Grundsätze:

• In den allermeisten Fällen ist eine langfristige Therapie nur dann möglich, wenn der Bewohner seine Lebens- und Ernährungsgewohnheiten grundsätzlich ändert.
• Wir arbeiten eng mit dem behandelnden Hausarzt zusammen. Alle Anweisungen werden genau dokumentiert. Wir drängen stets auf schriftliche Instruktionen.
• Fragen zur Delegation ärztlicher Maßnahmen (etwa bei der Wundreinigung) werden mit dem Hausarzt diskutiert. Wir bestehen darauf, dass unsere Pflegekräfte rechtlich abgesichert sind. Wenn nicht klar ist, ob eine durchzuführende Maßnahme delegierbar ist, verweigern wir die Durchführung und lassen die Maßnahme vom Arzt durchführen.
• Pflegekräfte dürfen Maßnahmen zur Wundreinigung nur dann durchführen, wenn sie entsprechend qualifiziert sind und eine Einweisung durch den Hausarzt durchgeführt wurde.
• Wenn sich die Wunde in einem Maß verschlimmert, dass sie mit unseren pflegerischen Mitteln nicht mehr kontrolliert werden kann, wird der Bewohner in ein Krankenhaus überwiesen.
• Alternative Heilmethoden sind kein Ersatz für eine medizinische Behandlung.

Ziele:

• Der Bewohner hat keine Schmerzen.
• Ein Fortschreiten der Krankheit wird vermieden.
• Der Bewohner kennt Risikofaktoren und Prophylaxemaßnahmen.
• Die häufigsten Komplikationen werden vermieden, insbesondere die Amputation der Gliedmaße.

Vorbereitung:

Risikobewertung

Wir ermitteln regelmäßig das Erkrankungsrisiko jedes Bewohners. Der Bewohner wird umfassend beraten, damit er durch Beseitigung der Risikofaktoren seine individuelle Gefährdung reduziert. Relevant sind insbesondere:

• Hyperlipidämie (Erhöhung von Serumlipiden)
• Hypertonie
• Diabetes mellitus
• Nikotinmissbrauch
• Übergewicht
• Bewegungsmangel
• familiäre Vorbelastung

Symptome

Wir achten auf Symptome, die für das Auftreten einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sprechen:

• Ein Bein des Bewohners fühlt sich kühl an und ist blass. Das andere wirkt normal.
• Wenn sich der Bewohner auf die Bettkante setzt, bleibt ein Bein länger blass als das andere.
• Der Bewohner zeigt ein auffälliges Gehverhalten. Er kann eine gewisse Strecke zurücklegen, bleibt dann aber aufgrund der einsetzenden Schmerzen stehen. Der Bewohner berichtet, dass ihn diese Schmerzen an einen Muskelkater erinnern. Um dieses Verhalten zu tarnen, machen Betroffene ggf. vor Schaufenstern Halt und warten dort ab, bis die Beschwerden nachlassen. Aus diesem Verhalten leitet sich auch die umgangssprachliche Bezeichnung "Schaufensterkrankheit" (Claudicatio intermittens) ab.
• Der Bewohner klagt über Parästhesien (Kribbeln, Taubheit, Einschlafen der Glieder) oder über ein Kältegefühl.
• Die Symptome bessern sich, wenn die Extremitäten tief gelagert werden oder herunterhängen. In dieser Position ist der Perfusionsdruck erhöht, was die Durchblutungssituation verbessert. Wenn der Bewohner die Beine hochlegt, intensiviert sich das Beschwerdebild.
• Die Pulse sind in einem Bein nicht mehr oder kaum noch zu spüren. Ab einer Gefäßverlegung von über 90 Prozent des Gefäßlumens ist der Puls distal von der Engstelle nicht mehr tastbar. Wir beachten den Standard zur Pulsmessung.
• Es kommt vor allem an den Fußzehen oder um die Knöchel herum zu einer Gangrän. Die Fußspitzen sind schwarz und wie mumifiziert. Es riecht nach Verwesung. Im weiteren Verlauf der Erkrankung schreiten die Gewebeschäden zum Stamm hin fort.

Durchführung:

Gehtraining

Durch ein tägliches Training kann der Körper dazu angeregt werden, Umgehungskreisläufe zu schaffen. Die verengten Gefäße werden durch neu gebildete Arterien unterstützt. Für den Erfolg ist es wichtig, dass das Training regelmäßig jeden Tag durchgeführt wird. Kontinuität ist wichtiger als Intensität.

• Im Stadium I sollte der Bewohner täglich einen Spaziergang unternehmen und dabei auf ein flottes Gehtempo achten. Der Spaziergang sollte mindestens 60 Minuten dauern.
• Bei pAVK im Stadium II wird der Bewohner aufgefordert, so weit zu gehen, bis die Schmerzen einsetzen. Nach einer Pause von drei bis fünf Minuten soll er weiterlaufen, bis er erneut Beschwerden verspürt. Der Bewohner sollte die Schmerzen nicht ignorieren und nicht trotz einsetzender Beschwerden weitergehen. Durch die Mangelversorgung mit Sauerstoff könnte Muskelgewebe absterben.
• Die Anzahl und die Intensität der Übungen werden langsam gesteigert. Das Gehtraining sollte im Stadium II mindestens dreimal wöchentlich für mehr als 30 Minuten durchgeführt werden. Mit spürbaren Erfolgen ist nach sechs Monaten zu rechnen.
• Falls eine lokale pAVK-Gruppe existiert, sollte der Bewohner an deren Koronarsport- oder Gehsportstunden teilnehmen. Solche Gruppen sind insbesondere bei Sportvereinen zu finden.
• Wir animieren den Bewohner dazu, ein Trainingstagebuch zu führen. In dieses trägt er die täglich erreichte Strecke ein. Ein solches Dokument kann die Motivation steigern.
• Zusätzlich kann er weitere Übungen durchführen wie etwa Übungen im Zehenstand oder Rollbewegungen der Füße.

Beispiel für ein Gefäßtraining

Hinweis: Die meisten Senioren werden bei der Durchführung dieser Übungen Hilfe brauchen. In jedem Fall ist es notwendig, dass eine Pflegekraft neben dem Bewohner steht und einen Sturz verhindert.

Der Bewohner steht und hält sich hinterrücks an einer Stuhllehne fest. Er hebt das Knie eines Beines an. Dessen Zehen zeigen zum Boden. Der Bewohner dreht nun das Bein nach außen zur Seite und danach wieder zur Mittelposition. Diese Bewegung wird fünfmal wiederholt. Danach führt er den Fuß wieder zum Boden. Nun wird die Übung mit dem anderen Bein wiederholt.

Der Bewohner steht. Er streckt die Knie durch und hebt die Arme an. Nun geht er in den Zehenstand. Danach lässt er die Fersen wieder auf den Boden sinken. Ggf. kann der Bewohner auch einige Schritte auf Zehen gehen.

Der Bewohner steht und hält sich mit einer Hand an der Rückenlehne eines Stuhls fest. Er soll nun mit den Zehen eines Fußes einen Gegenstand wie etwa ein Tuch aufheben und danach wieder fallenlassen.

Der Bewohner liegt auf dem Rücken und "fährt Fahrrad". Danach streckt er die Beine und den Fuß durch. Die Zehen zeigen zur Decke. Nun beugt er den Fuß, damit die Zehen wieder zum Körper zeigt.

medikamentöse Behandlung

• Wir nutzen Thrombozytenaggregationshemmer, um die Bildung eines Gerinnsels (Thrombus) zu verhindern. Die Mehrzahl der Patienten erhält ASS in niedriger Dosierung. Wenn der Bewohner dieses nicht verträgt, kann alternativ Clopidogrel appliziert werden. Falls erforderlich soll der Bewohner Antikoagulanzien wie Phenprocoumon (Marcumar) einnehmen.
• Ab dem Stadium III werden bei vielen Betroffenen Prostanoide eingesetzt. Diese Wirkstoffe erweitern die Gefäße und steigern die Durchblutung. Allerdings ist ihre Effektivität noch nicht hinreichend wissenschaftlich belegt.
• Analgetika sollten ggf. zusätzlich verordnet werden, insbesondere um eine schmerzfreie Nachtruhe zu ermöglichen. Die Schmerzmitteltherapie sollte begleitet werden von einer kontinuierlichen Einschätzung der Schmerzintensität mittels eines Schmerzassesments. Dieses ist insbesondere dann wichtig, wenn sich ein Bewohner aufgrund einer demenziellen Erkrankung nicht verständlich machen kann.
• Antibiotika sollten bei Infektionen nicht lokal angewendet werden. Effektiver ist i. d. R. eine systemische Therapie.
• Es werden keine hyperämisierenden Salben genutzt.

