Grundsätze:

• Eine Demenz ist für sich genommen nur selten die alleinige Ursache der Schlafstörungen. Zumeist finden sich bei genauer Analyse weitere Faktoren. Die Demenz verschärft diese Faktoren jedoch, etwa weil der Betroffene aufgrund der kognitiven Einschränkungen weder Auskunft über sein Befinden geben kann noch zur Kooperation imstande ist. Folglich können wir durch eine Anpassung der Umgebung und der Tagesgestaltung auch bei einer fortschreitenden Demenz die Schlafsituation verbessern.
• Es ist zumeist nicht ausreichend, einen in der Nacht umherlaufenden Demenzkranken lediglich immer wieder zurück in sein Bett zu begleiten. Wenn die Ursachen für die Unruhe nicht erkannt und beseitigt werden, wird sich das Verhalten nicht ändern.
• Der erste Schritt zur Behandlung von Schlafstörungen ist immer die pflegerische Intervention. Physiologische Ursachen für ein nächtliches Erwachen wie etwa Hunger, Durst, Harndrang oder Stuhldrang werden soweit möglich gelindert. Eine medikamentöse Therapie kommt erst in Betracht, wenn alle pflegerischen Optionen ohne das gewünschte Resultat blieben.
• Die Schlafgewohnheiten eines Menschen können sich individuell erheblich unterscheiden. Abweichungen von statistischen Durchschnittswerten betrachten wir zunächst als Ausdruck der persönlichen und biografisch gewachsenen Lebensweise. Eine behandlungsbedürftige Schlafstörung liegt erst dann vor, wenn der Demenzpatient ganz offensichtlich unter der Situation leidet.

Ziele:

• Auftretende Schlafstörungen werden von uns zeitnah bemerkt.
• Wir erkennen, welche Faktoren ursächlich für die beeinträchtigte Nachtruhe sind. Diese werden (sofern machbar) ausgeräumt.
• Wir vermeiden möglichst eine medikamentöse Therapie der Schlafstörungen.
• Durch einen tiefen und erholsamen Schlaf kann der Demenzkranke seine verbliebenen mentalen Kräfte regenerieren. Er ist am Tag ausgeruht und kann sich angemessen beschäftigen.

Vorbereitung:

Informationssammlung

• Wir sammeln frühzeitig Informationen zur gewohnten Tagesstrukturierung. Wenn der Betroffene aufgrund der nachlassenden Kommunikationsfähigkeiten nicht mehr sinnvoll Auskunft geben kann, befragen wir sein familiäres Umfeld.
• Von besonderer Bedeutung ist dabei der Einfluss des Berufslebens auf das Schlafverhalten. Bei einer Bäckerin im Ruhestand oder bei einem ehemaligen Landwirt mit Viehwirtschaft sind frühe Aufstehzeiten biografisch verankert und somit zumeist nicht therapiebedürftig.

Assessment

• Viele Demenzkranke sind aufgrund der eingeschränkten Kommunikationsfähigkeit nicht mehr in der Lage, sinnvoll zu antworten, wenn sie nach etwaiger Müdigkeit gefragt werden. Pflegekräfte sind daher auf ihre Beobachtungsgabe angewiesen, um Schlafstörungen zu entdecken. Etwa:
• Der Bewohner ist am Tag sehr schläfrig. Er nickt immer wieder ein, was insbesondere die sinnvolle Beschäftigung erschwert.
• Die Nachtwache berichtet, dass der Bewohner bis in die späten Nachtstunden nicht eingeschlafen ist. Er wird wiederholt in der Nacht auf den Fluren angetroffen und muss zurück in sein Bett begleitet werden.
• Gelingt es dem Bewohner einzuschlafen, wird die Nachtruhe immer wieder unterbrochen. Anhand des Verhaltens des Bewohners, seiner Gestik und Mimik ist davon auszugehen, dass er Albträume erleidet. Es kommt auch zum Traumwandeln.
• Phasenweise (insbesondere nach Nächten mit kurzer Schlafdauer) zeigt der Bewohner ein ungewöhnlich aggressives Verhalten. Er ist emotional labil und impulsiv.
• Wie gut und wie lange Demenzpatienten schlafen, können die Betroffenen selbst zumeist nicht angeben. Auch die Pflegekräfte haben i. d. R. keinen genauen Überblick. Für eine effektive Bestimmung einer Schlafstörung können wir daher Fitnesstracker nutzen. Diese werden wie eine Armbanduhr um das Handgelenk getragen und zeichnen Aktivitäten, Ruhephasen und Schlafzyklen auf. Die Daten werten wir am Computer aus. Die Geräte kosten rund 100 Euro und müssen von Angehörigen beschafft werden.

Durchführung:

Nutzung von Ritualen

• Wir versuchen zu erfahren, welche Rituale der Bewohner vor dem Schlafengehen pflegte. Demenzpatienten fallen häufig in die Rolle eines Kindes zurück. Rituale aus frühester Jugend wirken daher ggf. auch dann Schlaf fördernd, wenn der Bewohner diese “kindischen” Angewohnheiten im Erwachsenenleben zwischenzeitlich abgelegt hat. Dazu zählen etwa Gebete sowie das Singen eines Schlaflieds. Mitunter gibt es auch eine bestimmte Art, um das Bett herzurichten; also etwa genau so, wie es die Mutter des Bewohners seinerzeit tat. Viele Demenzpatienten hatten als Kind ein Kuscheltier. Ein Ersatz dafür kann auch im hochbetagten Alter beim Einschlafen helfen.
• Auch hier ist die Befragung der Angehörigen von zentraler Bedeutung. In noch “orientierten Tagen” verschweigen viele Senioren “kindliche” Rituale aus Scham.
• Soweit es möglich ist, setzen wir diese Rituale fort. Die Durchführung sollte konsequent jeden Tag und in immer gleicher Form erfolgen. Die Details beschreiben wir folglich präzise in der Pflegeplanung / Maßnahmenplanung, damit auch andere Mitarbeiter den Ablauf kennen; etwa in der Urlaubszeit, wenn die Bezugspflegekraft abwesend ist.
• Rituale aus der Erwachsenenzeit können sich bei einem Fortschreiten der demenziellen Erkrankung als hinderlich für den Schlaf erweisen.
• Das bislang vertraute Anschauen der 20-Uhr-Tagesschau ist für Demenzpatienten ggf. frustrierend, wenn sie erkennen, dass sie den Inhalt der Nachrichten intellektuell nicht mehr erfassen.
• Der obligatorische Tatort am Sonntag sowie andere spannende Filme können Unruhezustände auslösen, die bis zur Nachtruhe anhalten.
• In späten Krankheitsphasen ist zudem damit zu rechnen, dass Fernsehbilder für real gehalten werden. Tierdokumentationen oder Kriegsfilme verursachen nicht selten Panikreaktionen. In solchen Fällen sollten Pflegekräfte Rituale schrittweise umformen, also etwa am Abend Heimatfilme auf DVD anbieten.
• Aus dem gleichen Grund sollten aufwühlende Aktivitäten nicht mehr am Abend durchgeführt werden, etwa Gesellschaftsspiele mit einem starken Wettbewerbsgedanken. Der Abend sollte ruhig und entspannt gestaltet werden, damit schrittweise die Müdigkeit einsetzen kann.
• Es können zudem neue Rituale eingeführt werden, etwa eine beruhigende Ganzkörperwaschung. Auch hier ist eine Kontinuität des Handelns notwendig.

Umgebungsgestaltung

• Eine Demenz führt häufig zu einem Verlust des Körperbilds. Der Betroffene kann sich selbst und seine Körpergrenzen nicht mehr richtig spüren. Er reagiert mit Angst, Nervosität und Unruhe. Daher sollte eine Weichlagerung nur dann erfolgen, wenn diese aufgrund des Dekubitusrisikos notwendig ist. Wir nutzen eine Gewichtsdecke, um dem Bewohner Spürinformationen zu vermitteln.

• Gemeinsam mit dem behandelnden Arzt prüfen wir, ob der Betroffene eine sog. “Demenzmatratze” erhalten sollte. Kleine Flügelfedern im Matratzenkern nehmen die Bewegungen des Schlafenden auf und geben sie als Mikroimpulse zurück. Dieses kann die Körperwahrnehmung fördern.
• Viele Demenzpatienten mit Harndrang rufen keine Pflegekraft, wenn sie das Bett verlassen möchten. Wenn eine hohe Sturzgefahr anzunehmen ist, versorgen wir Betroffene mit einem Niederflurbett. Diese Betten können wir so tief herunterfahren, dass der Betroffene nahezu gefahrlos aufstehen kann.
• Wir koppeln die Beleuchtung an einen Bewegungsmelder. Das Licht geht dann automatisch an, wenn der Bewohner in der Nacht sein Bett für einen Toilettengang verlässt, die Nachtleuchte aber aufgrund der kognitiven Defizite nicht nutzen kann. Alternativ setzen wir Sensormatten als Bettvorleger ein, die über Funk Alarm auslösen.
• Die Zimmertür des dementen Bewohners wird eindeutig gekennzeichnet, etwa mit einem Foto. Wir vermeiden damit, dass der Bewohner nach einem nächtlichen Gang über den Flur sein eigenes Zimmer nicht mehr wiederfindet. In diesem Fall betritt der Betroffene mitunter fremde Zimmer. Für alle Beteiligten kann das sehr erschreckend sein - mit entsprechenden Folgen für den Schlaf.
• Sehr wichtig für die tageszeitliche Orientierung ist auch das Lichtambiente. Wir öffnen am Morgen die Vorhänge und lassen Sonnenlicht in den Wohnbereich des Bewohners. Am Abend schließen wir die Vorhänge und reduzieren die künstliche Beleuchtung. Die jahreszeitlichen Einflüsse werden ausgeglichen. Im Sommer sollte der Schlafbereich durch Vorhänge o. Ä. vor zu frühem Lichteinfall geschützt werden. Im Winter intensivieren wir die künstliche Beleuchtung, um die früh einsetzende Abenddunkelheit auszugleichen.
• Der Schlaf von Demenzkranken kann durch Geräusche erheblich beeinträchtigt werden. Unbekannte Geräuschquellen werden fehlgedeutet und als Bedrohung wahrgenommen. Die Angst stört das Einschlafen. Ggf. ist ein Umzug in einen anderen Gebäudeabschnitt sinnvoll. Musik vor dem Einschlafen kann jedoch die Müdigkeit fördern, sofern der Musikstil biografisch verwurzelt ist.
• Im Verlauf einer demenziellen Erkrankung erkennen viele Betroffene den Ehepartner nicht mehr. Dieses wird zum Problem, wenn sich das Paar ein Zimmer teilt. Der Demenzpatient muss den Eindruck gewinnen, dass ein Wildfremder in seinen Schlafbereich eingedrungen ist. An Nachtruhe ist dann nicht zu denken. Wir sprechen dieses Problem sehr sensibel an und schlagen ggf. eine räumliche Trennung vor.

Tagesgestaltung

• Insgesamt wird der Bewohner zu einer festen Tagesstruktur animiert. Er sollte stets zur gleichen Tageszeit geweckt und am Abend wieder ins Bett begleitet werden. Auch die Essenszeiten sowie die Besuchszeiten von Angehörigen sollten möglichst konstant gewählt werden.
• Wir achten darauf, dass wir bei der Förderung einer festen Tagesstruktur den Bewohner nicht bevormunden. Alle Anleitungen sollten stets als Vorschlag und nicht als Anweisung formuliert werden. Wir beachten die Grundsätze der validierenden Kommunikation.
• Bei einer tageszeitlichen Desorientierung geben wir dem Bewohner entsprechende Hilfestellungen. Wir drängen darauf, dass der Demenzkranke am Morgen den Schlafanzug ablegt und Tageskleidung anzieht. Soweit dieses biografisch verankert ist, soll er in den Abendstunden wieder einen Schlafanzug und einen Bademantel tragen.
• Wir animieren den Demenzpatienten am Tag zu Spaziergängen an der freien Luft. Dieses sollte vornehmlich am Tag erfolgen, wenn das intensive Sonnenlicht die Tageszeit signalisiert. Ist dieses nicht durchführbar, kommt eine Lichttherapie als Alternative in Betracht.
• Wir achten allerdings darauf, dass der Bewohner bei Spaziergängen nicht zu vielen beunruhigenden Außenreizen ausgesetzt wird; etwa einer verkehrsreichen Kreuzung. Überforderung verursacht Stress und Angst. Schlafstörungen wären die Folge.
• Wir organisieren in unserem Pflegeheim ein Nachtcafé. Unter Aufsicht der Nachtwache und freiwillig helfenden Angehörigen bieten wir Spiele und Gespräche an. Snacks sowie Getränke ohne Alkohol und Koffein stehen bereit. Im Nachtcafé können sich Bewohner mit Schlafstörungen aufhalten, ohne dass dabei die bereits ruhenden Mitbewohner gestört werden.

begünstigende Faktoren

• Senioren mit kognitiven Einschränkungen machen sich ggf. nicht bemerkbar, wenn sie an Schmerzen leiden. Insbesondere chronische Beschwerden führen dann zu erheblichen Schlafstörungen. In diesem Fall ist eine regelmäßige Fremdeinschätzung durch die Bezugspflegekraft notwendig.
• Demenzielle Erkrankungen treten häufig gemeinsam mit Depressionen auf. Chronische Stimmungseintrübungen wiederum stören die Schlafqualität. Durch eine gute Beobachtung des Verhaltens kann eine Depression oftmals auch bei einer Demenz erkannt und von chronischen (körperlichen) Schmerzen abgegrenzt werden.
• Der Einsatz von Schlafmedikamenten muss bei Demenzkranken besonders kritisch hinterfragt werden. Diese Wirkstoffe wirken sich fast immer negativ auf die kognitiven Fähigkeiten sowie auf die Gangsicherheit aus.
• Bei einer Einnahme von Antidementiva müssen Wirkungen und Nebenwirkungen gegeneinander abgewogen werden. Viele Wirkstoffe wie etwa Neuroleptika können Unruhe auslösen und dadurch den Schlaf beeinträchtigen. Andere Arzneimittel, darunter NMDA-Antagonisten, verursachen Kopfschmerzen, die ebenfalls einer erholsamen Nachtruhe entgegenwirken.

Nachbereitung:

• Alle Maßnahmen sowie die Reaktionen des Demenzkranken werden sorgfältig dokumentiert.
• Der Effekt unserer Maßnahmen wird regelmäßig diskutiert. Dieses etwa im Rahmen einer Fallbesprechung, an der neben der Bezugspflegekraft auch die Nachtwachen teilnehmen sollten.
• Die Pflegeplanung / Maßnahmenplanung wird regelmäßig aktualisiert. Es ist wichtig, dass diese von allen betreuenden Pflegekräften gelesen wird. Nur so ist die Kontinuität der Maßnahmen etwa in der Urlaubszeit gewährleistet.
• Bei einer Demenz ist von einem kontinuierlichen Fortschreiten der Krankheitssymptome auszugehen. Auch das Ausmaß und die Ausprägung der Schlafstörungen werden sich somit wandeln. Wir passen unsere Maßnahmen daher regelmäßig an.

Dokumente:

• Pflegebericht
• Pflegeplanung / Maßnahmenplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegefachkräfte
• Pflegehilfskräfte