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Standard "nichtmedikamentöse Schmerztherapie in der Altenpflege" (stationäre Pflege)

Was Pflegekräfte schon lange wissen, stellt auch der Expertenstandard fest: Alternative und nichtmedikamentöse Konzepte zur Schmerzlinderung haben bei der Behandlung von betroffenen Senioren einen hohen Stellenwert. Wir zeigen, wie Sie Wärme- und Kälteanwendungen, Lagerungen und Elektrostimulation sinnvoll implementieren.


Standard "nichtmedikamentöse Schmerztherapie in der Altenpflege" (stationäre Pflege)


Definition:

  • Alte Menschen verfügen i.d.R. über einen reichhaltigen Erfahrungsschatz zur Linderung von Schmerzen. Viele der alten Techniken zählen zu den "bewährten Hausmitteln" wie etwa Zwiebelsäckchen oder warme Kartoffeln bei Mittelohrenentzündungen, Wadenwickel bei Fieber usw. Diese traditionellen Methoden finden seit einigen Jahren wieder vermehrt Anwendung auch in der professionellen Altenpflege. Die praktische Nutzung erfolgte häufig aber eher unsystematisch. Die Anwendung war i.d.R. nicht in der Pflegeplanung verankert. Die Wirkung wurde nicht strukturiert erfasst.
  • Im Rahmen des Expertenstandards "Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen" erfuhren nicht-medikamentöse Maßnahmen eine deutliche Aufwertung.  Sie werden nun als wichtige Ergänzung zur medikamentösen Schmerztherapie gesehen. Die Autoren fordern von Pflegekräften, dass sie sich aktuelles Wissen zu nicht-medikamentösen Maßnahmen der Schmerzlinderung sowie zu deren möglichen Kontraindikationen aneignen. Die Einrichtungen müssen die notwendigen Voraussetzungen schaffen, dass nicht-medikamentöse Maßnahmen umgesetzt werden können. Zudem muss die Wirkung überprüft werden.
  • Es werden zwei Gruppen der nichtmedikamentösen schmerzlindernden Techniken unterschieden:
    • Zentral wirkende Techniken wie Ablenkung, Imagination, Entspannung, Meditation oder Muskelrelaxation nach Jacobson
    • Peripher wirkende Techniken wie Massagen, Hydro-Thermotherapie, Elektrotherapie, Ultraschall, Akupunktur und Akupressur.
  • Außerdem gibt es eine weitere Gruppe von alternativen und esoterischen Maßnahmen. Deren Wirkungsweise ist wissenschaftlich nicht belegt. Betroffene berichten jedoch häufig über eine erhebliche Schmerzreduktion. Dazu zählen etwa die Feldenkrais-Therapie, Heilsteine, Magnet-Bänder, Schüßler-Salze oder die Bach-Blüten-Therapie.
  • Es gibt keinen universellen Maßstab für die Intensität von Schmerzen. Jeder Bewohner empfindet Beschwerden anders. Ein wichtiger Faktor dabei ist, ob sich der Bewohner dem Schmerz ausgeliefert fühlt. Wenn der Bewohner das Gefühl hat, dass er durch eigenes Handeln den Schmerz lindern kann, wird er diesen subjektiv als nicht mehr so stark empfinden.

Grundsätze:

  • Jede Schmerzlinderung ist ein Erfolg; insbesondere auch als Resultat alternativer Therapien. Wenn eine Maßnahme beim Bewohner eine schmerzlindernde Wirkung zeigt und diesen nicht auf andere Weise schädigt, ist es für uns unerheblich, ob es dafür eine wissenschaftlich-medizinische Erklärung gibt.
  • Ein akzeptierender und wertschätzender Umgang mit dem Bewohner ist ein wichtiger Faktor bei der Schmerzlinderung.
  • Es gibt keine "harmlosen" Therapiemaßnahmen. Auch bei der nichtmedikamentösen Schmerztherapie gibt es Indikationen und Kontraindikationen. Diese müssen vor der Durchführung jeder Maßnahme beachtet werden. Insbesondere Wärme- und Kälteanwendungen können bei falscher Handhabung dem Bewohner massiven gesundheitlichen Schaden zufügen.
  • Wir arbeiten eng mit allen beteiligten Berufsgruppen zusammen, also etwa mit Ärzten, mit Krankengymnasten und mit Psychologen.

Ziele:

  • Der Bewohner fühlt sich wohl. Seine Schmerzen werden gelindert.
  • Wir entwickeln ein individuelles Instrumentarium verschiedener Anwendungen, mit denen wir die Schmerzbelastung eines Bewohners reduzieren können.
  • Der Bewohner wird in die Lage versetzt, seine Schmerzen eigenständig zu lindern. Dieses insbesondere dadurch, dass er vertraute Strategien zur Schmerzreduktion trotz seiner Pflegebedürftigkeit weiterhin nutzen kann.
  • Der Bewohner fühlt sich mit seinen Schmerzen ernst- und angenommen.
  • Bei leichten Schmerzen wird die Nutzung von Analgetika vermieden. Bei stärkerer Symptomatik wird die Menge der eingenommenen Schmerzmittel zumindest reduziert. Durch die seltenere Applikation von Schmerzmitteln reduziert sich auch die Belastung durch Nebenwirkungen.

Vorbereitung:

Organisation

  • Wir befragen den Bewohner frühzeitig zu eigenen Schmerzbewältigungsstrategien. Relevant sind insbesondere physikalische Maßnahmen, mit denen der Bewohner vor dem Umzug in die Pflegeeinrichtung eigene Schmerzen gelindert hat. Wir prüfen auch, ob der Bewohner Entspannungsübungen nutzt.
  • Dieser Erfahrungsaustausch ist häufig erschwert. Der Bewohner glaubt, dass seine Kenntnisse nun nicht mehr gefragt sind, da er nun von "Profis" versorgt wird. Wir verdeutlichen dem Bewohner, dass er der beste "Experte" für seine eigenen Schmerzen ist und dass wir auf seine Erfahrungen nicht verzichten können.

generelle Indikation:

  • Wir setzen nichtmedikamentöse Schmerztherapien nur dann ein, wenn wir danach den Erfolg erfragen oder abschätzen können. Bei demenziell erkrankten Senioren ist die Nutzung daher kritisch zu werten. Es könnte leicht dazu kommen, dass der Bewohner nach wie vor Schmerzen hat, dieses aber uns nicht mitteilen kann.
  • Bei schweren akuten und chronischen Beschwerden wenden wir nichtmedikamentöse Schmerztherapien nur begleitend im Rahmen der medikamentösen Schmerzbekämpfung an.

Information, Anleitung und Schulung

  • Ein zentrales Element bei der nichtmedikamentösen Schmerztherapie ist die Einweisung von Bewohnern und (mit-)pflegenden Angehörigen. Diese sollen in der Lage sein, sich aktiv am Behandlungsprozess zu beteiligen.
  • Die Einweisung (Datum, Inhalte, Beteiligte) wird dokumentiert.

Durchführung:

Gesprächsangebote

  • Viele Schmerzpatienten berichten, dass es hilft, mit anderen Menschen über den Schmerz zu reden und die Belastungen nicht "in sich hinein zu fressen". Wir sprechen den Bewohner daher offen auf die Schmerzen an und ermuntern ihn, uns über die Beschwerden zu informieren.
  • Schmerzen zählen auch unter Familienangehörigen oft zu den "Tabu-Themen". Wir suchen den Dialog mit Angehörigen. Wir bitten diese, das Thema Schmerzen beim Bewohner offen anzusprechen, ihm zuzuhören und sich dabei Zeit zu nehmen.
  • Wir prüfen, ob es innerhalb unserer Einrichtung andere Senioren mit ähnlichen Beschwerden gibt. Ggf. vermitteln wir den Kontakt, damit sich die Betroffenen austauschen können.
  • Religiöse Menschen finden die Kraft zur Schmerzbewältigung im Glauben. Wir stellen in diesem Fall den Kontakt zur Gemeinde her.

Prophylaxe und Therapie von Depressionen

  • Schmerzen können langfristig zu Depressionen führen. Depressionen wiederum können das Schmerzempfinden steigern. Rückblickend betrachtet fällt es Pflegekräften, Angehörigen und selbst dem Bewohner oftmals schwer zu bestimmen, was zuerst auftrat.
  • Wenn es hinreichende Anzeichen für eine sich entwickelnde Depression gibt, informieren wir den Hausarzt. Die Vorgaben des Standards "Erkennung von Depressionen" werden beachtet.

Lagerungen, Haltungstraining und Rückenschule

  • Wir nutzen Lagerungen, um erkrankte Organe oder Hautbereiche zu entlasten und um das Entstehen von schmerzhaften Reizen zu vermeiden.
  • Bei Bauch- und Rückenschmerzen nutzen wir die Stufenlagerung.
  • Schmerzen im Bereich des Abdomens können durch eine Entspannung der Bauchdecke reduziert werden. Der Bewohner soll dafür in Seitenlage die Oberschenkel anziehen. (Dekubitusgefährdung beachten!)
  • Wenn Schmerzen bei Bewegungen auftreten, wird eine geschädigte Extremität ggf. ruhiggestellt.
  • Schmerzen als Folge von Schwellungen lindern wir durch eine Hochlagerung.
  • Verspannungen können durch regelmäßige Umlagerungen reduziert werden.
  • Wir bieten dem Bewohner Haltungstraining und Rückenschule an. Dadurch lässt sich häufig der Kreislauf aus Fehlhaltung, falschen Bewegungsabläufen, Muskelverspannung, Schmerz und erneuter Fehlhaltung durchbrechen.

Kälte- und Eisanwendungen

  • Kälte vermindert die Empfindlichkeit von Schmerzrezeptoren und hemmt die Weiterleitung von Schmerzimpulsen.
  • Wir nutzen Kälteanwendungen insbesondere bei akut-entzündlichen Schmerzformen oder bei akuten Traumata (etwa Muskelzerrungen), bei aktivierten Arthrosen sowie bei Krankheiten aus dem rheumatischen Formenkreis. Wohltuend und heilungsfördernd wirkt Kälte auch bei Blutungen, Schwellungen, Prellungen und Kopfschmerzen.
  • Die einfachste Variante einer Kälteanwendung ist ein zusammengelegtes Tuch, das mit kaltem Wasser (ca. 15° C) angefeuchtet wurde (sog. "kalter Umschlag"). Dieses wird auf dem schmerzenden Körperbereich abgelegt. Alternativ können als Kühlmittel auch angerührter Fango, Lehm oder Quark genutzt werden.
  • Die Anwendungsdauer von Maßnahmen mit kaltem Wasser sollte mindestens 5 bis 10 Minuten betragen. Eine optimale Wirkung tritt nach 20 bis 30 Minuten ein. Zumeist wird der Schmerz danach für rund eine Stunde deutlich gedämpft. Zudem werden Ödeme abgebaut.
  • Bei vielen Bewohnern ist es sinnvoll, das Ausmaß der Kälteeinwirkung von Anwendung zu Anwendung langsam zu steigern, also etwa mit kalten Umschlägen zu beginnen und erst im weiteren Verlauf Eisanwendungen zu nutzen.
  • Für Eisanwendungen nutzen wir Gelpacks, die wir im Eisfach auf die benötigte Temperatur herunterkühlen. Verwendbar sind auch Körnerkissen sowie Kissen mit gefrorenen harten Erbsen.
  • Die Nutzung von Eis ist problematisch. Es sollte nicht direkt auf die Haut aufgebracht werden, sondern muss stets in mehrere Bahnen Stoff eingelegt werden. Auch in diesem Fall muss die Haut engmaschig auf Anzeichen einer Erfrierung kontrolliert werden. Diese zeigt sich frühzeitig durch eine wachsähnliche Blässe der Haut. Nach spätestens 5 bis 10 Minuten wird eine solche Maßnahme beendet.
  • Die Nutzung von Eisanwendungen bei Bewohnern mit Störungen der Durchblutung oder der Sensibilität ist kontraindiziert. Dieses gilt auch bei Morbus Reynaud oder vorgeschädigten Hautflächen.
  • Wir nutzen diese Maßnahme nicht bei Senioren, die sich aufgrund einer demenziellen Erkrankung nicht verständlich machen können, wenn die Anwendung unangenehm ist.
  • Alles Weitere ist im Standard "Kälteanwendungen" erklärt.

Wärme:

  • Wärme erweitert die Gefäße und fördert damit die lokale Durchblutung. Zudem wird die Muskulatur entspannt.
  • Wärmeanwendungen eignen sich daher bei chronischen Gelenkerkrankungen, Gallenblasen- und Lebererkrankungen, Koliken, muskulären Verspannungen oder Ischialgien.
  • Die Nutzung von Wärmeanwendungen ist bei entzündlichen Veränderungen, Blutungen, akuten Verletzungen, Thrombophlebitis und Ödemen kontraindiziert. Auch bei bösartigen Tumoren im Applikationsgebiet ist eine Anwendung nicht möglich.
  • Zumeist reichen schon 45° C aus, um die Durchblutung auch von tiefer gelegenen Muskeln, Sehnen und Bändern zu verbessern.
  • Wir führen warme Voll- und Teilbäder durch. Alternativ applizieren wir warme Umschläge oder Schlammpackungen. Sinnvoll kann auch die Anwendung einer Wärmflasche, eines Dinkel- oder Körnerkissens sein. Wichtig ist, dass trockene Wärmequellen keinen direkten Kontakt zur Haut haben, sondern immer durch ein Baumwolltuch oder durch eine Stoffhülle vom Körper getrennt sind.
  • In einigen Fällen verschafft die Anwendung von Rotlicht Linderung.
  • Die Anwendungsdauer sollte mindestens 5 bis 10 Minuten betragen. Eine optimale Wirkung tritt i.d.R. nach 20 bis 30 Minuten ein. Nach der Anwendung sollte bis zu einer Wiederholung mindestens eine Stunde vergehen. Wir beachten auch, dass Wärmeanwendungen den Kreislauf belasten.

Massagen, Vibrationstherapie, Streichel- und Streichbewegungen

  • Der Begriff "Massagen" wird in der Fachliteratur gerne genutzt, ist aber irreführend. Tatsächlich handelt es sich eher um "Streichel- und Streichbewegungen", die mal sanft und mal fester ausgeführt werden. Ideal sind dafür die Extremitäten, also Hände, Arme, Füße und Unterschenkel. Die Durchführung folgt keinem festen Ablauf.
  • Jeder Bewohner reagiert - basierend auf biografischen Erfahrungen - sehr individuell auf diese Technik. Einige Betroffene lehnen sie ab, bei anderen Senioren tritt ein tiefer Entspannungszustand ein.
  • Massagen können auch von Familienangehörigen genutzt werden, die dem Bewohner helfen möchten, bislang aber eher hilflos waren.
  • Bei neuropathischen Schmerzen erweist sich häufig die Vibrationstherapie als erstaunlich effektiv.

TENS:

  • Über aufgeklebte Elektroden werden mittels "Transkutaner Elektrischer Nervenstimulation (TENS)" schmerzlose Stromimpulse an den Bewohner abgegeben. Diese hemmen die Schmerzweiterleitung zum Rückenmark.
  • Diese Technik wird angewendet bei lokalen Schmerzen mit neurogenem oder muskulärem Auslöser.
  • Bewohner mit einem Herzschrittmacher, mit implantiertem Defibrillator (ICD) oder mit einem anderen eingepflanzten elektrischen Gerät dürfen diese Technik nicht nutzen.
  • Nach Einweisung durch den Arzt oder durch den Therapeuten können Bewohner TENS allein oder mit etwas Hilfe durchführen. Wenn die Maßnahme maßgeblich durch die Pflegekräfte unterstützt wird, müssen auch die Mitarbeiter in die Handhabung der Geräte eingewiesen werden.
  • Alles Weitere ist im Standard "transkutane elektrische Nervenstimulation (‚TENS')" erläutert.

Atemübungen

  • Der Bewohner soll beim Einatmen langsam "innerlich" bis (beispielsweise) zehn zählen und sich auf den einströmenden Luftstrom konzentrieren; das Gleiche gilt beim Ausatmen. Viele Betroffene berichten, dass sich dadurch Angst, Anspannung und auch die Schmerzbelastung reduzieren.
  • Die Pflegekraft sollte den Bewohner beim Erlernen dieser Technik begleiten. Viele Senioren atmen zu tief und zu schnell. Ihnen wird dann u.U. schwindelig.

autogenes Training

  • Autogenes Training dient dazu, den Körper und die Psyche wieder in ein Gleichgewicht zu bringen. Durch Selbstentspannung und durch bewusstes Erleben soll sich der Bewohner von belastenden Faktoren befreien.
  • Die Grundkenntnisse werden zunächst durch einen Trainer vermittelt. Danach führt der Bewohner die Entspannungstechnik 2- bis 3-mal täglich selbstständig durch.
  • Wir bereiten den Bewohner darauf vor, dass das Beherrschen dieser Techniken einige Zeit in Anspruch nehmen wird.
  • Wir stellen sicher, dass der Bewohner dafür das notwendige Umfeld vorfindet. Insbesondere wird er während des Trainings nicht gestört.
  • Der Erfolg des autogenen Trainings basiert auf der inneren Bereitschaft, sich auf die Übungen einzulassen. Sie ist daher bei motorisch unruhigen oder ablehnend eingestellten Senioren nicht geeignet.

progressive Muskelentspannung nach Jacobson (auch Tiefenmuskelentspannung "TME")

  • Die progressive Muskelentspannung basiert auf der kontrollierten Anspannung und Entspannung großer Muskelgruppen. Bei korrekter Durchführung stellt sich bei dem Bewohner eine tiefe körperliche und dann auch psychische Entspannung ein.
  • Zunächst unter Aufsicht eines Trainers lernt der Bewohner, verschiedene Muskelgruppen im Wechsel bis zum Maximum anzuspannen und dann vollständig zu entspannen.
  • Diese Maßnahme wirkt sich lindernd auf Schmerzen aus und ist leichter zu erlernen als das autogene Training.

Ablenkung

  • Viele Menschen haben im Laufe ihres Lebens Strategien entwickelt, um sich von akuten Schmerzen abzulenken; etwa durch körperliche Bewegung, durch einen Einkauf oder durch soziale Kontakte. Mit zunehmender Pflegebedürftigkeit jedoch ist es vielen Senioren nicht mehr möglich, diese Techniken weiterhin zu nutzen. Im Zustand der Langeweile und der Reizarmut werden die Schmerzen intensiver empfunden.
  • Gemeinsam mit dem Bewohner prüfen wir, wie er an diese Strategien anknüpfen kann, also etwa per Sitzgymnastik. Wichtig ist z.B., dass der Bewohner mit Mobilitätshilfsmitteln versorgt ist, damit er sich mit einem Spaziergang von den Schmerzen ablenken kann.
  • Wir ermuntern den Bewohner, den Kontakt zu Freunden oder zu Familienangehörigen aufrechtzuerhalten. Ggf. erhält der Bewohner ein schnurloses Telefon an das Pflegebett.
  • Viele Betroffene mit akuten Schmerzen lesen ein Buch oder eine Zeitung, hören Radio oder sehen fern. Dieses sollten wir ihnen auch weiterhin ermöglichen, etwa indem wir ein Radio oder die Fernbedienung auf den Beistelltisch stellen. Wir sorgen dafür, dass der Bewohner über eine aktuelle und saubere Brille verfügt, damit er lesen kann.
  • Ein weiteres schmerzlinderndes Mittel ist Musik. Diese ist ggf. auch während unangenehmer Pflegemaßnahmen sinnvoll, insbesondere bei Verbandswechseln. Falls sich der Bewohner nicht mehr zu seiner bevorzugten Lieblingsmusik äußern kann, befragen wir ggf. seine Angehörigen. Diese können ggf. auch passende CDs mitbringen.
  • Viele Senioren kommen mit einem MP3-Player besser zu Recht als mit einem CD-Spieler auf dem Nachttisch. Sie müssen insbesondere keine CDs wechseln, was motorisch recht schwierig sein kann. Ideal sind MP3-Player mit großen Tasten und mit einfachster Menüführung.
  • Wir ermuntern den Bewohner, an unserem Freizeitprogramm teilzunehmen. Eine soziale Isolation sollte vermieden werden.

Imagination

  • Der Bewohner wird angeleitet, mittels seiner Fantasie Bilder und Vorstellungen zu kreieren und damit die Schmerzwahrnehmung positiv zu beeinflussen. Beispiel: Der Bewohner soll sich zurückversetzen zu besonders erfreulichen Ereignissen, wie etwa der Geburt seiner Kinder, einem angenehmen Urlaub usw.
  • Diese Maßnahme ist auch sinnvoll bei demenziell erkrankten Senioren. Sogar bei fortschreitendem mentalem Verfall bleiben Erinnerungen an lang zurückliegende Ereignisse häufig abrufbar.
  • Imagination wird im Einzel- oder im Gruppentraining erlernt. Der Bewohner kann diese Entspannungstechnik danach selbstständig durchführen.

weitere Maßnahmen

  • Wir prüfen, ob die Schmerzen des Bewohners durch Phytotherapie gelindert werden. Insbesondere Teufelskralle, Pestwurz und Weidenrinde sollen die Schmerzbelastung reduzieren. Die Wirkstoffe werden als Tee, Extrakte, Salbe oder Lotion verabreicht.
  • Soweit der Bewohner der Homöopathie aufgeschlossen gegenübersteht, wird diese Heiltechnik in die Versorgung implementiert. Bei akuten Schmerzzuständen können Einzel- oder Komplexmittel genutzt werden.
  • Wir prüfen, ob die Schmerzbelastung des Bewohners durch Akupunktur / Akupressur reduziert werden kann.

Nachbereitung:

  • Der Effekt vieler der hier angesprochenen Maßnahmen ist nur von kurzer Dauer. Insbesondere bei physikalischen Therapieansätzen wie Wärme oder Kälte wird der Schmerz ggf. wieder einsetzen, nachdem die Maßnahme beendet ist.
  • Die Äußerungen des Bewohners zu seiner Schmerzbelastung sollten regelmäßig dokumentiert werden. Alle Informationen werden überdies bei der Überarbeitung der Pflegeplanung genutzt.
  • Maßnahmen, die der Bewohner akzeptiert und die nach dessen Aussage die Schmerzen linderten, werden in die Pflegeplanung übernommen und in Zukunft bevorzugt durchgeführt.
  • Der behandelnde Hausarzt wird über alle relevanten Gesundheitsveränderungen umgehend informiert.

Dokumente:

  • Pflegedokumentation
  • Schmerzprotokoll

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

  • alle Pflegekräfte



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