medizinische Eingriffe / Operationen

• Perkutane Transluminale Angioplastie (PTA): Mithilfe eines Katheters wird ein Ballon bis zur Gefäßverengung geschoben und dort aufgeblasen. Um die Weitung zu halten, kann anschließend ein Stent eingesetzt werden.
• Thrombendarteriektomie (Abk. "TEA", auch "Endarteriektomie", "Intimektomie" oder "Ausschälplastik" genannt): Die verstopfenden Plaques werden gemeinsam mit der anhaftenden Gefäßinnenwand ausgeschält. Dieses ist aber nur dann sinnvoll, wenn lediglich ein kurzes Stück Arterie verstopft ist.
• Bypassoperation: Der verengte Gefäßbereich wird durch eine künstlich geschaffene Arterie überbrückt. Dafür kann entweder körpereigenes Material (etwa aus der Beinvene) oder ein Kunststoffimplantat genutzt werden.
• Fibrinolyse: Die Verengung wird durch das zielgenaue Freisetzen von Medikamenten aufgelöst.
• Amputation: Wenn im Stadium IV der Blutfluss nicht ausreicht, muss die Gliedmaße teilweise oder vollständig amputiert werden. Ansonsten bilden sich umfangreiche Nekrosen.

Pflegemaßnahmen

• Der Bewohner wird aufgefordert, das Rauchen umgehend und komplett einzustellen.
• Bei Adipositas erhält der Bewohner eine Ernährungsberatung. Wir erläutern ihm, wie er die Ernährung umstellen muss, um einen normalen BMI zu erreichen.
• Die Beine werden tief gelagert. Damit wird die Durchblutung in den Beinarterien verstärkt. Ideal ist eine Neigung des Betts um 20 bis 30 Grad nach unten. Durch diese Lagerung sinkt auch die Schmerzbelastung in der Nacht.
• Insbesondere im Stadium drei und vier dürfen die Beine nicht hoch gelagert werden, da dieses den Gewebetod fördert.
• Der Bewohner wird animiert, sich regelmäßig im Bett aufzurichten, sich an die Bettkante zu setzen und die Beine aus dem Bett hängen zu lassen. Sofern möglich wird der Bewohner aus dem Bett in einen Lehnstuhl mobilisiert. Ggf. wird das betroffene Bein auf einem kleinen Hocker gelagert.
• Bei Bewohnern mit pAVK im Stadium III und IV kommt es gehäuft zu Fußödemen. Zur Ausschwemmung der Ödeme ist dann eine Flachlagerung hilfreich.
• Der Bewohner sollte bequeme und weite Schuhe tragen. Hohe Absätze von mehr als 2,5 Zentimetern sind zu vermeiden.
• Die Strümpfe sollten aus Naturfasern hergestellt sein und dürfen nicht einschnüren. Der Bewohner sollte nicht barfuß laufen. Die Strümpfe werden jeden Tag gewechselt.
• Ein pAVK-Patient darf in keinem Fall Kompressionsstrümpfe, Kompressionsverbände oder MT-Strümpfe tragen. Die Kompression kann den Blutfluss deutlich abschwächen.
• Die Beine und die Füße werden warmgehalten. Kälte führt zu einer Engstellung der Gefäße. Dadurch verschlechtert sich die Durchblutung zusätzlich.
• Wir beachten, dass das Temperaturempfinden des Bewohners im Bereich der Beine und der Füße ggf. gestört ist. Bei der Nutzung von Wärmflaschen / Heizkissen besteht die Gefahr von Verbrennungen. Daher darf keine lokale Wärme eingesetzt werden.
• Bei vielen Betroffenen ist auch das Schmerzempfinden im Bereich der Beine und der Füße eingeschränkt. Der Bewohner wird aufgefordert, seine Beine regelmäßig auf Verletzungen und auf Entzündungen zu kontrollieren. Wenn er dazu nicht in der Lage ist, inspiziert die Pflegekraft einmal am Tag die Füße und insbesondere die Fußsohlen. Im Zweifel sollte der Bewohner stets dem Arzt vorgestellt werden, damit dieser über die weiteren Maßnahmen zur Wundversorgung entscheidet. In jedem Fall ist es notwendig, den Heilungsverlauf genau zu überwachen. Stockt dieser, muss der Arzt erneut informiert werden.
• Der Bewohner erhält jeden Tag warme Fußbäder, deren Dauer aber eher kurz gewählt werden sollte. Die Haut darf nicht aufweichen. Der Fuß muss sorgfältig abgetrocknet werden; dies gilt insbesondere für die Zehenzwischenräume.
• Mit einer Fettcreme halten wir die trockene Haut im Bereich der Beine und Füße geschmeidig. Die Zehenzwischenräume werden nicht eingecremt, da hier feuchte Kammern entstehen könnten.
• Auf Hautbereiche mit Durchblutungsstörungen sollten keine Pflaster oder Klebeverbände aufgebracht werden. Beim Entfernen könnte die Haut verletzt werden.
• Wechselduschen, Wechselbäder und warme Vollbäder sind zu unterlassen.
• Der Bewohner sollte die Beine nicht übereinanderschlagen.
• Das Schneiden der Fußnägel sowie die Entfernung von Hühneraugen ist Aufgabe eines medizinischen Fußpflegers. Er wird ggf. über die Behandlung des Bewohners mit Antikoagulantien informiert.
• Ein auftretender Dekubitus muss schnell erkannt und behandelt werden. Vor allem im Bereich der Fersen können Druckgeschwüre auftreten.
• Ein beginnender Fußpilz muss konsequent behandelt werden.
• Der stetig abnehmende Aktionsradius kann das soziale Leben des Bewohners einschränken. Wir achten darauf, dass der Bewohner in der Gemeinschaft integriert bleibt.
• Der Bewohner wird engmaschig überwacht und sein Zustand dokumentiert. Wichtige Kriterien sind:
• eigene subjektive Einschätzung der Schmerzbelastung
• Verabreichung und Wirkung der applizierten Medikamente
• Zustand etwaiger Wunden

