• Bedingt durch ihre Herkunft entsteht eine Kontamination mit MRGN oftmals beim Umgang mit Fäkalien. Die Übertragung erfolgt zumeist über die verkeimten Hände der MRGN-Träger und über die Hände der versorgenden Pflegekräfte.
• Deutlich seltener ist eine Übertragung durch verkeimte Oberflächen. In Einzelfällen ist eine Keimverschleppung auch bei einer Absaugung denkbar, wenn die Atemwege besiedelt sind und sich belastete Aerosole bilden.
• Weitere Erregerreservoire liegen vor allem im Sanitärbereich (Wasserbecken, Waschbeckenabläufe, Siphons, Toilette, Duschabläufe, Abwassersystem usw.)
• Im Gegensatz zu MRSA ist eine Sanierung bei MRGN zumeist nicht möglich.
• Die Antibiotikaresistenz hat keinen Einfluss auf die Empfindlichkeit gegen Desinfektionsmittel. Daher lassen sich multiresistente gramnegative Bakterien mit gängigen Präparaten sicher abtöten.

• Die Vorgaben dieses Mustertextes sollten gemeinsam mit dem Standard zur Pflege bei MRSA implementiert werden, da die erforderlichen Maßnahmen sehr ähnlich sind und das notwendige Hygieneniveau nahezu identisch ist. Es sind also zumeist keine zusätzlichen Maßnahmen notwendig.
• Wir haben in diesem Standard bewusst auf die präzise Beschreibung der hygienischen Basismaßnahmen verzichtet, da wir deren Umsetzung voraussetzen. Dazu zählen insbesondere die richtige Durchführung der Händedesinfektion sowie die Nutzung von Einmalhandschuhen.
• Die in diesem Standard beschriebenen Maßnahmen sind relativ streng und orientieren sich an den Vorgaben für Krankenhäuser. Inwieweit Ihre Einrichtung diesem rigorosen Kurs folgen will, sollte auf möglichst breiter Basis diskutiert werden, etwa in einem Qualitätszirkel.

Grundsätze:

• MRGN lässt sich besiegen. Das wichtigste Mittel dafür sind eine gute Basishygiene und insbesondere eine lückenlose Händehygiene.
• Alle Hygienevorgaben müssen genau befolgt werden. Dieses gilt vor allem für die Händehygiene. Einmalhandschuhe sind kein Ersatz für eine Händedesinfektion, da es immer zu Materialdefekten kommen kann.
• MRGN ist trotz aller Risiken keine "Seuche". Daher sollten alle sich aus einer Besiedelung ergebenden Maßnahmen mit Augenmaß gewählt werden. Eine Ausgrenzung von Bewohnern mit MRGN ist in den allermeisten Fällen übertrieben und nicht notwendig.
• Die Namen von Bewohnern mit einer MRGN-Kolonisierung bleiben gegenüber Mitbewohnern und Angehörigen geheim, da diese Informationen unter die Schweigepflicht fallen. Wir bitten allerdings den Bewohner darum, ggf. gefährdete Personen informieren zu dürfen.
• Unsere Schweigepflicht endet, wenn die Gesundheit von Dritten erheblich gefährdet wird. Beispiel: Ein im Mund-Rachenraum besiedelter Bewohner mit Bronchitis erhält Besuch von seinem neugeborenen Urenkel. (Neugeborene haben kein voll ausgebildetes Immunsystem, sind daher abwehrgeschwächt.) Hier ist es unsere Pflicht, alle Beteiligten auf die zwingend erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen hinzuweisen.
• Nur sorgfältig eingewiesene und gut informierte Pflegekräfte dürfen Bewohner mit einer MRGN-Kolonisierung versorgen. Unwissenheit und Nachlässigkeit sind eine Gefahr nicht nur für Bewohner, sondern auch für Pflegekräfte und für deren Angehörige.
• Es dürfen nur Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirkung genutzt werden.

Ziele:

• Wir vermeiden die Bildung von resistenten Bakterienstämmen.
• Ungerechtfertigte Ängste beim Bewohner, bei seinen Mitbewohnern oder bei Angehörigen werden vermieden.
• Bewohner mit einer MRGN-Kolonisierung nehmen weiterhin am sozialen Leben innerhalb der Einrichtung teil. Jede Form der Ausgrenzung unterbleibt.
• Die Ausbreitung von MRGN wird gestoppt. Wir schützen Mitarbeiter, Mitbewohner und Angehörige vor einer MRGN-Übertragung.

Vorbereitung:

allgemeine Maßnahmen

• Wir halten stets ausreichend Schutzkleidung bereit.
• Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum Thema MRGN fortgebildet.
• Die korrekte und sichere Pflege von Bewohnern mit einer MRGN-Kolonisierung ist Teil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
• Wir arbeiten eng mit Krankenhäusern und mit Ärzten zusammen, insbesondere in einrichtungsübergreifenden Arbeitsgruppen.
• Wenn ein Bewohner aus dem Krankenhaus zurück in unsere Einrichtung verlegt wird, halten wir Rücksprache mit dem Pflegepersonal der Klinik und mit den behandelnden Ärzten. Wir lassen uns explizit bestätigen, dass keine Kolonisierung festgestellt wurde.
• Bei jeder Neuaufnahme wird der Bewohner befragt, ob er MRGN-Keime trägt. Ggf. wird der behandelnde Hausarzt konsultiert.
• Unser Haus verfügt über einen Hygienebeauftragten.
• Der Qualitätszirkel beschäftigt sich regelmäßig mit Hygieneproblemen.

Risikobewertung

Es gibt zahlreiche Faktoren, die eine Besiedelung mit MRGN begünstigen:

• hohes Lebensalter
• Diabetes mellitus
• dialysepflichtige Niereninsuffizienz
• Infektionen mit Influenza
• Immunschwäche (etwa AIDS)
• Immunsuppression (etwa nach Organübertragungen)
• Verbrennungen
• überwundene MRGN-Kolonisierungen in der Vergangenheit
• längere Krankenhausaufenthalte innerhalb der letzten 12 Monate
• umfangreiche, insbesondere mehrfach wiederholte Antibiotikatherapien
• Wunden, großflächige Läsionen sowie chirurgische Eingriffe
• Fremdkörper aus Plastikmaterialien (z. B. Venenkatheter) oder aus Metall (Gelenkersatz)

Vermeidung von Resistenzbildungen

Der zentrale Faktor bei der Ausbildung von Resistenzen ist der zu häufige sowie der inkonsequente Gebrauch von Antibiotika. Daher beachten wir folgende Sicherheitsregeln:

• Wir stellen sicher, dass Hausärzte nur dann Antibiotika verschreiben, wenn dieses notwendig ist. Soweit ein fachlicher Austausch mit dem Mediziner möglich und gewünscht ist, suchen wir ggf. gemeinsam nach Alternativen.
• Wenn Bewohnern Antibiotika verschrieben werden, müssen diese konsequent eingenommen werden. Die verordnete Dosis und der Verabreichungszeitraum sind strikt einzuhalten.
• Patienten dürfen niemals Antibiotika im Rahmen einer Selbstmedikation einnehmen. (Hinweis: Es kommt vor, dass Senioren die Einnahme von Antibiotika eigenmächtig beenden, da die Beschwerden nachgelassen haben. Bei der nächsten Infektion sind somit noch Restbestände der Antibiotika vorhanden, die dann ohne Rücksprache mit dem Arzt eingenommen werden.)
• Bei bakteriellen Infektionen sollte der Hausarzt einen Abstrich vornehmen, um den Erreger genau zu bestimmen. Erst danach wird das dazu passende Antibiotikum verordnet. (Hinweis: Für diese Prophylaxemaßnahme bleibt oftmals nicht ausreichend Zeit, da der Bewohner Beschwerden hat und folglich rasch behandelt werden muss.)

Durchführung:

Organisation

• Mitarbeiter mit Hautkrankheiten (Ekzeme, Schuppenflechte usw.) oder großflächigen Hautverletzungen dürfen keine Bewohner mit einer MRGN-Kolonisierung pflegen oder betreuen.
• Schwangere Mitarbeiterinnen müssen jeden Kontakt mit MRGN-Trägern meiden.
• Pflegerische Maßnahmen werden nach Möglichkeit ausschließlich im Zimmer der Bewohner durchgeführt. Das gilt auch für externe Therapeuten.
• Soweit möglich werden MRGN-Träger als letzte versorgt, also erst, wenn alle nicht kolonisierten Bewohner versorgt wurden.
• Ein Pflegewagen sollte nach Möglichkeit nicht mit in das Bewohnerzimmer genommen werden. Alle Pflegemittel, die für die Versorgung von MRGN-Trägern benötigt werden, sollten in ausreichender Menge im Bewohnerzimmer gelagert werden.
• Die Pflegedokumentation wird außerhalb des Bewohnerzimmers geführt und aufbewahrt.

Meldepflicht / Kontrollen

• Alle Pflegekräfte und Mitarbeiter der Hauswirtschaft werden über jeden MRGN-Fall umgehend informiert.
• Es besteht gegenüber dem Gesundheitsamt eine Meldepflicht, wenn sich nosokominale Infektionen (dazu gehört auch MRGN) häufen und ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist.
• Eine routinemäßige Untersuchung des Personals ist nicht erforderlich. Bei einem gehäuften Auftreten von MRGN-Fällen sollte geprüft werden, ob vorsorgliche Untersuchungen von Pflegekräften und Bewohnern sinnvoll sind.

Information

• Wenn Bewohner ins Krankenhaus verlegt werden, sind alle Beteiligten über die MRGN-Kolonisierung zu informieren. Wir nutzen dafür Überleitungsbögen bzw. Überleitinformationsbögen.
• Wir machen das Begleitpersonal von Krankentransportern auf die notwendigen Hygienemaßnahmen aufmerksam. Dazu zählen etwa die Flächendesinfektion nach direktem Patientenkontakt sowie die notwendige Händehygiene.
• Wenn ein Arzttermin ansteht, wird die Praxis über den Kolonisationsstatus informiert. Mitunter wird der Arzt dann einen Hausbesuch durchführen, da er die Verkeimung seiner Praxis vermeiden möchte.

• Angehörigen von MRGN-Trägern wird empfohlen, sich nach jedem Besuch die Hände zu desinfizieren. Die Durchführung dieser Reinigungsmaßnahme wird auf Wunsch von Pflegekräften vorgeführt. Besucher müssen aber keine Schutzkleidung tragen.
• Wir achten darauf, dass auch Ärzte eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Wenn Mediziner Hygienemängel zeigen, ist umgehend die Pflegedienstleitung zu informieren.

Teilnahme am sozialen Leben

• Mobile Bewohner werden aufgefordert, ihre Hände zu desinfizieren, wenn sie Gemeinschaftsräume betreten. Dieses ist auch nach jedem Toilettengang notwendig.
• Offene Wunden werden sorgfältig abgedeckt.
• Die Eintrittstelle einer PEG-Sonde wird mit einem Pflasterverband abgedeckt.
• Bei einer Besiedelung des Nasen-und-Rachen-Raums müssen Bewohner einen Mundschutz tragen.
• Ein ggf. vorhandenes Tracheostoma wird mit einer Trachealkanüle in Kombination mit einem HME-Filter versehen.
• Keine Teilnahme am sozialen Leben darf erfolgen bei einer akuten Atemwegserkrankung (für die Dauer des Infekts) und einer gleichzeitigen Besiedlung des Nasen-und-Rachen-Raums mit MRGN.
• Bewohner mit mangelnder Einsicht und fehlender Bereitschaft zur Körperhygiene dürfen Gemeinschaftsräume nicht betreten.

räumliche Bedingungen

• Ideal ist ein Einzelzimmer mit einer eigenen Nasszelle.
• Immobile Bewohner mit MRGN-Besiedelung können zumeist in ihrem Zweibettzimmer bleiben. Dieses gilt selbst dann, wenn nur sie, nicht aber ihre Mitbewohner MRGN-Keime tragen.
• Mobile Bewohner können ebenfalls im Zweibettzimmer verbleiben, wenn sie über die notwendigen Hygienemaßnahmen informiert wurden und in der Lage sind, diese zu befolgen.
• Die Unterbringung in einem Einzelzimmer ist zwingend erforderlich, wenn Mitbewohner von MRGN-Trägern unter folgenden gesundheitlichen Einschränkungen leiden und somit stark infektionsgefährdet sind:
• Dekubitus
• Ulzera
• Operationswunden
• andere Wunden
• Katheter
• PEG / PEJ
• Tracheostoma
• Wenn nicht infizierte Mitbewohner große Angst vor MRGN zeigen, können sie in einen anderen Raum umziehen.

Schutzkleidung und Händehygiene

• Pflegekräfte achten besonders strikt auf eine lückenlose Händehygiene. Eine hygienische Händedesinfektion ist unabhängig von der Nutzung von Einmalhandschuhen notwendig:
• vor aseptischen Tätigkeiten (Wundversorgung, Infusionen, Maßnahmen an Sonden, Tracheostomaversorgung, Hantieren mit Medikamenten usw.)
• vor Kontakt mit infektionsgefährdeten Bewohnern, etwa immunsupprimierten Senioren
• nach jedem pflegerischen Kontakt
• nach möglichem Kontakt mit potenziell infektiösen Materialien
• nach dem Ablegen der Schutzhandschuhe
• Einmalhandschuhe sind u. A. notwendig:
• bei jedem Kontakt mit kolonisierten bzw. infizierten Körperbereichen und erregerhaltigem Material, etwa beim Verbandswechsel
• bei jeder Tätigkeit mit Kontaminationsrisiko, also etwa beim Bettenmachen
• Pflegekräfte, die MRGN-Träger versorgen, sollten langärmlige Pflegekleidung mit Bündchen tragen, wenn mit einer Durchnässung und mit Kontakt mit Keimen zu rechnen ist.
• Wenn der Bewohner unter nässenden Wunden leidet, muss zusätzlich ein Wasser abweisender Schutzkittel getragen werden.
• Das Tragen eines Mund-Nasenschutzes wird bei einem endotrachealen Absaugen, bei der Wundversorgung und beim Umgang mit stark hustenden Bewohnern empfohlen.
• Ggf. sollten ergänzend eine Haube und eine Schutzbrille aufgesetzt werden.
• Die Nutzung eines Mund-Nasen-Schutzes ist auch notwendig, wenn beim Bettenmachen mit einer Keimaufwirbelung zu rechnen ist.

notwendige Reinigungsmaßnahmen

• Nach jeder Nutzung des Stationsbads ist dieses umgehend zu desinfizieren. Das umfasst auch die Dusche, den Hocker, den Boden usw.
• Sofern für einen MRGN-besiedelten Bewohner keine eigene Toilette bereitgestellt werden kann, ist diese nach jeder Benutzung zu desinfizieren.
• Einmalgeschirr ist nicht erforderlich. Benutztes Geschirr wird in geschlossenen Behältnissen im Bewohnerzimmer gesammelt. Es geht ohne Umwege in die (gewerbliche!) Geschirrspülmaschine und wird mit mindestens 65° C gesäubert, ohne dass zusätzliche Desinfektionsmaßnahmen notwendig wären.

• Körpernah getragene Gegenstände, wie die Brille oder ein Hörgerät, werden einmal täglich gereinigt.
• Falls im Nasen-Rachen-Raum MRGN nachgewiesen wird, ist eine desinfizierende Aufbereitung der Zahnprothese notwendig.
• Blutdruckmanschetten und vergleichbare Gegenstände verbleiben im Bewohnerzimmer oder werden konsequent desinfiziert.
• Materialien, die nicht desinfiziert werden können, sind nach der Benutzung zu entsorgen.
• Alle Instrumente, Spritzen oder medizinischen Abfälle werden patientennah in dicht verschließbaren Behältern oder in Plastiksäcken verpackt und unverzüglich sorgfältig entsorgt oder der Wiederaufbereitung zugeführt.
• Im Bewohnerzimmer wird herkömmlicher Müll stets in einem Behälter mit Deckel gesammelt. Dieser kann wie regulärer Hausmüll entsorgt werden.
• Alle Pflegehilfsmittel sind stets bewohnerbezogen einzusetzen und nach der Benutzung zu desinfizieren, bevorzugt per Wischdesinfektion.
• Urinflaschen und Steckbecken werden bei mindestens 90° C gereinigt.
• Bettwäsche, Handtücher und Unterwäsche werden täglich gewechselt und in einem geschlossenen Plastikbeutel transportiert und dann mit 90° C gewaschen. Das Sammeln der Wäsche erfolgt im Bewohnerzimmer.

• Das Bett und der Bettaufrichter werden täglich desinfiziert. Dieses gilt auch für den Nachttisch sowie für Stühle und für Tische.
• Bei Verschmutzungen mit Blut, mit Sekreten oder mit Exkrementen führen wir nach Entfernung der sichtbaren Kontamination mit einem Einwegtuch zusätzlich eine sofortige gezielte Flächendesinfektion durch.
• Die Reinigungskräfte werden angewiesen, Zimmer von MRGN-Trägern als Letzte zu reinigen. Auch das Reinigungspersonal muss angemessene Schutzkleidung tragen. Reinigungskräfte müssen sich nach der Säuberung dieser Räume die Hände desinfizieren.
• Kontaminierte Arbeitskleidung der Pflegekräfte wird mit einem desinfizierenden Waschverfahren aufbereitet.
• Im Umgang mit verstorbenen MRGN-Trägern ist die übliche Basishygiene ausreichend.

Nachbereitung:

Prognose

• Eine Kolonisierung muss nicht zwangsläufig zu Krankheitszeichen führen. Häufig bleibt der Befall daher über Monate unbemerkt.
• Es gibt derzeit kein Konzept zur Sanierung von betroffenen Senioren. Eine Kolonisierung mit MRGN bildet sich aber zumeist im Laufe mehrerer Monate selbstständig zurück, bis letztlich keine resistenten Keime mehr nachweisbar sind. Bis dahin jedoch kann eine Antibiotikatherapie das Wiedererstarken der Keime fördern.

weitere Maßnahmen

• Wir beachten, dass sich das Resistenzprofil ändern kann. 3MRGN kann weitere Unempfindlichkeiten ausbilden und sich zu 4MRGN entwickeln.
• Ggf. wird die Pflegeplanung / Maßnahmenplanung angepasst.
• Alle Pflegeleistungen und Beobachtungen werden sorgfältig dokumentiert und ggf. an den Arzt übermittelt.
• Über die Aufhebung oder über die Lockerung der Schutzmaßnahmen entscheidet der behandelnde Arzt. Dieses ist i. d. R. nach drei negativen Rektalabstrichen im Wochenabstand möglich.
• Nach Aufhebung der Schutzmaßnahmen ist eine Abschlussdesinfektion aller Gegenstände und Oberflächen im betreffenden Bewohnerzimmer erforderlich. Offen und ungeschützt gelagerte Einmalartikel sowie Verbrauchsmaterialien sind zu entsorgen.
• Wir werten die Anzahl und die Art der MRGN-Fälle in unserer Einrichtung regelmäßig statistisch aus und nutzen die Ergebnisse für Verbesserungsmaßnahmen.

Dokumente:

• alle Mitarbeiter

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegebericht
• ärztliches Verordnungsblatt
• Pflegeplanung