• Die Frage, wie ein Verbandwechsel am besten durchzuführen ist, ist pflegewissenschaftlich nicht abschließend geklärt. So wird etwa darüber gestritten, ob ein Verbandwechsel mit einer sterilen Pinzette (“non-touch”) oder mit sterilen Handschuhen durchgeführt werden sollte. Letztlich sind beide Varianten zulässig, solange eine lückenlose Keimfreiheit sichergestellt ist.
• Tendenziell sollte gelten: Kleinere Wunden können mittels Non-Touch-Techniken versorgt werden. Alle Arbeiten am Hautdefekt werden dann mit einem sterilen Instrumentarium ausgeführt, also etwa mit Pinzetten oder mit Sonden. Sterile Einmalhandschuhe sind notwendig, sobald schwierige Wundverhältnisse vorliegen und die Wunde direkt mit den Händen berührt wird.
• Das zweite wichtige Element ist die Händedesinfektion. Sie erfolgt direkt vor der Maßnahme, nach dem Entfernen des alten Verbands, nach der Wundreinigung und abschließend nach dem Aufbringen des neuen Verbands.
• Es ist sinnvoll, sich innerhalb des Pflegeteams auf eine Vorgehensweise zu einigen. Wichtig ist auch eine sorgfältige Absprache mit dem behandelnden Hausarzt, da aufgrund individueller Gegebenheiten eine abweichende Durchführung notwendig ist. Dieses ist etwa bei Allergien gegen Verbandstoffe und gegen Desinfektionsmittel der Fall.

Grundsätze:

• Pflegekräfte dürfen Maßnahmen zur Wundreinigung nur dann durchführen, wenn sie entsprechend qualifiziert sind und eine Einweisung durch den Hausarzt durchgeführt wurde.
• Wenn sich die Wunde in einem Maß verschlimmert, dass sie mit unseren pflegerischen Mitteln nicht mehr kontrolliert werden kann, wird der Bewohner in ein Krankenhaus überwiesen.
• Wunden werden stets steril verbunden. Keimfreies Arbeiten ist auch bei bereits klinisch infizierten Hautdefekten notwendig, um vorhandene Infektionen zu bekämpfen und weitere Kontaminationen zu vermeiden.

Ziele:

• Die Wundheilung wird gefördert.
• Die Wunde wird gereinigt.
• Eine Wundinfektion wird vermieden. Bereits bestehende Wundinfektionen werden bekämpft.
• Der Wundzustand wird erhoben und dokumentiert. Der Verlauf einer Wundheilung muss mittels einer lückenlosen Dokumentation nachvollziehbar sein.

Vorbereitung:

Indikation

• Der Arzt delegiert den Verbandwechsel an das Pflegepersonal. Die zentralen Vorgaben für eine Delegation sind:
• die Art des Verbands
• die Häufigkeit des Verbandwechsels
• die Wundauflage (feucht oder trocken)
• der Umfang der vorzunehmenden Wundreinigung
• Grundsätzlich gilt:
• Ein Wundverband sollte stets so selten wie möglich gewechselt werden.
• Zusätzlich kontrollieren und wechseln wir den Verband, wenn dieses unerwartet notwendig wird. Etwa:
• Die Fixierung oder die Wundauflage ist beschädigt oder verschmutzt.
• Der Verband verströmt einen üblen Geruch.
• Sekret dringt durch den Verband.
• Der Bewohner klagt über ungewöhnliche Schmerzen im Wundbereich.
• Es kommt zu Rötungen oder zu Schwellungen. Der Bewohner entwickelt ein Ödem.
• Der Bewohner bekommt Fieber. Eine Wundinfektion könnte dafür der Auslöser sein.

Material zur Wundversorgung

Wir stellen das für den Verbandwechsel notwendige Material bereit. Es sollte immer nur so viel Material in das Bewohnerzimmer mitgenommen werden, wie für den aktuellen Verbandwechsel erforderlich ist. Zur Vermeidung einer Keimverschleppung wird der Verbandwagen nicht mit in das Bewohnerzimmer mitgenommen. Es werden keine Materialien auf dem Bewohnerbett abgelegt.

