Grundsätze:

• Das Gelingen der Versorgung bei Tumorwunden kann nicht am Wundverschluss gemessen werden, da dieser ohnehin nicht erreicht werden kann. Das relevante Erfolgskriterium ist die Lebensqualität des Bewohners in seiner verbleibenden Lebenszeit.
• Es ist uns bewusst, dass jeder Verbandswechsel für den betroffenen Bewohner eine erhebliche Qual darstellt. Die Schmerzbelastung ist erheblich. Der Anblick der Wunde ist schwer zu ertragen. Die Pflege von erfordert daher ein hohes Maß an Empathie und an fachlicher Kompetenz.
• Die Versorgung von betroffenen Bewohnern kann nur durch eine Kooperation mit externen Partnern gelingen. Angesichts der Natur der Wunde zählen dazu aber nicht nur der Arzt, sondern auch Seelsorger und Sterbebegleiter.

Ziele:

• Die Symptome wie Schmerzen, Wundgeruch, starke Exsudation sowie Blutungen werden gelindert.
• Die Lebensqualität des Bewohners bleibt erhalten.

Vorbereitung:

Anamnese / Organisation

• Die Wundart und der Zustand des Bewohners werden korrekt bestimmt und dokumentiert. Kriterien des Wundzustandes sind etwa Lokalisation, Größe, Farbe und Tiefe der Wunde. Wir erfassen zudem Informationen über Fisteln, Exsudat, nekrotisches Gewebe, Blutungen, Schmerzen sowie üblen Geruch. Wichtig ist ebenfalls die Beschaffenheit der Wundränder.
• Wir sammeln Informationen darüber, wie die Wunde bislang versorgt wurde. Dieses insbesondere, wenn der Bewohner erst kurze Zeit bei uns lebt und bereits mit dieser chronischen Wunde in unser Haus kam.
• GGf. arbeiten wir mit dem ambulanten Pallativdienst zusammen.
• Der Bewohner und seine Angehörigen werden in die Planung und Durchführung der Wundversorgung einbezogen.

Durchführung:

Verbandswechsel

• Wir nutzen Verbandsstoffe, die nicht kleben. Die Wundauflage kann also etwa wundseitig mit einer Silikonbeschichtung versehen sein. Damit wird die Schmerzbelastung während des Verbandswechsels reduziert.
• Wir nutzen Wundauflagen ohne Kleberand. Wir verwenden dann alternative Fixierungen, etwa mittels hautfreundlichen Pflastern.
• Wir bitten den behandelnden Arzt um eine wirksame Bedarfsmedikation. Der Bewohner sollte dreißig Minuten vor dem Verbandswechsel eine ausreichende Dosis an Schmerzmitteln erhalten.
• Der Bewohner wird über den Verbandswechsel aufgeklärt.
• Der Verbandswechsel sollte von zwei Pflegekräften durchgeführt werden. Dadurch wird der Ablauf deutlich beschleunigt. Die Wunde liegt nur kurze Zeit offen.
• Wenn eine verbrauchte Wundauflage auf dem Wundgrund anhaftet, wird diese zunächst schonend gelöst. Wir nutzen dafür angewärmte Kochsalz- oder Ringerlösung.
• Wir prüfen, ob alternative Maßnahmen die Schmerzbelastung lindern. Dazu zählen etwa Kälteanwendungen, Wärmeanwendungen, Akupunktur, Lymphdrainagen zur Ödementlastung sowie Entspannungsübungen.
• Am Ende des Verbandswechsels wird die Schmerzbelastung erfragt. Wir passen ggf. die Analgetikaversorgung an.

Wundreinigung

• Wundspülungen müssen besonders vorsichtig erfolgen. Der Druck darf nur sehr gering sein. Die Spüllösung wird vorher angewärmt.
• Eine weitere Möglichkeit stellt die Nasstherapie dar. Mittels Saug-Spül-Kompressen werden Nekrosen aufgeweicht und atraumatisch abgelöst.

Minimierung des Exsudats

• Wenn die Wundsekretion vergleichsweise niedrig ist, sollten Wundauflagen mit geringer Flüssigkeitsabsorption gewählt werden, etwa Hydrokolloide oder semipermeable Folien. Wundauflagen mit hoher Flüssigkeitsabsorption können dazu führen, dass solche Wunden vollends austrocknen.
• Bei erhöhtem Flüssigkeitsaustritt sollten saugstarke Wundauflagen gewählt werden, etwa Hydropolymerverbände sowie Auflagen auf Basis von Alginaten oder Hydrofasern. Der Einsatz von Silikongittern ist nur in Kombination mit einem saugstarken Sekundärverband sinnvoll.
• Große Mengen Wundexsudat können ggf. über einen Stomabeutel abgeleitet werden, wenn die Wundöffnung selbst klein genug ist. Dieses ist insbesondere wichtig, um eine Mazeration der Wunde zu vermeiden.
• Die Wundumgebung wird mit einem Hautschutzfilm versorgt.

Blutung

Blutungen treten bei einem Verbandswechsel häufig auf.