Versorgung der Gangrän

• Die Pflege richtet sich nach dem Zustand der Wunde, also insbesondere, ob eine trockene oder ob eine feuchte Gangrän vorliegt. Wir ziehen unseren Wundexperten hinzu.
• Feuchte Gangrän:
• Wir versuchen zunächst, durch eine systemische Antibiotikatherapie ein Aufsteigen der Infektion zu verhindern. Es drohen eine Sepsis und ein Verlust der Gliedmaße.
• Wir nutzen Hydrokolloid-Verbände sowie Wundsekret aufsaugende Auflagen, um die feuchte Gangrän zu einer trockenen Gangrän abheilen zu lassen.
• Trockene Gangrän:
• Die trockene Gangrän sollte trocken bleiben. Fußbäder und andere feuchte Anwendungen unterbleiben.
• Das betroffene Areal wird jeden Tag im Rahmen des Verbandswechsels inspiziert.
• Eine trockene Gangrän wird trocken verbunden. Salbenverbände behindern ein Abheilen und sollten vermieden werden.
• Für den Verbandswechsel nutzen wir trockene Mullkompressen. Wir flechten Mullstreifen zwischen alle Zehen.
• Der Zustand der Wunde wird sorgfältig dokumentiert. Wichtige Faktoren sind:
• Position der Wunde
• Größe und Tiefe
• Beschaffenheit
• Aussehen, Temperatur und Farbe der Extremität, auf der die Wunde zu finden ist.

Notfall akuter Beinarterienverschluss

• Wir achten auf Anzeichen für einen akuten Beinarterienverschluss als Folge einer Embolie. In diesem Fall ist ein sofortiger Notarzteinsatz erforderlich. Symptome:
• plötzliche starke Schmerzen
• Hautblässe des Beines
• kein spürbarer Puls
• Bewohner hat kein Gefühl mehr im betroffenen Bein
• Schocksymptome

Nachbereitung:

Weiteres

• Alle Maßnahmen werden sorgfältig dokumentiert:
• Wie äußert sich der Bewohner zu seinen Beschwerden?
• Welche Wirkung zeigen die Medikamente, welche Nebenwirkungen werden verzeichnet?
• Welche Einschränkungen treten auf?
• Alle relevanten Veränderungen werden umgehend dem Hausarzt mitgeteilt.
• Die Pflegeplanung wird regelmäßig aktualisiert und auf Umsetzbarkeit kontrolliert.
• Ggf. aufgetretene Probleme werden im Qualitätszirkel thematisiert.

Prognose

• Die Überlebenschancen sind abhängig vom Kooperationswillen des Bewohners. Wenn dieser seine Lebensgewohnheiten anpasst und insbesondere das Rauchen einstellt, sind die Aussichten deutlich besser. Unverzichtbar sind ebenfalls die konsequente Behandlung eines Diabetes mellitus und die Reduktion des Bluthochdrucks. Sehr wichtig ist auch eine Umstellung der Ernährung, falls Adipositas oder eine Fettstoffwechselstörung vorliegt.
• Wenn der Bewohner ein regelmäßiges Gehtraining durchführt, ist es möglich, dass sich neue Nebengefäße (Kollateralen) bilden. Dieses kann zu einer Verbesserung der Durchblutungssituation führen. Gleichzeitig ist eine Reduktion der Schmerzbelastung möglich.
• Die Behandlung einer Gangrän ist schwierig und gelingt in vielen Fällen nicht. Dann bleibt zumeist nur die Amputation.

Dokumente:

• ärztliches Verordnungsblatt
• Pflegebericht
• Pflegeplanung
• Leistungsnachweis
• Schmerzanamnese- und Verlaufsblatt
• Medikamentenblatt

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegefachkraft