• Zumeist wird eine sog. "Cimino-Brescia-Fistel" angelegt, also der Kurzschluss zwischen einer Armarterie (etwa "Arteria radialis"; im Bild markiert als "D") und einer Armvene (etwa "Vena cephalica"; "C"). Die Vene wird dann mit der venösen Nadel ("B") und mit der arteriellen Nadel ("A") punktiert. In den Shunt selbst wird nicht punktiert.
• In der betroffenen Hand ist die arterielle Durchblutung vermindert. Dieses kann zu einer reduzierten Kraft, Geschicklichkeit und Sensibilität führen.

• Ein gut gepflegter Shunt kann über viele Jahre (oftmals lebenslang) einwandfrei arbeiten und bis zu 300 Punktionen pro Jahr gewährleisten.
• Als Folge von Thrombosen oder Entzündungen ist allerdings ggf. eine Neuanlage an einer anderen Körperstelle notwendig, etwa an der Ellenbeuge, am Oberarm oder am Oberschenkel.

Grundsätze:

• Der Shunt ist sehr wichtig für eine effektive Dialysebehandlung. Das Leben des Bewohners hängt von dessen Funktionsfähigkeit ab.
• Jede Veränderung am Shunt kann gefährliche Komplikationen auslösen. Nur eine regelmäßige und systematische Beobachtung der Hautregion kann sicherstellen, dass Komplikationen früh erkannt und behandelt werden.
• Bereits der Verdacht auf eine krankhafte Veränderung erfordert eine umgehende medizinische Untersuchung.
• Die Versorgung des Shuntbereichs ist Aufgabe von Pflegefachkräften.
• Wir vertrauen auf das Urteilsvermögen des Bewohners. Langjährige Dialysepatienten spüren es sehr genau, wenn etwas mit ihrem Shunt nicht stimmt.

Ziele:

• Der Shunt ist jederzeit einsatzbereit.
• Dem Bewohner ist die Bedeutung des Shunts bewusst. Er ist motiviert, die Funktionsfähigkeit des Shunts zu erhalten. Er kennt die größten Gefahren.
• Durch eine umfassende Hautpflege bleibt die Haut um den Shunt herum gesund und belastbar.
• Durch eine lückenlose Überwachung des Shunts werden etwaige Komplikationen zeitnah erkannt. Der Arzt wird frühzeitig darüber informiert.

Vorbereitung:

Anlage eines Shunts

Die Anlage eines Shunts erfolgt zumeist stationär durch einen Gefäßchirurgen. Der Erfolg des Eingriffs ist abhängig auch von der Qualität der Pflege nach Rückkehr in unsere Einrichtung.

• Der Bewohner soll sich in den ersten Tagen nach seiner Rückkehr körperlich schonen und leichte Bettruhe halten.
• Durch eine Hochlagerung und Ruhigstellung des betroffenen Arms kann die Bildung von Ödemen vermieden werden.
• Eine moderate Schwellung oder ein Bluterguss im Wundbereich sind i. d. R. nicht bedrohlich. Die Normalisierung des Operationsbereichs sollte innerhalb von zwei Wochen abgeschlossen sein. Nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt nutzen wir ggf. lokale Eisauflagen.
• Die Funktionsfähigkeit des Shunts wird engmaschig überwacht (siehe unten).
• Der Blutdruck des Bewohners wird täglich gemessen. Ein hoher Blutdruck kann eine Thrombosierung fördern und zum Verschluss des Shunts führen.
• Bei relevanten Blutungen wird der Wundverband auf der Wunde belassen und durch einen Kompressionsverband verstärkt. Der Arzt / Notarzt wird sofort gerufen.
• Der erste Verbandswechsel wird vom Arzt durchgeführt. Er entfernt auch die Fäden.
• Ein Shunt ist nicht direkt nach der Operation nutzbar. Die Umformung (“Reifung”) benötigt einen Zeitraum von vier bis sechs Wochen, innerhalb derer nach Möglichkeit nicht punktiert werden sollte.

Durchführung:

allgemeine Pflege des Shunts

• An dem betreffenden Arm werden keine Blutdruckmessungen und keine Blutentnahmen durchgeführt. Grundsätzlich sollte dem Bewohner Blut nur aus den Handrückenvenen entnommen werden, um die wichtigen Venen des Unterarms und in der Ellenbeuge für spätere Shutanlagen zu schonen.
• Einschnürende Kleidung an dem betroffenen Arm muss vermieden werden. Dazu zählen etwa Ärmelbündchen.
• Der Bewohner darf mit dem betroffenen Arm keine schweren Lasten tragen.
• Der Bewohner sollte beim Schlafen möglichst den Kopf nicht auf den Shuntarm legen.
• Der Bewohner darf mit dem betroffenen Arm keine Tätigkeiten durchführen, die mit einem hohen Verletzungsrisiko verbunden sind. Bei Gartenarbeiten u. ä. Tätigkeiten sollte er Kleidung mit langen Ärmeln tragen.
• Um eine hinreichende Hygiene sicherzustellen, sollte der Bewohner ebenfalls alle Tätigkeiten vermeiden, die zu einer übermäßigen Verschmutzung oder Verkeimung des Arms führen könnten.
• Der Hautbereich um den Shunt wird vor jedem Kontakt mit hautreizenden Substanzen geschützt.
• "Über-Kopf-Arbeiten" mit dem Shuntarm sollten vermieden werden, also etwa das Kramen in den oberen Etagen eines Kleiderschranks. Durch diese Haltung kann es zur Kompression von großen Venen im Schulterbereich kommen und somit zur nachfolgenden Thrombose.
• Am betroffenen Arm sollten keine Ringe, Uhren oder Armreifen getragen werden.
• Ansonsten kann der Bewohner den Shuntarm normal verwenden. Es besteht also keine Notwendigkeit, den betroffenen Arm aus Angst völlig “außer Dienst” zu stellen.
• Im Bereich des betroffenen Arms erfolgen keine Massagen. Auch das Anlegen von zirkulären Verbänden ist nicht sinnvoll.
• Der Hautbereich ist konsequent vor einem Sonnenbrand zu schützen.
• Der Hautbereich um den Shunt wird täglich mit Wasser und mit Seife gereinigt. Wir nutzen aber keine Bürsten. Alkoholische Reinigungsmittel trocknen die Haut zu stark aus.
• An Tagen ohne Dialyse wird der Hautbereich gut mit fetthaltiger Creme eingecremt. Wenn eine Dialyse ansteht, wird die Haut nicht eingecremt, da sich sonst die Pflaster für die Nadelfixierung lösen würden.
• Im Rahmen der Dialyse werden gerinnungshemmende Mittel eingesetzt. Der Arzt wählt die passende Antikoagulation aus. Die Wirkstoffe erhöhen die Anfälligkeit für Blutungskomplikationen. Auf entsprechende Symptome muss verstärkt geachtet werden.
• Der Hautbereich des Shunts wird nicht rasiert. Mikroläsionen könnten zu Infektionen führen.
• Der nach einer Dialyse aufgelegte Verband sollte einige Stunden auf den Einstichstellen belassen werden. Er wird spätestens am nächsten Tag entfernt.
• Eventuell vorhandener Schorf darf nicht entfernt werden.
• Ein Shunt darf bei Blutungen aus der Punktionsstelle nicht stark komprimiert werden. Dieses ist nur dann angemessen, wenn der Blutverlust ein lebensbedrohendes Ausmaß erreicht.
• Wenn der Shunt reizlos ist, darf der Bewohner baden und schwimmen.

Shunt-Kontrolle

Der Shunt wird regelmäßig (mindestens einmal täglich) kontrolliert. Wir prüfen, ob das Blut noch mit erhöhtem Druck durch den Shunt fließt. Wenn die Strömung nachlässt, kann dieses auf eine Thrombose hindeuten. Mithilfe eines Stethoskops (Auskultation) hören wir den Armbereich ab. Es sollte ein Rauschen hörbar sein.

• Der Shunt muss gut gefüllt sein.
• Mit den Fingerspitzen sollte ein "Schwirren" ertastet werden können (Palpation). Unter den Fingern sollte es also “kribbeln”.
• Manchmal kann ein leichtes Pulsieren ertastet werden. Nimmt das “Pulsieren” zu und das “Schwirren” ab, wird der Arzt darüber informiert, damit eine Ultraschallkontrolle veranlasst werden kann.
• Das Strömungsverhalten innerhalb der Vene kann an verschiedenen Stellen variieren, deshalb sollte die Pflegekraft eine längere Strecke abtasten.
• Die "alten" Punktionsstellen sollten gut verheilen.
• Wir prüfen, ob eine Rötung oder eine ungewöhnliche Schwellung sichtbar ist.
• Wir kontrollieren, ob an der Einstichstelle Blutungen oder Hämatome auftreten.
• Wir fragen den Bewohner, ob er ein Spannungsgefühl oder Druckschmerzen wahrnimmt. Der Bewohner wird aufgefordert, sich beim Pflegepersonal zu melden, wenn er selbst Veränderungen oder Schmerzen im Shuntarm bemerkt.

Shunttraining

Das Shunttraining beginnt im Idealfall bereits zwei Monate vor der Erstanlage eines Shunts. Nach dem Eingriff wird es zwei Monate fortgesetzt. Die Trainingsmaßnahme sollte zehnmal pro Tag durchgeführt werden. Das Training erfolgt nur an dialysefreien Tagen.

• Der Bewohner wird über die anstehende Maßnahme informiert. Seine Fragen werden umfassend beantwortet.
• Das Bett wird in eine angenehme Arbeitshöhe gebracht.
• Die Pflegekraft führt eine Händedesinfektion durch.
• Kleidung, die den Zugang zum Oberarm behindert, wird abgelegt.
• Die Pflegekraft legt die Blutdruckmanschette um den Oberarm und pumpt diese auf, bis ein Druck von rund 60 mmHg erreicht wird. Unterhalb der Manschette muss im Bereich des Shunts noch immer die Pulsation tastbar sein.
• Sobald die Stauung aufgebaut ist, wird der Bewohner aufgefordert, einen Handsoftball mit der Hand zusammenzudrücken und danach die Hand wieder zu öffnen. Diese Übung wird im Sekundentakt wiederholt.
• Die Stauung wird für rund zehn Minuten beibehalten. Engmaschig überprüft die Pflegekraft die Shuntfunktion durch Abhören mit dem Stethoskop. Das typische Schwirren muss hörbar sein.
• Nach dem Training muss wieder eine Funktionsprüfung des Shunts durch das Stethoskop und durch ein Abtasten vorgenommen werden. Dabei achten wir wiederum auf Infektionszeichen, auf Schmerzäußerungen und auf Hämatome.

Nachbereitung:

• Jede Veränderung am Shunt muss unverzüglich dem Arzt mitgeteilt werden.
• Die Pflegeplanung wird regelmäßig an den aktuellen Gesundheitszustand des Bewohners angepasst.

Dokumente:

• Pflegebericht
• Flüssigkeitsbilnzierung
• Vitalwerte
• Protokoll zur Messung des Armumfanges
• Wundprotokoll
• Medikamentenblatt
• Pflegeplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• alle Pflegekräfte