Diese Seiten wurden für Smartphones optimiert.
Für die PC-Version
klicken Sie bitte hier.
Standard "Temperaturmessung"
Noch vor dreißig Jahren war die Messung der
Körpertemperatur eine denkbar einfache Aufgabe. Mund auf,
Quecksilberthermometer unter die Zunge, zehn Minuten warten, fertig.
Die heute üblichen Ohr-, Stirn- und Digitalthermometer sind zwar
bequemer, aber auch anfälliger für Fehler.
Standard "Temperaturmessung"
Definition:
-
Die Körpertemperatur ist ein wichtiger
Indikator für den Gesundheitszustand eines Menschen. Der Körper
reagiert auf Infektionen und auf andere Gesundheitsstörungen oftmals
mit Fieber. In vielen Fällen ist eine Temperaturerhöhung messbar, noch
bevor der Betroffene erste Symptome einer Infektion spürt.
-
Es ist daher für uns wichtig, Schwankungen der Körpertemperatur zeitnah zu erkennen und deren Verlauf möglichst genau zu messen.
-
Die Körpertemperatur unterliegt zudem individuellen und tageszeitlichen Schwankungen, die zwischen 0,5 bis 1,0 °C liegen können.
-
Bei der Temperaturmessung muss die Pflegekraft stets verschiedene Faktoren abwägen:
-
Eine Messung ist entweder bequem oder genau.
Ist eine Messung bequem für den Bewohner, ist der ermittelte Wert
meistens relativ ungenau. Dieses etwa bei einer Messung unter den
Achseln. Soll eine genaue Messung erfolgen (etwa im After), ist die
Technik für den Betroffenen unangenehm.
-
Ein schnell arbeitendes Thermometer mit
angenehmer Anwendung ist meistens teuer (Ohr- und Stirnthermometer).
Ein preisgünstiges Glasthermometer braucht viel Zeit für eine Messung.
Grundsätze:
-
Temperaturmessungen erfolgen nur dann, wenn es
einen Verdacht auf Fieber, Infektionen o. Ä. gibt. Unnötige Messungen
sind geeignet, Bewohner zu ängstigen.
-
Eine nächtliche Messung muss die absolute
Ausnahme bleiben. Der therapeutische Wert eines guten Schlafes ohne
Unterbrechungen ist i. d. R. als vorrangig einzuschätzen.
-
Wir wenden nur solche Messmethoden an, die der Bewohner akzeptiert.
-
Nur eine exakte Messung der Körpertemperatur
liefert verwertbare Informationen. Subjektiv gewonnene Einschätzungen
(Handauflegen usw.) können lediglich als Anlass dienen, die
Körpertemperatur genauer zu bestimmen.
Ziele:
-
Die Körpertemperatur wird präzise gemessen.
-
Wir erkennen Infektionen und andere Gesundheitsbeeinträchtigungen zeitnah.
-
Fieberverläufe werden korrekt erfasst und dokumentiert.
-
Die Messung ist für den Bewohner möglichst angenehm.
Vorbereitung:
Indikation
Bestimmte
Umstände können dazu führen, dass eine Temperaturmessung notwendig
wird. Je nach Indikation sind überdies verschiedene Messverfahren
anzuwenden:
-
Die Pflegekraft hat den Verdacht, dass der
Bewohner an einem Infekt leidet. Die notwendige Messung muss nicht
übermäßig genau sein. Es reicht die Bestätigung, dass der Bewohner
Fieber hat oder nicht.
-
Der Bewohner hat einen Infekt. Die Pflegekraft
möchte auch in der Nacht die Temperatur erfassen, um ein plötzliches
Ansteigen der Temperatur zu erkennen. Auch in diesem Fall sind kleine
Messschwankungen akzeptabel. Eine Messung kann daher per Ohrthermometer
beim (halb-)schlafenden Bewohner durchgeführt werden, ohne diesen zu
wecken.
-
Bei einigen Krankheiten ist es notwendig, den
Fieberverlauf genau zu prüfen. Dieses etwa, um die Effektivität eines
Medikaments (vor allem Antibiotika) zu erfassen. Nur in solchen Fällen
ist es ggf. indiziert, eine rektale Messung durchzuführen.
-
Nach operativen Eingriffen kann es sinnvoll
sein, in den ersten Tagen regelmäßig die Temperatur zu erfassen. Wir
erkennen eine Wundinfektion dann schneller.
-
Bei Risikopatienten mit supprimierter Immunabwehr erfolgen regelmäßige (i. d. R. tägliche) Messungen.
-
Da die Körpertemperatur im Laufe des Tages
Schwankungen von bis zu 1° C unterliegt, hat ein einmalig bestimmter
Messwert einen lediglich begrenzten Informationswert. Aussagen über die
Wirksamkeit von pflegerischen Maßnahmen oder Medikamentengaben sind nur
durch mehrfache Messungen im Verlauf des Tages möglich.
Thermometer
Wir verwenden in unserer Einrichtung folgende Thermometer:
-
Glasthermometer / Maximalthermometer: Die
Messflüssigkeit besteht aus gefärbtem Alkohol. Vor dem Messen muss die
Anzeigensäule heruntergeschlagen werden. Die Messdauer beträgt einige
Minuten. Ältere, quecksilberhaltige Thermometer werden von uns nicht
verwendet. Deren Verkauf ist seit 2009 verboten. Diese veralteten
Modelle sind daran zu erkennen, dass die Messflüssigkeit silberfarben
ist. Bei neuen Thermometern ist die Messsäule rot, blau oder grün. Wenn
der Bewohner noch quecksilberhaltige Thermometer in seinem Privatbesitz
hat, raten wir ihm von der Nutzung ab. Allerdings besteht auch bei
quecksilberfreien Produkten stets die Gefahr des Bruchs des
Glasgehäuses und somit eine Verletzungsgefahr.
-
Digitalthermometer: Die Produkte sind
bruchsicher. Bei intakter Batterie messen sie zuverlässig in etwa 10
Sekunden und zeigen das Messende per Piepsignal an.
-
Infrarot-Ohrthermometer: Mit einem
Infrarotfühler wird die Temperatur direkt am Trommelfell gemessen.
Dieses geschieht innerhalb von Sekunden. Einmal-Schutzkappen dienen zur
Verhinderung von Keimübertragungen. (Hinweis: Die Genauigkeit von
Ohrthermometern ist in der Fachwelt umstritten. Nach unserer Erfahrung
sind diese Geräte gut geeignet. Voraussetzung ist die Nutzung eines
hochwertigen Markengeräts.)
-
Stirnthermometer: Ein Infrarotsensor erfasst
bei diesen Thermometern die Stirntemperatur und errechnet basierend auf
der Umgebungstemperatur die Körperkerntemperatur. Das Thermometer zeigt
das Ergebnis nach wenigen Sekunden an.
Organisation
-
Nach Möglichkeit sollte jeder Bewohner sein
eigenes Thermometer haben. Insbesondere Maximalthermometer sind
vergleichsweise preisgünstig. Persönliche Ohrthermometer müssen auf
eigene Kosten bzw. von Angehörigen angeschafft werden.
-
Im Rahmen des Heimeinzugs fragen wir den
Bewohner, wie er bislang die Körpertemperatur gemessen hat. Soweit
möglich, sollte dieses beibehalten werden. Beim Fortschreiten einer
demenziellen Erkrankung ist die Akzeptanz einer Messmethode höher, wenn
diese biografisch verankert ist.
-
Um aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten,
sollten Messungen stets an der gleichen Körperstelle, mit der gleichen
Messmethode und ggf. zur gleichen Tageszeit durchgeführt werden. Die
Vorgaben werden in der Pflege- und Maßnahmenplanung vermerkt.
-
Bei der Nutzung der Thermometer befolgen wir genau die Anleitungen der Hersteller.
Direkt vor der Messung
-
Wir klären den Bewohner über den Zweck der Temperaturmessung auf und bitten um sein Einverständnis.
-
Nach Pflegetätigkeiten, die die
Körpertemperatur beeinflussen (warmes Bad, warme Wickel usw.), warten
wir 30 Minuten bis zur Messung. Der Bewohner sollte in diesem
Zeitrahmen vor der Messung nicht übermäßig körperlich aktiv gewesen
sein; etwa im Rahmen der Gruppengymnastik.
-
Vor dem Messen erfolgt eine hygienische
Händedesinfektion. Ggf. zieht die Pflegekraft Einmalhandschuhe an. Bei
der rektalen, axillaren und sublingualen Messung werden Glas- und
Digitalthermometer zusätzlich in eine Einmal-Plastikschutzhülle
gesteckt, um das Thermometer vor einer Verkeimung zu schützen.
-
Das Thermometer muss trocken und frei von Desinfektionsmittelresten sein. Diese können zu Hautirritationen führen.
-
Bei rektalen Messungen werden Maßnahmen zur
Wahrung der Intimsphäre getroffen (die Zimmertür wird geschlossen,
etwaige Besucher werden kurz vor die Tür gebeten usw.).
-
Wir prüfen, ob die Messsäule eines Glasthermometers zurückgeschüttelt ist.
-
Bei unruhigen oder bei demenziell erkrankten Bewohnern bleibt die Pflegekraft während der Messung anwesend.
Durchführung:
Rektal
-
Diese Messmethode wird von vielen Bewohnern
nicht akzeptiert aufgrund des deutlichen Eingriffs in die Intimsphäre.
Bei anderen Senioren ist dieser Messort ggf. biografisch verankert und
wird durchaus hingenommen.
-
Die rektale Messung mittels Maximalthermometer
liefert präzise Daten, die zudem kaum durch externe Störfaktoren
beeinflusst werden. Diese Technik hat allerdings auch Nachteile. So
muss die Messtiefe exakt eingehalten werden, da die Messwerte ansonsten
um bis zu 1 °C schwanken können. Zusätzlich zur erhöhten Gefahr einer
Keimverschleppung besteht auch das Risiko einer
Darmschleimhautverletzung.
-
Nicht anzuwenden ist die rektale Messung bei
bestehenden Schmerzen im Analbereich, bei Durchfall, bei Rhagaden oder
bei Analprolaps. Auch bei schweren Hämorrhoiden sowie nach operativen
Eingriffen ist dieser Messpunkt nicht nutzbar. Entzündungen im Rektum
können das Messergebnis erhöhen.
-
Der Bewohner wird in die Seitenlage
mobilisiert. Der Pflegebedürftige soll die Beine anziehen. Die
Pflegekraft unterpolstert ggf. das Gesäß mit einem Kissen, damit sie
freie Sicht auf den Analausgang erhält.
-
Aus hygienischen Gründen wird bei jeder Messung
eine Einmalschutzhülle genutzt. Das Thermometer wird drei Zentimeter
tief mit einer leichten Drehbewegung in den Enddarm eingeführt. Zur
Erleichterung des Einführens kann ein Gleitmittel verwendet werden.
-
Der Bewohner sollte die Körperhaltung während
der Messung nicht verändern, da das Thermometer herausrutschen könnte.
Bei Hämorrhoiden muss die Pflegekraft das Thermometer vorsichtig
bewegen, um Blutungen zu vermeiden. Bei unruhigen Senioren sollte die
Pflegekraft das Thermometer während der Messung festhalten.
-
Der Analausgang sollte frei von Salben- und Zäpfenresten sein.
-
Das Ergebnis kann bei einem Glasthermometer nach drei Minuten abgelesen werden.
-
Der Normbereich liegt zwischen 36,5 bis 37,5 °C.
Axillar (unter den Achseln)
-
Diese Messmethode wird durchweg von Bewohnern
akzeptiert und ist leicht durchzuführen. Allerdings liefert die
axillare Messung nur relativ ungenaue Werte und dient letztlich nur zur
Orientierung. Ursache dafür sind die zahlreichen Fehlerquellen der
Hauttemperaturmessung, wie etwa Schweißbildung oder das Verrutschen des
Thermometers. Der Normbereich liegt zwischen 36 bis 37 °C. Nicht
anzuwenden ist die axillare Messung bei Bewohnern, die unter einer
schweren Form der Abmagerung leiden.
-
Bei einer Zentralisation des Kreislaufs (Schock u. Ä.) ist die Messung ungenau, da sie die Körperschalentemperatur erfasst.
-
Im Bereich der Achselhöhle darf sich keine
Kleidung befinden. Die Achselhöhle muss sorgfältig getrocknet werden,
da Schweiß die Messung verfälscht.
-
Das Thermometer wird mit der Spitze mittig in
der Achselhöhle platziert. Die Spitze muss vollständig von der
Achselhöhle umschlossen sein. Der Oberarm des Bewohners liegt seitlich
am Oberkörper an. Der Unterarm liegt auf dem Brustkorb. Die Messung
dauert bei einem Glasthermometer fünf Minuten. Im Durchschnitt liegt
der Wert einer axillaren Messung um 0,5 °C unter dem Ergebnis einer
zeitgleich durchgeführten rektalen Messung.
Sublingual (unter der Zunge)
-
Auch die sublinguale Messung wird zumeist
akzeptiert, liefert aber ebenfalls nur begrenzt genaue Daten. Dies
liegt vor allem daran, dass kalte oder warme Getränke sowie
unterschiedliche Messtiefen die Ergebnisse verfälschen.
-
Nicht anzuwenden ist die sublinguale Messung
bei unruhigen und bei bewusstseinsgestörten Bewohnern sowie bei
Bewohnern mit Verletzungen im Mundbereich, unwillkürlichen
Muskelkontraktionen, Fazialislähmung, permanenter Mundatmung, Husten
oder gar Luftnot. Der Normbereich liegt zwischen 36,2 bis 37,2 °C.
-
Wenn die Gefahr besteht, dass der Bewohner das Thermometer zerbeißt, sollten alternative Messpunkte genutzt werden.
-
Die Spitze des Thermometers wird auf den
Mundboden unter die Zunge gelegt, also rechts oder links neben das
Zungenbändchen. Der Bewohner soll während der Messung nicht sprechen
und den Mund geschlossen halten. Er soll durch die Nase atmen.
Aurikulär (im Ohr)
-
Sofern eine fehlerhafte Anwendung
ausgeschlossen werden kann, liefert diese Messmethode exakte Ergebnisse
auf eine für den Bewohner angenehme Weise. Allerdings sind diese
Thermometer mit 30 Euro vergleichsweise teuer.
-
Nicht angewendet werden darf diese Messmethode
bei Verletzungen oder bei Erkrankungen im Ohrbereich. Auch Ohrschmalz
kann die Messung verfälschen. Wir lassen den Ohrschmalz ggf. regelmäßig
entfernen.
-
Der Bewohner soll während der Messung nicht sprechen.
-
Ein ggf. vorhandenes Hörgerät muss einige Minuten vor der Messung entfernt werden.
-
Durch leichtes Ziehen am Ohr wird der Gehörgang
gestreckt. Dadurch stellt die Pflegekraft sicher, dass der Messsensor
nicht den Gehörgang, sondern das Trommelfell erfasst. Wird die
Temperatur fälschlicherweise am Gehörgang gemessen, liegt der Messwert
bis zu 1 °C unter der tatsächlichen Körpertemperatur.
-
Ggf. ist es sinnvoll, an beiden Ohren zu messen
und die Ergebnisse zu vergleichen. Wenn nur in einem Ohr gemessen wird,
sollte es sich bei jeder Messung stets um das gleiche Ohr handeln.
-
Wenn der Bewohner auf der Seite liegt, wird das auf dem Kissen ruhende Ohr wärmer sein als das oben liegende Ohr.
-
Wurde direkt vor der Messung gelüftet, kann dieses das Messergebnis absenken.
-
Der Normbereich liegt zwischen 36,5 bis 37,4 °C.
-
Die Einmal-Schutzhülle aus Plastik sollte nach jeder Messung entfernt und verworfen werden.
Inguinal (in der Leiste)
-
Diese Messung ist geeignet bei immobilen und
bei untergewichtigen Senioren. Der Bewohner wird in eine Rückenlage
mobilisiert. Die Pflegekraft legt das Thermometer in die Hautfalte ein,
die sich in der Leiste bildet. Vor allem bei kachektischen Senioren
sind diese Falten zwischen dem Oberschenkel und dem Geschlechtsteil
sehr ausgeprägt.
-
Bei einer Zentralisation des Kreislaufs (Schock u. Ä.) ist die Messung ungenau, da sie die Körperschalentemperatur erfasst.
-
Der Bewohner soll den Oberschenkel eng anlegen, damit das Thermometer nicht herausrutscht.
-
Ein korrekter Wert kann bei einem Glasthermometer nach ca. fünf Minuten abgelesen werden.
Auf der Stirn mit Berührung
-
Die Temperatur wird auf der Stirn gemessen.
Diese muss zuvor abgetrocknet werden, da Schweiß die Messung
verfälscht. Diese Temperaturmessung ist vergleichsweise neu. Es fehlt
derzeit noch der pflegewissenschaftliche Beleg für die Verlässlichkeit
der gewonnenen Daten.
-
Das Thermometer wird auf die Stirn aufgelegt. Die Messung dauert nur einige Sekunden.
-
Der Normbereich liegt bei 36,5 bis 37,4 °C.
-
Bei einer Zentralisation des Kreislaufs (Schock u. Ä.) ist die Messung ungenau, da sie die Körperschalentemperatur erfasst.
-
Ein Stirnthermometer kostet rund 30 Euro.
Auf der Stirn ohne Berührung
-
Die wohl schonendste Form der Temperaturmessung
ist die berührungslose Messung auf der Stirn.
-
Die Pflegekraft hält das
Thermometer vor die Stirn des Bewohners. Das Gerät projiziert die
aktuell gemessene Temperatur auf die Stirn. Gleichzeitig erscheint auf
der Stirn des Bewohners eine Anzeige, die angibt, ob das Gerät den
richtigen Abstand zum Kopf hat.
-
Das Ergebnis kann nach wenigen Sekunden direkt auf der Stirn des Bewohners oder auf einem LCD-Bildschirm abgelesen werden.
-
Diese Geräte sind mit rund 100 Euro sehr teuer
und zudem recht ungenau. Dafür jedoch erfolgt die Messung nahezu
störungsfrei und ist auch im Schlaf möglich. Da keine Berührung
erfolgt, ist das Risiko einer Keimübertragung vergleichsweise gering.
-
Solche Thermometer eignen sich, um eine große
Zahl von Bewohnern in kurzer Zeit zu überprüfen; also etwa bei
drohenden Influenza- oder Coronawellen. Eine präzise Messung erfolgt
dann mittels anderer Thermometer.
Nachbereitung:
-
Die Pflegekraft hilft dem Bewohner dabei, sich wieder anzukleiden.
-
Jede Messung wird sorgfältig dokumentiert. Wir
vermerken den Ort der Messung, die Art des verwendeten Thermometers,
die gemessene Temperatur sowie Begleitumstände, die die Messung
beeinflusst haben könnten.
Hinweis: Viele Pflegekräfte vermerken die Maßnahme in der Dokumentation
unter dem Begriff "Fieber messen". Dieses ist ungenau, da eine
Temperaturmessung auch dann erfolgt, wenn der Bewohner kein Fieber hat.
Die richtige Bezeichnung der Maßnahme lautet daher: "Messen der
Körpertemperatur".
-
Wenn eine Messung deutlich vom erwarteten Wert abweicht, wird die Messung nach zwei Stunden wiederholt.
-
Jedes Thermometer wird nach der Anwendung den
Herstellervorgaben entsprechend gereinigt und desinfiziert.
Digitalthermometer und Ohrthermometer werden i. d. R. nach der
Anwendung mit einem Desinfektionstuch oder mit einem Alkoholtupfer
abgewischt. Maximalthermometer werden in einer geeigneten
Desinfektionslösung eingelegt und danach mit klarem Wasser abgespült.
-
Glasthermometer werden "auf null" zurückgeschüttelt.
-
Ggf. wird die Batterie eines digitalen Thermometers erneuert.
-
Wenn ein Thermometer ungenau oder defekt ist, so wird es entsorgt und ersetzt.
-
Das Thermometer wird so gelagert, dass es nicht zu Boden stürzen kann.
-
Ein Thermometer, das einmal rektal genutzt
wurde, wird nicht mehr oral verwendet. Dieses unabhängig von einer
Desinfektion oder der Nutzung von Schutzhüllen.
-
Wenn die Messungen auf einen möglicherweise
gesundheitsgefährdenden Zustand hinweisen, wird der Haus- bzw. der
Notarzt kontaktiert.
-
Die Messergebnisse werden im
Dokumentationsbogen "Vitaldaten" vermerkt. Ggf. wird die Fieberkurve
weitergezeichnet. Zusätzliche Beobachtungen können im Berichtsblatt
vermerkt werden.
-
Messergebnisse sind nur dann vergleichbar, wenn
sie durch die gleiche Messmethode entstanden sind. Daher können z. B.
auf einer Fieberkurve keine Messwerte miteinander verbunden werden, die
an unterschiedlichen Körperpunkten erhoben wurden.
-
Die Körpertemperatur und der Puls sind
miteinander verbundene Vitalzeichen. Fieber kann Tachykardie auslösen.
Daher führt die Pflegekraft nach der Temperaturmessung eine Puls- und
Blutdruckkontrolle durch.
-
Verbrauchsmaterial wird ggf. nachbestellt, also z. B. Schutzhüllen, Schutzkappen usw.
Dokumente:
-
Dokumentationsbogen "Vitaldaten"
-
Berichtsblatt
-
Pflege- und Maßnahmenplan
Verantwortlichkeit / Qualifikation:
|