• Bei leichten Blutungen können Alginate auf die Wunde gelegt werden.
• Sind die Blutungen stärker, können Hämostyptika (Arzneimittel zur Blutstillung) genutzt werden. Es handelt sich dabei um Wundauflagen aus Spezialfasern oder aus Gelatine vom Schwein sowie Natriumlaurylsulfat.
• Falls möglich, sollten dunkle Verbandsmaterialien genutzt werden. Bei weißen Verbandsmaterialien ist das Blut sehr sichtbar. Der Bewohner würde dadurch erheblich verängstigt.
• Die Blutungsstelle wird ggf. leicht komprimiert. Ansonsten sollten Pflegekräfte keine Manipulationen an der Wunde selbst oder am Umfeld vornehmen, da es sich dabei um sehr brüchige Strukturen handelt, die erheblich bluten können.
• Wir kühlen den Wundbereich mit Eiswürfeln oder mit einem Kühlelement.
• Die lokale Anwendung von Medikamenten zur Gefäßverengung (Vasokonstringentien) ist problematisch. Zwar können die Blutungen örtlich zum Stillstand gebracht werden, gleichzeitig jedoch kann sich die Bildung von Nekrosen intensivieren.
• Wir beachten, dass der stetige Blutverlust durch eine Tumorwunde den Organismus des Patienten erheblich belastet. Wenn eine Tumoranämie vorliegt, kann der Bewohner den Blutverlust ggf. nicht kompensieren. In solchen Fällen muss eine ärztliche Elektrokoagulation oder eine chirurgische Blutstillung erwogen werden.

Bekämpfung des üblen Geruchs (insbesondere bei infizierten Wunden)

• Wir führen Wundspülungen mit Antiseptika durch und verwenden silberhaltige Wundauflagen. Dadurch werden Infektionen bekämpft. Insbesondere müssen die geruchsbildenden anaeroben Bakterien reduziert werden.
• Wundinfektionen können mit silberhaltigen Wundauflagen zur Abheilung gebracht werden. Wenn wir Wundauflagen mit Aktivkohle nutzen, minimiert das den Austritt von üblen Gerüchen.
• Okklusivverbände sind sehr effektiv bei der Geruchsbekämpfung, dürfen jedoch nicht bei klinisch infizierten Wunden verwendet werden. Zudem sollte der Verband täglich gewechselt werden.
• Gemeinsam mit dem behandelnden Arzt prüfen wir die Notwendigkeit eines Debridements, also der Entfernung des nekrotischen Gewebes. Ein chirurgisches ("scharfes") Debridement sollte vermieden werden, da diese Maßnahme das Risiko von Blutungen erhöht. Vorzugsweise sollten Hydrogele im Rahmen eines autolytischen Debridements genutzt werden.
• Mit Wundsekret verunreinigte Kleidung und Bettwäsche werden umgehend gewechselt.
• Nach dem Verbandswechsel wird der Raum sorgfältig gelüftet. Wir nutzen Raumsprays, Duftlampen oder künstliche Geruchsbinder (z.B. Nilodor).
• Es können auch Schälchen mit Kafffeepulver, Essigwasser, Katzenstreu zur Geruchsneutralisierung im Zimmer aufgestellt werden.

psychologische Betreuung

• Wir stehen dem Bewohner und seinen Angehörigen jederzeit für ein Gespräch zur Verfügung. Wir sind uns bewusst, dass exulzerierende Tumore Ängste, Ekelgefühle sowie Hilflosigkeit hervorrufen. Wir sprechen diese Aspekte offen an.

Von der Norm abweichende Pflegemaßnahmen

Es gibt zahlreiche "unorthodoxe" Pflegemaßnahmen, deren Effektivität nicht hinreichend nachgewiesen ist. Über ihren Einsatz entscheidet der Arzt.

• Gegen Wundgerüche helfen ggf. lokale Antibiotika. Dabei werden zwar möglicherweise Resistenzen geschaffen, dieses ist aber aufgrund der zu erwartenden restlichen Lebensspanne des Bewohners zumeist nicht relevant.
• Für die Wundspülung kann Salbeitee oder schwarzer Tee genutzt werden. Insbesondere schwarzer Tee kann Gefäße komprimieren, was sich förderlich auf die Blutungsstillung auswirkt.
• Zur Geruchsbindung kann Chlorophyll genutzt werden, also ein grüner Pflanzenfarbstoff. Dieser kann als Flüssigkeit direkt auf die Wunde aufgetragen werden.
• Möglich ist auch das Einschließen des Geruchs durch Abdichten der Wunde nach außen etwa mittels (Frischhalte-)Folie. Dieses sollte nur kurzfristig zu Besuchszeiten oder zur Teilnahme am öffentlichen Leben erfolgen.

Nachbereitung:

eine Maßnahmen

• Die Pflegeplanung wird ggf. aktualisiert. Der Bewohner und seine Angehörigen werden in die Planung und Durchführung der Wundversorgung einbezogen.
• Weitere krankhafte Veränderungen werden umgehend dem Arzt gemeldet.
• Der Zustand einer Wunde wird in kurzen Intervallen sowie bei jeder Änderung sorgfältig dokumentiert. Der entsprechende Standard ist sorgfältig umzusetzen.

Prognose

• Die begleitende Tumortherapie führt im Idealfall durch das Abtöten der Tumorzellen zu einer Verkleinerung der Wunde. Da auch der Druck auf die Schmerz auslösenden Nervenzellen nachlässt, kann es zu einer Linderung der Beschwerden kommen. Eingesetzt werden dafür etwa eine Chemotherapie, eine Radiotherapie und eine Hormontherapie.
• In vielen Fällen bleibt als letzte Behandlungsoption die vollständige operative Entnahme der Geschwulst mit anschließender plastischer Deckung oder Sekundärheilung.
• Die langfristigen Heilungschancen sind davon abhängig, ob die Krebstherapie Wirkung zeigt. Ist dieses nicht der Fall, wird sich die Wunde trotz aller pflegerischen Maßnahmen letztlich stetig vergrößern.

Dokumente:

• Wunddokumentation
• Berichtsblatt
• ärztliches Verordnungsblatt
• Kommunikationsblatt mit dem Arzt
• Pflegeplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegefachkräfte