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Standard "Schluckstörungen:
Risikoeinschätzung und Erkennung"
Wer
schon einmal eine richtig "fiese" Mandelentzündung durchgemacht hat,
kann nachempfinden, welches Leiden sich hinter dem Wort "Dysphagie"
verbirgt. Da fast jeder zweite Senior über 70 Jahre zumindest zeitweise
unter Schluckstörungen leidet, sollten die wichtigsten Richtlinien zur
Pflege von Betroffenen in einem Standard zusammengefasst werden.
Standard "Schluckstörungen:
Risikoeinschätzung und Erkennung"
Definition:
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Die Schluckstörung (Dysphagie) ist eine
Beeinträchtigung der Schluckfähigkeit vom Mund bis zum Mageneingang.
Die primäre Schluckstörung ist das Resultat des allgemeinen
Alterungsprozesses. Die sekundäre Schluckstörung wird als
Begleitsymptom von Grunderkrankungen verursacht. Sie tritt z. B. nach
einem Schlaganfall oder bei Multipler Sklerose auf.
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In Deutschland liegt die Häufigkeit von
Schluckstörungen bei sieben Prozent der Gesamtbevölkerung. In der
Altersgruppe der Über-55-Jährigen ist jeder Fünfte betroffen. Mehr als
ein Drittel aller stationär versorgten Senioren leidet unter derartigen
Einschränkungen. Und bei Senioren mit einer Alzheimerdemenz steigt der
Anteil der Betroffenen auf sogar über 70 Prozent.
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Eine Dysphagie beeinträchtigt die Fähigkeit zum
Essen und zum Trinken. Sie schränkt somit die Lebensqualität deutlich
ein. Um ein Verschlucken zu verhindern, reduzieren Senioren mit
Schluckstörungen häufig den Nahrungs- und den Flüssigkeitskonsum.
Mangelernährung und Dehydratation sind die Folgen.
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Die gefährlichste Komplikation ist jedoch die
Aspirationspneumonie. Diese kann auftreten, wenn Fremdkörper (vor allem
Nahrungsreste) in die Luftröhre gelangen. Diese Stoffe sind zumeist mit
Keimen belastet, die sich dann im Lungenbereich ausbreiten. Erheblichen
Schaden kann auch Magensäure verursachen, wenn diese aspiriert wird und
auf die Schleimhäute der Atemwege gelangt.
Grundsätze:
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Schluckstörungen sind ein weitverbreitetes
Problem, das jeden unserer Bewohner betreffen kann. Angesichts der
erheblichen Gefährdung durch eine Aspirationspneumonie ist es daher
notwendig, selbst bei einem bloßen Verdacht entsprechende diagnostische
Schritte einzuleiten.
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Wir beachten, dass Schluckstörungen vielen
Bewohnern peinlich sind. Daher ist immer damit zu rechnen, dass der
Pflegebedürftige dieses Thema uns gegenüber nicht gerne ansprechen wird.
Ziele:
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Wir erfassen bei jedem Bewohner die
individuelle Gefährdung einer Schluckstörung.
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Eine bestehende Schluckstörung wird schnell und
korrekt erkannt. Das Ausmaß der Schluckstörung und deren Auswirkungen
auf die Lebensqualität werden genau eingeschätzt.
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Die Ursachen werden sicher eingegrenzt und nach
Möglichkeit behoben.
Vorbereitung:
Allgemeine Maßnahmen
Wir
befragen den Bewohner im Rahmen des Erstgesprächs nach etwaigen
Schluckproblemen. Darüber hinaus wird dieses Problem immer wieder auch
bei den Pflegevisiten thematisiert. Wir stellen insbesondere folgende
Fragen:
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Leiden oder litten enge Familienangehörige an
einer Schluckstörung?
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Müssen Sie beim Essen und beim Trinken husten?
Verschlucken Sie sich häufig?
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Haben Sie Schwierigkeiten beim Kauen der
Nahrung?
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Fällt es Ihnen schwer, einen Bissen "in einem
Rutsch" runterzuschlucken?
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Bleiben oft Speisereste in der Wange zurück?
Spüren Sie einen "Kloß im Hals"?
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Sind die Hauptmahlzeiten für Sie anstrengend?
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Haben Sie in der letzten Zeit eine
Gewichtsabnahme bemerkt?
Risikoeinschätzung
Wir
stellen bei jedem Bewohner die notwendigen Informationen zusammen, um
die individuelle Gefährdung abzuschätzen. Folgende Faktoren erhöhen das
Risiko:
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Der Bewohner leidet an Störungen des zentralen
Nervensystems, etwa an einem Schlaganfall, an Morbus Parkinson oder an
Multipler Sklerose.
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In der Vergangenheit hat der Bewohner eine
Lyme-Borreliose oder andere infektiöse Entzündungen (Enzephalitis) des
Nervensystems durchlitten.
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Der Bewohner leidet unter Zahn- und
Gebissproblemen. Die Zahnprothese sitzt offenbar nicht optimal.
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Als Folge eines Schlaganfalls leidet der
Bewohner unter einer Fazialisparese und unter einer Mundschlussstörung.
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Der Bewohner leidet gehäuft unter entzündlichen
Prozessen im Mundraum, etwa Stomatitis (Entzündung der Mundschleimhaut)
oder unter Pharyngitis (Entzündung der Rachenschleimhaut).
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Es sind Verletzungszeichen in der Mund- und
Wangenschleimhaut sowie auf der Zunge zu finden. Die Pflegekraft
bemerkt dort Abszesse ("Eiterbeulen").
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Der Bewohner leidet unter Exsikkose. Die
Mundschleimhaut ist ausgetrocknet.
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Der Bewohner wurde über längere Zeit beatmet.
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Der Bewohner nimmt Medikamente ein, die
Schluckstörungen fördern können, etwa Antidepressiva,
Anti-Parkinsonmittel, Kortison oder bestimmte Blutfettsenker.
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Der Bewohner leidet unter einer Vergrößerung
der Schilddrüse (Struma).
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Der Bewohner litt unter einer Tumorerkrankung,
die operativ therapiert wurde. Ihm fehlt daher ein Stück der Zunge oder
ein Stück des Kehlkopfdeckels. Die sog. "Schluckstraße" hat sich
dadurch verändert.
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Als Folge einer Krebserkrankung musste sich der
Bewohner einer Strahlen- oder Chemotherapie unterziehen. In deren Folge
ist die Mund- und Ösophagusschleimhaut geschädigt.
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Der Bewohner leidet unter einer Achalasie. Der
untere Ösophagussphinkter erschlafft also nicht ausreichend.
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Im Bereich der Speiseröhre haben sich
Divertikel (Ausstülpungen) entwickelt.
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Der Bewohner leidet unter Stenosen im Bereich
der Speiseröhre.
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Der Bewohner hat im Mundbereich Verletzungen
erlitten, die ggf. operativ behandelt wurden, danach aber nie
vollständig abgeheilt sind. Dazu zählen etwa Frakturen des
Kieferknochens oder der Zähne.
Durchführung:
Symptome
Der Bewohner wird
genau beobachtet. Insbesondere beim Anreichen des Essens müssen
Pflegekräfte auf typische Symptome achten.
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Der Bewohner hat beim Essen offensichtlich
große Mühen. Er muss sich beim Schlucken sehr konzentrieren. Er kann
die Nahrungsaufnahme nicht genießen. Die Mahlzeiten dauern insgesamt
sehr lange.
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Während des Essens ist die Atmung für den
Bewohner offensichtlich anstrengend. Wenn er zudem husten muss, gerät
er schnell in einen Zustand der Atemnot. Ggf. wird sogar eine Zyanose
sichtbar, also eine Blaufärbung der Haut.
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Die Gestik des Bewohners lässt auf derartige
Probleme schließen. Der Bewohner greift sich an den Hals.
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Der Bewohner kann die Lippen nicht schließen.
Speichel und zerkaute Nahrung laufen aus dem Mund heraus. Der
Schluckreflex wird nicht ausgelöst.
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Es bilden sich Seen aus Speichel im Mundraum
des Bewohners.
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Beim Trinken kommt es zu einem
Flüssigkeitsaustritt aus einem Nasenloch.
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Der Schluckvorgang dauert ungewöhnlich lange.
Es sind beim Schluckvorgang gurgelnde Geräusche wahrzunehmen. Beim
Atmen hören wir brodelnde und rasselnde Geräusche.
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Der Bewohner klagt über ein Fremdkörpergefühl
im Hals. Er berichtet, dass er einen "Kloß im Hals" habe.
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Während des Schluckens werden der Kehlkopf und
das Zungenbein nur geringfügig angehoben.
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In den Wangentaschen sind vermehrt
Nahrungsrückstände zu finden. Auf der Zunge bleiben Nahrungsreste
liegen. Der Bewohner muss häufig und intensiv nachschlucken.
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Bei Bewohnern mit Tracheostoma bemerken wir
einen Feuchtigkeitsaustritt aus dem Stoma. Ggf. kommt es zum
Nahrungsaustritt aus dem Tracheostoma oder aus der Trachealkanüle.
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Während und nach dem Schlucken muss der
Bewohner husten oder sich räuspern. Ggf. muss der Bewohner niesen, wenn
die Nahrung in den Nasen-Rachen-Raum vordringt.
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Insbesondere direkt nach dem Essen kommt es zu
einer Stimmverschlechterung. Die Sprache des Bewohners klingt gurgelnd,
belegt, feucht, heiser oder rau.
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Der Bewohner verliert innerhalb kurzer Zeit
erheblich an Gewicht, ohne dass es dafür offensichtliche Gründe gibt.
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Der Bewohner leidet immer wieder unter
Bronchitis oder unter Lungenentzündung, ohne dass es dafür einen
plausiblen Grund gibt. Das Immunsystem des Bewohners ist geschwächt.
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Beim Eingeben des Essens zeigt der Bewohner
Angstreaktionen. Es kommt immer häufiger zur Nahrungsverweigerung.
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Der Bewohner weist halbfeste Speisen wie etwa
Puddings oder Götterspeise zurück. Dieses ist ungewöhnlich, da der
Bewohner bislang Süßspeisen gerne konsumierte.
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Es kommt zum sozialen Rückzug. Der Bewohner
äußert den Wunsch, seine Speisen allein in seinem Zimmer zu sich zu
nehmen und nicht den großen Speiseraum aufzusuchen. (Hinweis: Der
soziale Rückzug und die soziale Ausgrenzung sind häufig zu beobachten.
Der Bewohner hat Angst, den Mitbewohnern den Appetit zu verderben, wenn
ihm Nahrungsmittelreste aus den Mundwinkeln herauslaufen oder wenn er
ständig hustet. Das soziale Leben findet in unserer Einrichtung auch am
Esstisch statt. Nicht selten kommt es letztlich zu einer depressiven
Erkrankung.)
Hinweise:
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Ein besonderes Problem ist die sog. "stille
Aspiration". Als Folge von Lähmungen oder von Sensibilitätsstörungen
bleibt beim Verschlucken der spontane Hustenreflex aus. Entsprechend
leicht kann eine "stille Aspiration" übersehen werden. Unvermittelt
auftretendes Fieber und eine Pneumonie unklarer Ursache sind dann
häufig die ersten Hinweise.
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In einigen Fällen sind psychische Faktoren
(mit)ursächlich für das Engegefühl in der Kehle. Betroffene Senioren
sind davon überzeugt, dass ein Fremdkörper das Schlucken erschwert,
ohne dass es dieses Objekt tatsächlich gibt. Mediziner sprechen vom
"Globusgefühl". Stress ist dabei ein potenzieller Auslöser.
Prüfen des
Schutzreflexes
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Falls notwendig prüft die Pflegekraft die
Funktion des Schluckreflexes. Sie nutzt dafür einen speziellen
Handgriff. Der Zeigefinger liegt am äußeren Mundboden. Der Mittelfinger
wird in Höhe des Zungenbeins positioniert. Der Ringfinger liegt in Höhe
des Adamsapfels. Der kleine Finger befindet sich dann direkt vor dem
Ringknorpel.
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Nun fordert die Pflegekraft den Bewohner zum
Schlucken auf. Alternativ stimuliert sie den Schluckreflex beim
Bewohner. Sie kann jetzt ertasten, wie sich der Kehlkopf und das
Zungenbein heben.
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Ggf. ist es sinnvoll, diesen Test zuvor mit
einer Kollegin durchzuführen. Die Pflegekraft ist dann in der Lage, den
gesunden Schluckreflex (der Kollegin) von einem geschädigten
Schluckreflex (des Bewohners) zu unterscheiden.
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Falls notwendig kann der Schluckreflex auch
über eine mechanische oder über eine thermische Reizung des vorderen
Gaumens stimuliert werden.
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Die Pflegekraft taucht dafür einen Zahnspiegel
oder einen Löffelstiel für rund zehn Sekunden in Eiswasser. Sie tippt
nun die Rückseite des Spiegels oder des Löffelstiels fünf- bis zehnmal
leicht an den vorderen Teil des vorderen Gaumenbogens. Danach wird der
Spiegel oder der Löffelstiel erneut in das Eiswasser gelegt und der
Vorgang wiederholt.
Nachbereitung:
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Wenn es hinreichende Anzeichen dafür gibt, dass
eine Schluckstörung vorliegt, informieren wir den behandelnden Arzt.
Dieser veranlasst eine Schluckdiagnostik. Wir regen ggf. eine
fachärztliche Untersuchung an. Insbesondere:
-
Röntgenuntersuchung
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neurologische Untersuchung
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internistische Untersuchung
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zahnärztliche oder kieferorthopädische
Abklärung
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HNO-ärztliche Untersuchung
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psychosomatische Abklärung
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Falls möglich, sollte der Bewohner ein sog.
"Schluckzentrum" aufsuchen. In diesen Zentren arbeitet ein
interdisziplinäres Team verschiedener Berufsgruppen (Neurologen,
HNO-Ärzte, Radiologen, Gastroenterologen, Schlucktherapeuten,
Logopäden, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten usw.). Diese Zentren sind
in einigen größeren Krankenhäusern und in Universitätskliniken zu
finden.
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Wenn der Arzt eine Schluckstörung
diagnostiziert, wird die Versorgung des Bewohners entsprechend
angepasst. Wir arbeiten dabei auch mit dem Logopäden zusammen. Die
entsprechenden Standards werden beachtet, etwa beim Eingeben von
Nahrung oder beim Training des Schluckreflexes.
Dokumente:
-
Pflegebericht
-
ärztliches Verordnungsblatt
-
Pflegeplanung
Verantwortlichkeit
/ Qualifikation:
-
alle Pflegekräfte
-
alle Mitarbeiter der Hauswirtschaft
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