• Schutzkleidung
• Ringerlösung
• Hautdesinfektionsmittel für die Hände
• Wunddesinfektionsmittel
• sterile Saugkompressen
• Wundspüllösung
• sterile Knopfkanüle
• Spritze zum Spülen der Wunde
• sterile Schere
• unsterile Verbandschere
• 2 sterile Pinzetten
• unsterile Einmalhandschuhe
• sterile Einmalhandschuhe
• jeweils benötigte Wundauflage (in diesem Standard Alginatkompressen)
• geeigneter Sekundärverband
• sterile Kompressen
• Nierenschale
• Abwurfbehälter für Müll und für gebrauchte Instrumente
• Ggf. Mittel für eine Lokalanästhesie
• für ambulante Pflegefachkräfte ggf. Stirnlampe und Lupenbrille

notwendige Informationen

Die Pflegekraft stellt sicher, dass sie über alle Informationen verfügt, die sie für die Wundversorgung benötigt:

• allgemeiner Gesundheitszustand
• aktueller Wundstatus
• etwaige Infektion, etwa HIV-AIDS oder MRSA
• Allergien, etwa gegen Komponenten der Wundauflagen oder gegen Desinfektionsmittel
• bisher eingesetzte Maßnahmen, Verbände und Wundauflagen sowie die damit erzielten Ergebnisse
• bisher aufgetretene Komplikationen wie etwa Entzündungen
• Schmerzbefinden des Bewohners

Organisation

• Wir benennen einen Wundbeauftragten, der eine entsprechende Weiterbildung erhält.
• Wir bitten ggf. den Hausarzt um eine Bedarfsmedikation zur Schmerzbehandlung.
• Ggf. erhält der Bewohner 30 Minuten vor dem Verbandwechsel ein Schmerzmittel.
• Falls möglich sollte eine zweite Pflegekraft beim Verbandwechsel assistieren. Die helfende Pflegekraft muss nicht zwangsläufig eine Pflegefachkraft sein. Die Unterstützung kann auch von einer Pflegehilfskraft oder von einer Pflegeschülerin durchgeführt werden.
• In einem Doppelzimmer wird entweder ein Sichtschutz aufgebaut oder der Mitbewohner für die Zeit nach draußen gebeten.
• Etwaige Haustiere werden aus dem Zimmer entfernt, um eine Keimübertragung zu verhindern.
• Der Bewohner wird über die anstehende Maßnahme informiert und um Zustimmung gebeten; dieses auch bei nicht ansprechbaren Bewohnern.
• Das Bett wird mit einer geeigneten Schutzauflage vor Durchfeuchtung und vor einer Kontaminierung mit Keimen geschützt.
• Die Spüllösung wird auf Körpertemperatur erwärmt.
• Das Fenster des Raums wird geschlossen, um Zugluft zu vermeiden. Luftbewegungen können zur Keimverschleppung führen.
• Wenn der Bewohner unter mehreren Wunden leidet, halten wir folgende Reihenfolge ein:
• Aseptische (keimfreie) Wunden werden zuerst versorgt.
• Als Nächstes verbinden wir infizierte Wunden.
• Mit MRSA infizierte Wunden werden stets zuletzt behandelt.

• Das Pflegebett wird in eine angenehme Arbeitshöhe gefahren.
• Behindernde Kleidung wird entfernt. Um die Intimsphäre des Bewohners zu schützen, wird der Wundbereich nur so weit aufgedeckt, wie es für den Verbandswechsel notwendig ist.
• Der Bewohner wird so umgelagert, dass die Wunde gut erreicht werden kann. Im Rahmen seiner körperlichen Fähigkeiten soll sich der Bewohner an der Positionsänderung beteiligen. Der Pflegebedürftige kann sich beispielsweise am Bettgitter der gegenüberliegenden Seite festhalten und in eine Seitenlage ziehen.
• Die Wunde sollte der stärksten verfügbaren Lichtquelle zugewandt werden, also einer hellen Lampe oder dem Sonnenlicht.
• Wichtig: Natürliches Licht ist weiß, ebenso wie Licht aus konventionellen Glühbirnen. Licht aus Leuchtstoffröhren, aus LED-Lampen oder aus Energiesparlampen ist stets verfärbt. Mit natürlichem Licht können farbliche Veränderungen der Wunde leichter und objektiver ermittelt werden.
• Bei unterminierten Wunden kann zum Ausleuchten eine Stirnlampe sinnvoll sein. Ggf. kann auch eine Lupenbrille genutzt werden.
• Der Auszug des Nachtschranks wird frei geräumt und desinfiziert. Er kann später als Ablagefläche genutzt werden; etwa für die sterilen Einmalsets. Die Arbeitsfläche sollte sich neben der Pflegekraft befinden und nicht hinter ihr. Dadurch werden die weiteren Arbeitsschritte beschleunigt.
• Die Pflegekraft bereitet das notwendige Material für den Verbandswechsel vor. Unsteriles Material sollte patientennah und steriles Material patientenfern platziert werden.
• Die Pflegekraft legt Schutzkleidung an.
• Die Pflegekraft führt eine hygienische Händedesinfektion durch und zieht Einmalhandschuhe an.

• Bei größeren Wundflächen und bei einer erhöhten Infektionsgefahr sollte die Pflegekraft auch einen Schutzkittel, einen Mund- und Nasenschutz und eine Kopfhaube tragen.

Durchführung:

Entfernen des alten Verbandes

• Der Deckverband wird mit unsterilen Handschuhen entfernt. Die Pflegekraft achtet darauf, dass der Wundgrund und die umgebenden Hautareale nicht zusätzlich verletzt werden. Die Wunde darf mit den unsterilen Handschuhen nicht berührt werden.
• Das Sprechen über der nun offenen Wunde sollte auf das Notwendigste begrenzt werden, da die Mundhöhle der Pflegekraft stark mit Keimen besiedelt ist, die beim Sprechen in die Wunde eindringen können.
• Wenn Verbände mit dem Wundgrund verkleben, dürfen diese nicht mit Krafteinsatz entfernt werden. Die Pflegekraft tränkt die Wunde stattdessen mit Ringer- oder Kochsalzlösung. Nach einiger Zeit ist der Verband so weit aufgeweicht, dass er sich schonend entfernen lässt. Dieses Befeuchten kann ggf. mehrfach wiederholt werden.
• Überschüssige Lösung kann mit der anderen Hand und mit einer Kompresse aufgenommen werden.
• Pflasterfixierungen werden vorsichtig an den Ecken abgehoben und dann von der Haut abgezogen. Dabei ist zu beachten, dass die Haut vieler Senioren extrem empfindlich ist (sog. "Pergamenthaut"). Schon das Abziehen eines Pflasters kann die oberen Hautschichten mit sich reißen. Wir prüfen den Einsatz von entsprechenden Pflasterlösungsmitteln.
• Schmerzäußerungen des Bewohners sind für die Pflegekraft ein wichtiger Indikator. Wenn der Bewohner beim Verbandswechsel über ungewöhnlich intensive Schmerzen klagt, ist dieses ein Hinweis, dass die Maßnahme nicht atraumatisch ist. In diesem Fall ist eine längere Einweichzeit der Ringer- oder Kochsalzlösung und des Verbands notwendig.
• Bevor der alte Verband samt kontaminierten Handschuhen im Abwurfbehälter entsorgt wird, inspiziert ihn die Pflegekraft. Die Exsudatmenge, dessen Farbe und Geruch geben wertvolle Informationen zum Fortschritt der Wundheilung. Daraus kann abgeleitet werden, ob der bisher genutzte Wundauflagentyp auch weiterhin geeignet ist.
• Falls angeordnet kann jetzt ein Wundabstrich vorgenommen werden.
• Die Pflegekraft führt eine neue Händedesinfektion durch und zieht sterile Einmalhandschuhe an.

Entfernung der alten Wundauflage und Reinigung der Wunde

• Mit einer sterilen Pinzette wird die alte Tamponade vom Wundgrund abgehoben und im Abwurfbehälter entsorgt. Die Pinzette selbst wird dann im Instrumentenabwurf abgelegt.

• Reste von Hydrogelen und Alginaten können mittels einer Wundspülung aus der Wunde entfernt werden. Dafür bringt die Pflegekraft die angewärmte Ringerlösung mithilfe einer Spritze und eines Spülkatheters in den Hautdefekt ein.
• Die Spülung wird so lange fortgesetzt, bis die zurücklaufende Spüllösung klar ist und keine Rückstände der Wundtherapeutika mehr sichtbar sind.
• Rücklaufende Spüllösung wird mit sterilen Kompressen aufgefangen.
• Bei infizierten Wunden kann nun eine desinfizierende Wundspülung durchgeführt werden.

• Mittels einer Pinzette tränkt die Pflegekraft eine Kompresse in dem Wunddesinfektionsmittel.
• Damit wird nun die Wunde gereinigt.
• Die verwendete Kompresse wird im Abwurf entsorgt. Die Pflegekraft wiederholt den Vorgang so lange, bis die Wunde gesäubert ist.
• Der Wundgrund und der Wundrand dürfen dabei nicht abgerieben werden, da durch das Wischen und durch das Reiben die frisch gebildeten oberen Zellschichten abgetragen werden.
• Lediglich ein vorsichtiges Abtupfen ist möglich. Durch das Abtupfen wird ein etwaiger Biofilm beseitigt.
• Danach reinigt die Pflegekraft die Wundumgebung. Sie befeuchtet dafür eine sterile Kompresse mit dem Wunddesinfektionsmittel. Sie wischt von außen nach innen.

• Nach der erfolgten Spülung wird die Wunde genau inspiziert. Hier kann auch ggf. die Fotodokumentation durchgeführt werden. Mithilfe eines Maßbandes kann die Wundgröße bestimmt werden, mit einer Volumenmessung die Wundtiefe. Der Standard "Wundfotografie" wird beachtet.
• Nach der Entsorgung des Mülls zieht die Pflegekraft den Handschuh aus und desinfiziert sich die Hände erneut.

Reinigung und Aufbringen der neuen Wundauflage / Wundbeobachtung

• Die Pflegekraft zieht sterile Handschuhe an.
• Die Verpackung der Wundauflage wird geöffnet. Die Pflegekraft achtet darauf, dass sie den Verpackungsinhalt steril entnehmen kann, also etwa mit einer Pinzette oder mit sterilen Einmalhandschuhen.
• Ggf. schneidet die Pflegekraft die Wundauflage mit der sterilen Schere passend zurecht.

• Die Pflegekraft tamponiert die Wunde mit Kalziumalginaten aus. Die komplette Wundhöhle muss ausgefüllt sein. Die Pflegekraft achtet aber auch darauf, dass durch die Wundauflage kein zu starker Druck in der Wundtasche entsteht. Ein zu hoher Druck beeinträchtigt die Mikrozirkulation im Wundgebiet und fördert die Bildung von Nekrosen.

Abschluss der Versorgung

• Die Pflegekraft bringt eine Saugkompresse auf die Wunde auf. Diese verhindert ein Durchnässen des Verbands.

• Der Sekundärverband wird aufgebracht. Dieser fixiert die Saugkompresse.

Nachbereitung:

Abschluss

• Abfälle werden entsorgt. Spitze Gegenstände wie Kanülen müssen in fest umschlossenen Behältern entsorgt werden, um Stichverletzungen zu vermeiden.
• Benutzte Instrumente werden im Müll entsorgt oder der Aufbereitung zugeführt.
• Alle benutzten Flächen werden desinfiziert.
• Der Bewohner wird nach seinem Befinden und nach etwaigen Schmerzen befragt. Ggf. erhält er ein Schmerzmittel, soweit ärztlich angeordnet.
• Der Bewohner wird bequem gelagert. In keinem Fall wird der Bewohner auf einem bereits bestehenden Dekubitus gelagert.
• Der Rufknopf wird in Reichweite des Bewohners abgelegt.
• Die Pflegekraft führt eine hygienische Händedesinfektion durch.
• Die Schutzkleidung wird abgelegt und ggf. entsorgt.
• Der Müll wird entsorgt. Insbesondere bei stark riechenden Abfällen sollte der Müllsack rasch entfernt werden.
• Falls es der Bewohner wünscht, wird das Fenster kurz für eine Lüftung geöffnet.
• Genutzte Ablageflächen werden ggf. desinfiziert.

Dokumentation

• Alle Maßnahmen und Beobachtungen werden sorgfältig dokumentiert.
• Ggf. wird die Pflegeplanung bzw. die Maßnahmenplanung angepasst.
• Der Bestand an Verbrauchsmaterial wird überprüft und ggf. eine Nachbestellung eingeleitet bzw. der Arzt um ein Rezept gebeten.

Weiteres

• Wenn es hinreichende Anzeichen für eine Gesundheitsverschlechterung gibt, wird umgehend der Arzt informiert. Wir achten auf Fieber, auf klopfende Schmerzen, auf Rötungen, auf Schwellungen, auf Überwärmung sowie auf Bewegungseinschränkungen.

Dokumente:

• Wunddokumentation
• Berichtsblatt
• ärztliches Verordnungsblatt
• Kommunikationsblatt mit dem Arzt
• Pflegeplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegefachkraft