch hinterfragt werden, ob das mutmaßlich verantwortliche Medikament auch im Sterbeprozess noch notwendig ist.
• Häufig ist die Übelkeit ein unerwünschter Effekt von Opioiden. Diese können jedoch zumeist nicht abgesetzt werden. Eine opioidinduzierte Übelkeit kann durch die zusätzliche Gabe von Antiemetika (Brechreiz unterdrückende Mittel) gelindert werden.
• Häufig liegt ein psychogenes Erbrechen vor, also Übelkeit als Folge von Angst. In diesen Fällen kann die Applikation von angstlösenden Medikamenten sinnvoll sein.
• Bei entzündlichen Defekten der Schleimhäute im Mundraum können lokal anästhesierende Mundpflegemittel aufgetragen werden.
• Wir beachten, dass viele Sterbende die Flüssigkeitsaufnahme reduzieren. In der Folge kommt es ggf. zu einer Kumulation von Wirkstoffen.

Nachbereitung:

• Der Speisen- und Flüssigkeitskonsum wird sorgfältig dokumentiert.
• Wir verzichten auf die regelmäßige Errechnung des BMI, wenn das Wiegen für den Bewohner zu anstrengend ist.
• Die Pflegeplanung / Maßnahmenplanung wird regelmäßig angepasst.

Dokumente:

• Trink- und Ernährungsprotokoll
• Ernährungsplan
• Vitaldatenblatt (Gewicht)
• Pflegeplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• alle Pflegekräfte