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Standardmaßnahmenplan
"Dekubitus" (SIS / neues Strukturmodell)
Oftmals
ist
nur ein geringer Aufwand notwendig, um die Entstehung
eines
Druckgeschwürs zu verhindern. Das setzt allerdings
voraus, dass alle
Pflegekräfte wissen, wo die individuellen Risiken
lauern. Eine solide
Maßnahmenplanung kann dabei helfen.
Standardmaßnahmenplan
"Dekubitus"
-
Ein Dekubitus ist eine Schädigung der
Hautoberfläche, die mit Entzündungsprozessen
sowie letztlich mit einem
Gewebeverlust verbunden ist. Hauptursache für
ein solches Druckgeschwür
ist mechanischer Druck, der über längere Zeit
auf Hautflächen ausgeübt
wird. In der Folge wird die Durchblutung soweit
herabgesetzt, dass eine
Nekrotisierung des Gewebes einsetzt.
Verschiedene Grunderkrankungen
können den Schädigungsprozess beschleunigen wie
etwa Diabetes mellitus
oder Apoplexie.
-
Zur Dekubitusprophylaxe gehören alle
Maßnahmen,
die das Auftreten eines Dekubitus verhindern.
Dazu zählen insbesondere
die regelmäßige Umlagerung von gefährdeten
Senioren, die Nutzung von
Frei- und Weichlagerungen sowie die
Unterpolsterung von Hohlräumen zur
Optimierung der Druckverteilung. Auch eine
Mobilisierung von Senioren
sowie eine Optimierung der Ernährung und der
Flüssigkeitsversorgung
senken das Risiko.
Maßnahmen
Begründung
und Anmerkungen
Fallbeispiel:
-
Herr Müller ist 78 Jahre alt. Bei einem Sturz
vor drei Jahren hat er sich eine Fraktur des
Hüftgelenks zugezogen. In
seine bisherige Wohnung konnte er nicht
zurückkehren. Er zog daher in
unser Pflegeheim um. Dank einer umfassenden
Rehabilitation gelang es
hier, einen Großteil seiner Mobilität
zurückzugewinnen.
-
Herr Müller verfügt eigentlich über die
notwendigen körperlichen Ressourcen, um sich
außerhalb des Betts zu
bewegen. Er leidet jedoch unter
Gangunsicherheiten. Herr Müller hat
große Angst vor einem erneuten Sturz und
verbringt unnötig viel Zeit
sitzend oder liegend im Bett. Dieses führt zu
einer erhöhten
Dekubitusgefahr.
-
Wir stellen sicher, dass Herr Müller über die
notwendigen Hilfsmittel verfügt, um sich
außerhalb des Bettes bzw. des
Sessels zu bewegen. Für kürzere Strecken reicht
ein Gehstock. Bei
längeren Wegen nutzt Herr Müller seinen
Rollator.
-
Wir sorgen dafür, dass Herr Müller stets seine
Brille trägt. Mit seiner Brille fühlt er sich
etwas sicherer.
-
Herr Müller verfügt über Hüftprotektoren und
sollte diese tragen. Die Protektoren erhöhen
ebenfalls sein Sicherheitsgefühl.
-
Wir ermuntern Herrn Müller, sich an
Freizeitaktivitäten außerhalb seines Zimmers zu
beteiligen. Herr Müller
nimmt gerne am Lesezirkel und am Chortreffen
teil. Die Pflegekraft
begleitet ihn in den Gemeinschaftsraum.
-
Bei Ausflügen außerhalb der Einrichtung kann
der Bewohner von einem Praktikanten oder von
einem "Bufdi" (Teilnehmer
des Bundesfreiwilligendienstes) begleitet und
gestützt werden.
Alternativ setzen wir ehrenamtliche Mitarbeiter
ein.
Fallbeispiel:
-
Frau Meier (81 Jahre) hat vor 9 Monaten einen
Schlaganfall erlitten. Es hat sich eine
Paraplegie ausgebildet.
-
Frau Meier ist immobil. Sie verbringt viel
Zeit liegend im Bett. Dieses führt zu einer
erhöhten Dekubitusgefahr.
-
Frau Meier hat eine sehr trockene Haut (sog.
"Altershaut"). Dieses liegt auch daran, dass sie
sich aufgrund der
Bewegungseinschränkungen nicht selbst eincremen
kann. Die trockene Haut
ist anfällig für Druckgeschwüre.
-
Wir führen mit Frau Meier aktive und passive
Bewegungsübungen durch. Diese werden nach
Möglichkeit in andere
Pflegetätigkeiten eingebunden, wie etwa in die
morgendliche
Ganzkörperwaschung.
-
Wir nutzen die gesamte Bandbreite an
Lagerungsmöglichkeiten, also etwa 30°-Lagerung,
135°-Lagerung,
Rückenlage, Bauchlage, schiefe Ebene, 3-Kissen-
und 5-Kissen-Lagerung.
Wir nutzen keine 90°-Lagerung.
-
Bei starken Verunreinigungen der Haut nutzen
wir zusätzlich zum klaren Wasser Syndets.
-
Die Wassertemperatur wird tendenziell etwas
niedriger gewählt, da dann der Säureschutzmantel
weniger geschädigt wird.
-
Wir nutzen Wasser-in-Öl-Emulsionen. Das
Pflegemittel kann im Sommer gekühlt werden und
wirkt dann beim
Auftragen sehr erfrischend. Wir achten
insbesondere auf die
Schienbeine, auf die Unterschenkel und auf die
Füße, da diese bei Frau
Maier verstärkt zu Trockenheit neigen.
-
Wir nutzen ggf. einen modernen Hautschutz
("Cavilon©"). Dieser wird alle 48 bis 72 Stunden
aufgetragen. Wenn eine
häufigere Reinigung erforderlich ist, kann das
Mittel auch alle 12 bis
24 Stunden appliziert werden.
-
Bewegungsübungen sollten konsequent
fortgeführt
werden. Dieses auch, wenn sich der Zustand der
Bewohnerin bessern
sollte und diese ihre Mobilität schrittweise
zurückgewinnt.
-
Zudem wird die Bewohnerin, wann immer möglich,
aus dem Liegen in eine andere Position gebracht.
Dazu zählen:
-
bewegen im Bett
-
aufsetzen im Bett
-
sitzen am Bettrand
-
sitzen im Sessel
-
sitzen im Rollstuhl
-
aufstehen
-
gehen mit Unterstützung durch die
Pflegekraft
-
gehen mit Unterstützung etwa durch ein
Gehrad.
Fallbeispiel:
-
Herr Müller war zeitlebens begeisterter
Fußballspieler. Allerdings kam es im Verlauf der
Jahre zu einem
Verschleiß der Gelenkknorpel im Kniegelenk. Mit
82 Jahren ist ein Knie
völlig versteift, das andere kann Herr Müller
nur unter großen
Schmerzen bewegen.
-
Herr Müller nimmt gerne eine sitzende oder
eine
halb sitzende Position im Bett oder im Sessel
ein. Wenn Herr Müller
nach unten rutscht, verschieben sich einzelne
Gewebeschichten
gegeneinander. Blutgefäße werden komprimiert
oder verdreht. Dieses
steigert das Risiko eines Druckgeschwürs.
-
Mit einem Rollator oder mit Gehstützen kann
sich Herr Müller nicht fortbewegen. Die
Schmerzen wären zu stark. Zudem
droht ein Sturz. Er nutzt daher einen Rollstuhl.
Das Sitzen im
Rollstuhl führt zu einer großen Druckbelastung
im Gesäßbereich.
-
Wir nutzen Mikrolagerungen, also kleine und
einfach zu realisierende Positionswechsel, die
zu einer
Gewichtsverlagerung führen. Wir verwenden dafür
weiche Tücher, Kissen
oder Sitzkeile. Die Mikrolagerung ersetzt die
generelle Umlagerung zwar
nicht, verlängert aber die Abstände zwischen den
größeren Umlagerungen.
-
Nach Abschluss jeder Lagerung fragen wir Herrn
Müller, ob er bequem liegt. Wir kontrollieren,
ob die eingenommene
Körperhaltung zu Scherkräften führt, weil
Hautschichten gegeneinander
verschoben werden.
-
Wir legen ein Betttuch als Bremse unter die
Oberschenkel bis an die Sitzbeinhöcker. Wir
verhindern damit, dass Herr
Müller bei einer Lagerung mit erhöhtem
Oberkörper ohne korrekte
Beckenbeugung nach unten rutscht.
-
Zweimal täglich erfolgt eine optische
Hautkontrolle. Wir überprüfen insbesondere die
Hautbereiche, die beim
Sitzen einem erhöhten Auflagedruck ausgesetzt
sind. Soweit möglich
sollte Herr Müller die Hautinspektion
eigenständig durchführen. Wir
bieten Herrn Müller dafür einen Handspiegel an.
Zusätzlich dazu soll
Herr Müller die Haut mit den Fingern abtasten,
um krankhafte
Veränderungen wie etwa Verhärtungen,
Schwellungen, Überwärmungen oder
Bläschenbildung frühzeitig wahrzunehmen.
-
Wir achten darauf, dass Herr Müller seine Arme
auf einer Armlehne abstützen kann. Es ist ihm
dann möglich, durch
Mikrobewegungen eine Gewichtsverlagerung
durchzuführen. Herr Müller
kann insbesondere sein Gesäß mit der Kraft
seiner Arme kurzfristig vom
Rollstuhl abheben und in eine etwas andere
Sitzposition bringen.
-
Wir fördern regelmäßige Positionsveränderungen
im Sitzen durch die Nutzung von kleinen
Keilkissen oder anderen Hilfsmitteln.
-
Wir nutzen ein Gesäßkissen, um den Druck
gleichmäßiger zu verteilen.
-
Herr Müller wird aufgefordert, beim Sitzen die
Füße auf den Boden zu stellen. Er verbessert
damit den Halt und
verhindert Scherkräfte, falls er aus dem Stuhl
zu rutschen droht. Wenn
Herr Müller im Rollstuhl sitzt, werden die Füße
in gleicher Weise auf
den Fußstützen positioniert. Falls notwendig
werden die Einstellungen
der Fußstützen ansprechend angepasst.
-
Herr Müller sollte nicht länger als zwei
Stunden auf einem Stuhl sitzen. Danach sollte er
sich körperlich
bewegen, also etwa einmal den Flur auf und ab
gehen.
-
Für einen etwaigen Mittagsschlaf wird Herr
Müller in sein Bett gebracht. Er sollte nicht
sitzend im Rollstuhl schlafen.
-
Wir animieren den Bewohner, verschiedene
Sitzkissen zu testen. Ein gutes Sitzkissen
reduziert nicht nur den
Auflagedruck, sondern stabilisiert gleichzeitig
auch die Sitzposition.
Der Preis von 120 Euro aufwärts ist zumeist gut
investiert.
Fallbeispiel:
-
Frau Meier ist vor drei Jahren mit dem Auto
schwer verunglückt. Sie zog sich ein
Schädel-Hirn-Trauma zu. Nach der
Krankenhausentlassung wurde sie stationär in
unserer Einrichtung
aufgenommen. Frau Meier ist komatös und somit
vollständig immobil.
-
Frau Meier ist mit Schläuchen verbunden, etwa
aufgrund ihrer Magensonde und der Harnableitung.
Diese Schläuche üben
Druck auf die Haut aus, wenn sie z. B. beim
Umlagern versehentlich
zwischen die Haut und die Matratze geraten.
-
Wir führen eine Weichlagerung durch. Wir
nutzen Hohl- und Freilagerungen.
-
Wir nutzen spezielle Antidekubitusmatratzen.
Gefährdete Körperstellen werden gepolstert.
-
Die Gelenke werden in physiologischer Stellung
gelagert. Dieses ist vor allem bei den großen
Gelenken zwingend geboten.
-
Nach jedem Lagewechsel wird die Haut
inspiziert.
-
Die Schläuche müssen so fixiert werden, dass
sie keinen Druck auf das gefährdete Hautareal
ausüben können.
-
Die Lage der Schläuche wird regelmäßig
überprüft und ggf. korrigiert.
-
Die Befestigungsstellen der Schläuche werden
ggf. regelmäßig gewechselt. Die Eintrittsstellen
können ggf. gepolstert werden.
Fallbeispiel:
-
Herr Müller ist vor sechs Monaten von einem
Klapphocker gefallen. Er hat sich multiple
Frakturen im Bereich des
Unterschenkels und der Unterarme zugezogen.
Diese sind bislang nur
teilweise verheilt und verursachen erhebliche
Beschwerden.
-
Die Schmerzintensität erhöht sich, wenn sich
Herr Müller bewegt. Er reduziert daher sein
Bewegungspensum, steigert
damit aber auch die Anfälligkeit für
Druckgeschwüre. Er verbringt einen
Großteil des Tages halb sitzend im Bett und
sieht fern.
-
Herr Müller hat eine Abneigung gegen
Schmerzmittel. Er versucht stets, möglichst
lange ohne Analgetika
auszukommen. Herr Müller hat dann tagelang
starke Schmerzen, die die
Nachtruhe verhindern. Nimmt er dann doch
Schmerzmittel ein, fällt er in
einen tiefen Erschöpfungsschlaf. In diesem
Schlafzustand nimmt er kaum
eigenständig Lagekorrekturen vor. Es kann zu
einem Dekubitus kommen.
-
In den darauf folgenden Tagen verschlechtern
die Schmerzmittel die Sensibilität der Haut. Der
Impuls zur
Druckentlastung wird geschwächt.
-
Bei einem Erschöpfungsschlaf wird der Bewohner
von uns alle zwei Stunden umgelagert.
-
Gefährdete Hautbereiche (insbesondere im
Gesäßbereich sowie die Fersen) werden täglich
inspiziert. Bei Rötungen
führen wir einen Fingerdrucktest durch.
-
Wir nutzen das Konzept der Mikrolagerung. Die
Schulter, das Gesäß und andere Körperbereiche
werden nach einem festen
Schema unterlagert. Wir nutzen dafür
Handtuchrollen, kleine Kissen und
andere Lagerungshilfsmittel.
-
Es erfolgt eine Freilagerung der Fersen.
-
Herr Müller wird angeleitet, selbstständig die
Haut zu untersuchen und Veränderungen umgehend
zu melden. Zumindest die
Fersen und die Ellenbogen kann Herr Müller
selbst inspizieren.
-
Wir führen Mikrolagerungen sowohl bei
liegenden als auch bei vorwiegend sitzenden
Senioren aus.
Fallbeispiel:
-
Frau Meier leidet an rheumatoider Arthritis.
Die Krankheit verläuft schubweise. Während eines
Schubes hat Frau Meier
erhebliche Schmerzen und
Bewegungseinschränkungen. Sie ist dann
weitgehend immobil. Zwischen den einzelnen
Schüben hingegen lassen die
Beschwerden nach. Frau Meier ist zumindest
zeitweilig wieder mobil.
Daher schwankt das Dekubitusrisiko von Woche zu
Woche erheblich.
-
Frau Meier erhält Schmerzmittel. Diese nimmt
sie zusammen mit anderen Medikamenten täglich
ein. Zwischen den Schüben
braucht sie die Analgetika aber eigentlich
nicht; oder zumindest nicht
in der hohen Dosierung. Dieses ist
problematisch, weil die
Schmerzmittel den Impuls zur eigenständigen
Umlagerung dämpfen.
-
Bei Frau Meier führt die Erkrankung zu einer
mentalen Belastung. Ihr Appetit ist reduziert.
Mit einem BMI von 18 hat
sie Untergewicht. Das Unterhautfettgewebe ist zu
schwach ausgebildet.
Es gibt keine Polsterung. Die Oberhaut ist
trocken, dünn und
empfindlich. Sie leidet unter Eiweiß- und
Vitaminmangel.
-
Frau Meier benötigt eine prophylaktische
Antidekubitusmatratze. Bei sehr weichen
Matratzen ist aber bei ihr
damit zu rechnen, dass diese ihre
Bewegungsfähigkeiten eher
einschränken. Zudem können Spastiken ausgelöst
werden.
-
Wir nutzen eine Risikoeinschätzungsskala, um
Frau Meiers Gefährdung abschätzen zu können. Bei
einer sich
abzeichnenden Gefährdung werden die Maßnahmen
zur Dekubitusprophylaxe
intensiviert. Frau Meier wird dann alle 120
Minuten umgelagert.
-
Die gefährdeten Hautbereiche werden täglich
inspiziert. Hautveränderungen werden sorgfältig
im Pflegebericht dokumentiert.
-
Wir nutzen den Fingertest und stellen damit
fest, ob eine vorhandene Hautrötung bereits von
einem Dekubitus
ausgelöst wurde. Wir überwachen insbesondere
folgende Körperregionen:
-
Zehen und Fersen
-
Innen- und Außenknöchel sowie Fußkante
-
Kniescheiben, Schienbein, Steißbein sowie
Wadenbeinköpfchen
-
Kreuzbein und Steißbein
-
Dornfortsätze der Wirbelsäule
-
Brustbein und Rippen
-
Schulterbereich, Schulterblatt, Oberarmkopf,
Ellenbogen
-
Wangenknochen, Ohrmuscheln, Schläfenregion
und Hinterkopf
-
Wir fordern Frau Meier auf, im Rahmen ihrer
Fähigkeiten die Lage eigenständig zu wechseln.
Wir stellen ihr dafür
den Bettgalgen und eine Bettleiter zur
Verfügung. Wir vermitteln ihr
Techniken, wie sie die Gewichtsbelastung
eigenständig verändern kann.
Frau Meier kann sich mit einer Hand am
Bettgitter in die 135°-Lagerung
bringen.
-
Der Kalorienkonsum von Frau Meier wird an den
Bedarf angepasst. Wir führen eiweißreiche
Nahrungsmittel zu, von denen
wir wissen, dass sie Frau Meier mag; etwa
Trinkjoghurt oder
erfrischende Quarkspeisen. Sie erhält
Nahrungszusätze, um eine
ausreichende Eiweißversorgung zu garantieren.
-
Wir achten auf eine vitaminreiche Ernährung.
Zusätzlich erhält Frau Meier entsprechend
angereicherte Säfte und Tabletten.
-
Der BMI wird wöchentlich ermittelt.
-
Nach einem überstandenen Schub wird Frau Meier
schnell wieder mobilisiert. Sobald das
Dekubitusrisiko gesunken ist und
dieses auf absehbare Zeit so bleibt, prüfen wir,
ob Frau Meier statt
der Antidekubitusmatratze wieder eine reguläre
Matratze nutzen sollte.
Die Schmerzmitteldosis wird zurückgefahren.
-
Die Skalen zur Erfassung der Dekubitusgefahr
sind stets nur ein Mittel zur Risikoabschätzung.
Sie erlauben uns einen
groben Überblick über die Gefahr sowie über
zentrale Risikofaktoren.
Wir sind uns aber stets bewusst, dass die
Aussagekraft dieser Skalen
beschränkt ist.
-
Die aufgrund der aktuellen Gefährdung
gewählten
Pflegemaßnahmen werden regelmäßig dahin gehend
überprüft, ob sie
effektiv und noch aktuell sind. Ggf. wird die
Planung modifiziert.
-
Die Nutzung oder zumindest die Dosierung von
Schmerzmitteln wird regelmäßig hinterfragt. Wir
wägen die
Schmerzbelastung mit der Dekubitusgefährdung ab.
Wir prüfen gemeinsam
mit dem Hausarzt eine Anpassung der
Medikamentierung. Im
Krankheitsverlauf kann es immer zu Entwicklungen
kommen, die das Ausmaß
der Schmerzen reduzieren. Somit sinkt auch der
Bedarf an
Schmerzmitteln. Die Schmerztherapie muss
fortlaufend dem aktuellen
Bedarf angepasst werden.
-
Die Superweichlagerung schränkt die Mobilität
und die Körperwahrnehmung der Bewohnerin ein.
Deren Notwendigkeit wird
streng hinterfragt. Zumeist ist bei einem
leichten bis mittleren Risiko
eine normale Matratze ausreichend. Sinnvoll ist
die Superweichlagerung
vor allem bei völlig bewegungsunfähigen
Menschen.
Fallbeispiel:
-
Herr Müller hat einen Herzinfarkt erlitten.
Zurück blieb eine erhebliche Herzinsuffizienz,
die ihn ans Bett
fesselt. Da er sich kaum bewegt, besteht ein
deutliches
Dekubitusrisiko. Leider fehlt bei ihm jede
Krankheitseinsicht.
-
Herr Müller greift in Eigenregie zu
Pflegemaßnahmen, die nach dem heutigen
Wissensstand kontraproduktiv sind. Etwa:
-
Herr Müller nutzt Melkfett oder Vaseline.
Diese Pflegemittel verstopfen die Hautporen
und stören den Wärmeausgleich.
-
Herr Müller nutzt Franzbranntwein. Er
glaubt,
er würde seine Haut damit “abhärten”. Das
Präparat entfettet jedoch die
Haut und schafft kleinste Risse, durch die
Keime eindringen können.
Zudem werden die Druckrezeptoren der Haut
anästhesiert.
-
Herr Müller möchte Puder nutzen, um die Haut
zu trocknen. Die Haut wird dadurch aber
zusätzlich gereizt. Zudem
krümelt das Puder und führt dadurch zu
Druckstellen.
-
Herr Müller möchte parfümierte Seifen oder
Cremes anwenden.
-
Herr Müller möchte ätherische Öle nutzen,
wie etwa Fichtennadelöl. Er glaubt, dass
dadurch die Durchblutung verbessert wird.
-
Er nutzt Fersen-, Hacken- und
Ellenbogenschoner, da er glaubt, dass diese
einen Dekubitus verhindern.
Der Bewohner ist davon überzeugt, dass Felle,
Watteverbände oder
Gummiringe einen Dekubitus vermeiden.
-
Herr Müller lässt sich gefährdete
Hautbereiche von seiner Lebenspartnerin
massieren. Er glaubt, dass
dadurch die Durchblutung angeregt werden
würde.
-
Herr Müller akzeptiert bestimmte Lagerungen
nur
zum Schein. Sobald die Pflegekraft das Zimmer
verlässt, dreht er sich
auf seine Lieblingsposition zurück.
-
Herr Müller wird immer wieder über die
Gefahren
informiert, die von einem Dekubitus ausgehen.
Dieses ist Aufgabe der
Bezugspflegekraft und der Wundbeauftragten.
-
Wir beziehen ggf. die Angehörigen ein und
bitten diese, entsprechend auf Herrn Müller
einzuwirken.
-
Wir machen Herrn Müller nachdrücklich klar,
dass sich ein Druckgeschwür nicht durch den
Einsatz von Medikamenten
vermeiden lässt. Wir verdeutlichen ihm, dass
veraltete Hilfsmittel
ebenfalls keinen Schutz vor einem Dekubitus
bieten.
-
Wir bitten den Arzt, den Dialog mit Herrn
Müller zu suchen und ihn über die Risiken seines
Verhaltens aufzuklären.
-
Wir verdeutlichen Herrn Müller, dass Massagen
durch die Scherkräfte das Gewebe schädigen und
das Auftreten von
Druckstellen fördern.
-
Wir suchen gemeinsam nach Alternativen für die
wirkungslosen Pflegemittel. So kann der
gewünschte Erfrischungseffekt
auch durch Gels mit rückfettenden Substanzen
erreicht werden.
-
Falls Herr Müller auf der Nutzung von
Franzbranntwein besteht, wird die Haut nach der
Anwendung mit einem
W-/O-Präparat behandelt.
-
Der Bewohner erhält ein Informationsschreiben
über die Gefahren eines Dekubitus.
-
Wenn möglich beziehen wir den Bewohner in die
Planung der Maßnahmen ein. Er soll beim Setzen
der Prioritäten selbst entscheiden.
-
Homöopathische Mittel dürfen nur ergänzend zu
Umlagerungen genutzt werden.
-
Wenn sich die Abneigung auf eine bestimmte
Lagerung beschränkt, wägen wir ab, ob wir mit
den akzeptierten
Positionen einen hinreichend guten Schutz
erreichen können.
-
Fixierungen, um eine bestimmte Lage zu
erzwingen, werden strikt unterlassen.
-
Wir machen den Hausarzt auf unsere
Beobachtungen aufmerksam.
Fallbeispiel:
-
Frau Meier ist seit zwanzig Jahren
wohnungslos.
Diverse Grunderkrankungen sind so weit
fortgeschritten, dass sie
stationär versorgt werden muss.
-
Frau Meier ist anfällig für
Erkältungskrankheiten. Wenn es zum Fieber kommt,
steigt ihre
Anfälligkeit für Dekubitus. Dieses ist
insbesondere die Folge des
starken Schwitzens sowie des
Flüssigkeitsverlusts.
-
Frau Meier raucht stark. Der Nikotinmissbrauch
fördert eine Arteriosklerose, die wiederum die
Blutversorgung
einschränkt. Das Gewebe wird nicht mehr
ausreichend mit Sauerstoff
versorgt.
-
Frau Meier leidet häufig unter
Hautpilzinfektionen, unter Mazeration
(Aufweichung von Gewebe) sowie
unter Intertrigo (Wundreiben, Wundwerden). Durch
diese Krankheiten
steigt ihr Risiko, einen Dekubitus zu erleiden.
-
Die Haut von Frau Meier ist ungepflegt. Sie
leidet unter einer Vielzahl kleiner
Hautläsionen.
-
Frau Meier soll sich jährlich gegen Influenza
impfen lassen.
-
Frau Meier soll den Kontakt zu erkälteten
Mitbewohnern und Besuchern vermeiden.
-
Wir achten auf eine vitaminreiche Ernährung
und auf eine angemessene Kleidung an kalten
Tagen.
-
Flüssigkeitsverluste als Folge eines fiebrigen
Infekts werden zeitnah durch eine gesteigerte
Zufuhr kompensiert. Ggf.
wird die Notwendigkeit einer Infusion geprüft.
-
Die Nachtkleidung wird gewechselt, wenn sie
aufgrund des Fiebers durchgeschwitzt ist.
-
Nach dem Abklingen eines Infekts wird Frau
Meier zeitnah wieder aus dem Bett mobilisiert.
Wir beachten, dass dabei
aufgrund der Kreislaufbeeinträchtigungen das
Sturzrisiko erhöht sein
kann.
-
Wir raten Frau Meier, das Rauchen einzustellen
oder zumindest stark einzuschränken. Wir binden
Freunde und Angehörige
in unser Bemühen ein.
-
Wir raten Frau Meier ggf. zu einer
Nikotinersatztherapie, also etwa
Nikotinpflaster, Nikotinkaugummis,
Nikotinlutschtabletten oder Nikotinnasenspray.
-
Bis zum Abklingen der Hautkrankheiten werden
die betroffenen Hautregionen besonders
sorgfältig inspiziert, da es
hier jederzeit zu einem Dekubitus kommen kann.
-
Wir führen einmal täglich eine
Ganzkörperwaschung durch, die bei Bedarf durch
Teilwaschungen ergänzt werden.
-
Zur Hautreinigung reichen zumeist klares
Wasser
und falls notwendig ph-neutrale Waschzusätze.
Wir vermeiden die Nutzung
von alkalischen Seifen.
-
Das Wasser sollte tendenziell kühler gewählt
werden, da kühles Wasser den Säureschutzmantel
der Haut weniger abbaut
als warmes Wasser. Die Wünsche von Frau Meier
werden dabei beachtet.
-
Die Haut wird sorgfältig abgetrocknet.
-
Wir nutzen schützende Salben. Bei trockener
Haut nutzen wir Wasser-in-Öl-Präparate und bei
fettiger Haut
Öl-in-Wasser-Pflegemittel.
-
Hauterkrankungen werden umgehend behandelt.
Sobald sich relevante Symptome zeigen, wird die
Bewohnerin spätestens
jetzt dem Hausarzt vorgestellt. Etwa:
-
starkes Nässen
-
feuchter Glanz der Haut
-
starkes Juckgefühl
-
starkes Brennen
-
Blutungen
-
Schmerzen
-
Bläschen oder Papeln
-
Die in den entsprechenden Pflegestandards
beschriebenen Maßnahmen werden sorgfältig
umgesetzt. Die verordneten
Medikamente werden konsequent verabreicht.
Fallbeispiel:
-
Herr Müller ist übergewichtig. Er hat Spaß an
gutem Essen. Sportliche Aktivitäten hingegen
vermeidet er soweit
möglich. Sein BMI liegt bei fast 40. Die
Körpermasse übt eine große
Druckbelastung auf die Haut aus. Als Folge des
Übergewichts schwitzt
Herr Müller sehr stark. Die Feuchtigkeit
belastet die Haut zusätzlich.
-
Herr Müller nimmt Betablocker. Diese senken
den Blutdruck, aber somit auch die
Hautdurchblutung.
-
Herr Müller isst im Bett gerne Kekse und
andere
krümelnde Nahrungsmittel. Die Krümel reiben an
der Haut und erhöhen das
Risiko eines Dekubitus. Er konsumiert auch gerne
Nüsse. Einzelne
Schalen geraten zwischen die Matratze und die
Haut. Sie führen dort zu
lokalen Druckbelastungen.
-
Herr Müller verbringt viel Zeit sitzend im
Sessel oder im Rollstuhl. Durch seine
Sitzhaltung ist die
Druckbelastung im Bereich des Gesäßes
gesteigert. Bei Transfers in den
Sessel oder in den Rollstuhl kommt es häufig zu
starken Scherkräften,
die das Gewebe schädigen.
-
Herr Müller bevorzugt im Liegen eine
90°-Seitenlagerung. Dabei entsteht jedoch ein
hoher Auflagedruck im
Bereich des Rollhügels. Das Dekubitusrisiko ist
erhöht. Er lehnt
verschiedene Lagen vehement ab, etwa die
Bauchlage.
-
Das Umlagern ist für Herrn Müller belastend.
Reibung und Scherkräfte können trotz aller
Vorsichtsmaßnahmen nicht
immer konsequent vermieden werden.
-
Herr Müller soll sich im Rahmen seiner
Fähigkeiten körperlich bewegen.
-
Der BMI wird wöchentlich erfasst.
-
Die Ernährung von Herrn Müller wird auf
Reduktionskost umgestellt.
-
Wir empfehlen Herrn Müller, beim Essen ein
großes Handtuch über die Bettdecke zu legen.
Damit werden die Krümel
aufgenommen. Sein Bett wird nach potenziellen
Fremdkörpern durchsucht.
-
Herr Müller soll darauf achten, dass seine
Füße
beim Sitzen Bodenkontakt haben. Ggf. werden die
Füße auf einen Schemel
gestellt. Wir korrigieren die Sitzhaltung durch
kleine Keilkissen.
-
Wir vermeiden ein Herunterrutschen aus dem
Sessel, indem wir zusammengefaltete Handtücher
vor die Sitzbeinhöcker legen.
-
Wir prüfen, ob Herr Müller ein spezielles
Gesäßkissen nutzen soll.
-
Wir verdeutlichen Herrn Müller die Gefährdung
durch eine Seitenlagerung. Er sollte eine andere
Position wählen, etwa
die 30°-Lagerung oder die 135°-Lagerung. Eine
Seitenlagerung sollte,
wenn überhaupt, nur für kurze Zeit genutzt
werden. Der Bereich des
großen Rollhügels wird engmaschig auf Anzeichen
eines sich
entwickelnden Dekubitus überprüft.
-
Wir verdeutlichen, dass es für Herrn Müller
einfacher ist, einen Dekubitus zu vermeiden, als
einen später dann
auftretenden Dekubitus zur Abheilung zu bringen.
-
Wir setzen auf das kinästhetische Konzept.
Dieses ermöglicht ein schonendes Umlagern,
fördert die Eigenbewegung
von Herrn Müller und schont den Rücken der
Pflegekräfte. Soweit möglich
sollte ein Transfer durch zwei Pflegekräfte
erfolgen.
-
Wir beachten, dass die Reduktion des
Körpergewichts nicht für eine kurzfristige
Senkung des Dekubitusrisikos
geeignet ist. Eine radikale Gewichtsabnahme ist
nicht selten mit einer
Fehlernährung verbunden. Eine unzureichende
Nährstoffzufuhr steigert
jedoch das Dekubitusrisiko. Die
Gewichtsreduktion sollte daher über
einen längeren Zeitraum gestreckt werden.
-
Die Vorteile des Betablockers werden mit der
Dekubitusgefährdung abgewogen. Ggf. sollte auf
die Einnahme des
Medikaments verzichtet werden.
Fallbeispiel:
-
Frau Meier leidet unter multipler Sklerose.
Sie führt keine oder nur wenige druckentlastende
Bewegungen aus.
-
Es liegt eine Fehlernährung vor. Frau Meier
konsumiert zu wenig Eiweiße und zu wenig
Vitamine. Dieser Mangel stört
die Hautfunktionen, insbesondere wird zu wenig
Kollagen gebildet.
Überdies musste sie sich vor kurzer Zeit einem
operativen Eingriff im
Bauchraum unterziehen. Die Heilung der
Operationsnarbe verbraucht viel
Eiweiß. Es liegt ein Mangel vor, der die Haut
empfindlicher für
Druckgeschwüre macht. Frau Meier hat in den
letzten Monaten erheblich
an Gewicht verloren. Ihr BMI liegt aktuell bei
18.
-
Frau Meier hat einen Blutdruck von unter 100
mmHg systolisch und 60 mmHg diastolisch. Die
Versorgung des Gewebes mit
Sauerstoff ist eingeschränkt, da schon ein
relativ geringer Außendruck
ausreicht, um ein Blutgefäß zu verschließen.
-
Frau Meier hat ein übersteigertes
Reinlichkeitsbedürfnis. Sie wäscht die Haut zu
häufig. Dadurch trocknet
die Haut aus und wird anfällig für
Hautschädigungen. Sie hat eine
übermäßig große Angst vor Hautinfektionen. Sie
trägt daher großflächig
Hautdesinfektionsmittel auf, obwohl dieses nicht
notwendig ist. Dadurch
wird die körpereigene Bakterienflora abgebaut.
-
Frau Meier hat Angst, dass sie durch bestimmte
Lagerungstechniken aus dem Bett fallen könnte.
Dieses etwa bei der sog.
"Lagerung auf einer schiefen Ebene".
-
Frau Meier wird gebeten, sich umgehend zu
melden, wenn sie Schmerzen verspürt.
Gleichzeitig muss allen
Pflegekräften klar sein, dass das Ausbleiben von
Schmerzen kein
sicheres Indiz für eine optimale Lagerung ist.
-
Wir machen Frau Meier darauf aufmerksam, dass
sie durch die übermäßige Körperpflege die
Anfälligkeit für ein
Druckgeschwür steigert.
-
Nach Absprache mit dem Hausarzt und mit der
Küche erhält sie eiweiß- und vitaminreiche Kost.
-
Wir fahren nach Rücksprache mit Frau Meier das
Bettgitter hoch, wenn sie in die "Lagerung auf
einer schiefen Ebene"
gebracht wird. Sie stimmt dieser Maßnahme zu und
zeichnet dieses in der
Dokumentation kurz ab. Wir stellen sicher, dass
Frau Meier uns
jederzeit rufen kann, um das Bettgitter wieder
herunterfahren zu
lassen. Wir legen dafür das Rufsystem in ihrer
Griffweite ab.
-
Gemeinsam mit dem Hausarzt prüfen wir, welche
Maßnahmen geeignet sind, um die Hypotonie zu
kompensieren.
-
Wir prüfen, ob ein therapiebedürftiger
Waschzwang vorliegt. Falls notwendig, leiten wir
eine fachärztliche Untersuchung ein.
Fallbeispiel:
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Herr Müller leidet als Folge einer
Immunschwäche immer wieder an schweren
Atemwegsinfektionen und in der
Folge an Atemnot. Er bevorzugt die Rückenlage
sowie die
Oberkörperhochlagerung. Weitere Lagerungen
akzeptiert er nicht oder nur
kurze Zeit. Dadurch steigt das Risiko eines
Druckgeschwürs.
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Herr Müller hat oft Fieber. Durch starkes
Schwitzen verliert er viel Flüssigkeit. Dieses
schwächt die Haut. Durch
die geringe Trinkmenge reduziert sich das
Blutvolumen. Das Blut “dickt
ein” und kann die Verteilung von Sauerstoff und
von Nährstoffen in der
Haut nicht mehr gewährleisten.
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Herr Müller leidet unter Harninkontinenz. Der
pH-Wert der Haut wird durch den "sauren" Urin
verändert. Auf der Haut
herrscht ein feuchtwarmes Milieu. Dieses ist ein
ideales Umfeld für
Bakterienvermehrung.
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Herr Müller sollte zumindest kurzzeitig in
eine andere Lagerung gebracht werden.
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Wir führen Mikrolagerungen durch.
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Wir bieten Herrn Müller immer wieder Getränke
an. Er mag Apfelschorle und Mineralwasser.
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Die Inkontinenz wird konsequent behandelt.
Etwa:
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Herr Müller erhält Beckenboden- und
Toilettentraining.
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Herr Müller soll Stoffe meiden, die die
Blase
reizen, also etwa Pfeffer, Chili und andere
scharfe Gewürze sowie
säurehaltige Getränke.
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Infektionen der Harn ableitenden Systeme
werden konsequent therapiert.
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Die Folgen der Inkontinenz werden minimiert.
Herr Müller erhält leistungsfähige Vorlagen.
Diese werden nach jeder
Verschmutzung umgehend gewechselt.
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Die Kleidung wird bei jeder Verschmutzung
gewechselt.
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Nach jeder Ausscheidung erfolgt eine
gründliche Intimpflege.
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Wir nutzen atmungsaktive
Inkontinenzmaterialien. Versorgungssysteme mit
eingearbeiteter Plastikfolie werden vermieden.
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Es ist hilfreich, ein bis zwei Stunden vor
der Nachtruhe nichts mehr zu trinken.
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Wir prüfen, ob der Einsatz einer
Würfelmatratze die Druckbelastung reduziert.
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Der Bewohner sollte 1,5 bis 2 Liter zu sich
nehmen. Im Idealfall konsumiert der Bewohner
eineinhalb Liter in Form
von Getränken sowie einen Liter durch
flüssigkeitshaltige
Nahrungsmittel.
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Wir führen ein Einfuhrprotokoll.
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Wir beachten etwaige Beschränkungen der
Flüssigkeitszufuhr, etwa bei einer Herz- oder
Niereninsuffizienz.
Fallbeispiel:
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Frau Meier musste aufgrund der
fortschreitenden Alzheimerdemenz ihre Wohnung
aufgeben und in unser Pflegeheim ziehen.
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Frau Meier ist sehr modebewusst und lehnt
legere Kleidung ab. Sie kleidet sich formal und
somit oft zu warm, etwa
im Sommer oder wenn sie unter Fieber leidet. Die
Kleidung wird durch
den Schweiß durchfeuchtet. Zusätzlich erhöht der
Stoffwechsel den
Sauerstoffbedarf in der Haut.
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Frau Meier trägt einschnürende Kleidung sowie
Kleidung mit Falten. Sie trägt zu enge Schuhe.
Frau Meier trägt
Kleidung mit Knöpfen. Die Knöpfe üben Druck auf
die darunter liegende
Haut aus.
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Frau Meier nutzt zum Schlafen eine zu dicke
Bettdecke. Dadurch erhöht sich auch in der Nacht
der Sauerstoffbedarf
des Gewebes. Durch den Sauerstoffmangel wird
Gewebe beschädigt.
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Frau Meier schwitzt in der Nacht häufig sehr.
Dieses greift die Haut an.
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Frau Meier hat übertriebene Angst vor einem
Dekubitus. Auch wenn sie nur kurzfristig immobil
wird, zeigt sie große Besorgnis.
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Wir empfehlen Frau Meier alternative Kleidung
und assistieren ggf. bei der Beschaffung.
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Wir verdeutlichen Frau Meier, dass die
Entwicklung eines Dekubitus unwahrscheinlich
ist, wenn nur wenige
Risikofaktoren vorhanden sind und wenn die
Immobilität lediglich wenige
Tage dauert. Es ist jedoch wichtig, dass sie die
Vorsorgemaßnahmen
ernst nimmt.
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Wir raten Frau Meier dazu, eine dünnere
Bettdecke zu nutzen. Die Nachtwäsche und die
Bettwäsche sollten
atmungsaktiv sein und soweit möglich aus
unbelasteten Naturfasern
hergestellt sein, idealerweise Baumwolle, Seide
oder Schurwolle.
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Bei starker Schweißbildung werden die Wäsche
und die Bettwäsche gewechselt.
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Die Bewohnerin sollte eine atmungsaktive
Matratze verwenden, die auch Feuchtigkeit
aufnehmen kann.
Fallbeispiel:
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Herr Müller ist nach einem Schlaganfall
weitgehend immobil und bettlägerig. Er hat eine
Lieblingsseite, auf die
er sich am liebsten dreht. Diese Seite bietet am
meisten Stimulation,
weil hier der Fernseher steht. Die bevorzugte
Seite ist somit einer
erhöhten Druckbelastung ausgesetzt. Herrn Müller
fehlen Anreize, um
sich zu bewegen.
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Herr Müller leidet unter Stuhlinkontinenz. Die
Ausscheidungen schädigen die Haut und machen
diese anfällig für Druckgeschwüre.
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Als Folge des Schlaganfalls ist die
Sensibilität der Haut reduziert. Im Bett des
Bewohners finden sich
Fremdkörper, auf denen der Bewohner mitunter
liegt, ohne dass er es
spüren würde. Die Druckeinwirkung schädigt das
Gewebe.
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Wir stellen sicher, dass sich Herr Müller in
der jeweiligen Lagerungsposition nicht
langweilt. Ggf. wird der
Fernseher umgestellt oder das Radio
angeschaltet.
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Wir sorgen für angemessene
Beschäftigungsangebote. Soweit möglich soll Herr
Müller auch im Bett
seinen früheren Hobbys und Beschäftigungen
weiterhin nachgehen. Herr
Müller liest gerne und hört gerne Musik.
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Wenn Herr Müller Besuch erhält, bitten wir die
Besucher, ihn von der anderen Seite
anzusprechen. Er muss sich also auf
diese Seiten drehen und entlastet die andere
Körperseite.
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Nach jeder Ausscheidung wird der Hautbereich
sorgfältig gesäubert. Wir nutzen alkalifreie und
pH-neutrale Waschlotionen.
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Herr Müller wird mit geeigneten Hilfsmitteln
versorgt, etwa mit Pants oder mit Einlagen.
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Wir nutzen ggf. Analtampons. Diese werden
zwei- bis dreimal täglich gewechselt. Bei
Durchfall wird diese Technik nicht genutzt.
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Das Bett von Herrn Müller wird regelmäßig
kontrolliert. Wir achten konsequent darauf, dass
bei unseren
Pflegemaßnahmen keine Gegenstände im Bett
vergessen werden, etwa
Kanülenschutzkappen nach Blutentnahmen.
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Der Fernseher sollte auf einem rollbaren Wagen
aufgestellt werden. Er ist dann mobiler.
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