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Version 2.05a - 2017

Standard "Fehlermanagement"
 
Viele Pflegeteams haben kein Fehlermanagement - und werden es auch nie erfolgreich installieren. Denn solange eine Pflegekraft um ihren Job fürchten muss, wenn sie einen Fehlgriff beichtet, werden Probleme aus Angst verschwiegen, vertuscht und geleugnet.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Standard "Fehlermanagement"
Definition:
  • Pflegekräfte werden in ihrer täglichen Arbeit immer wieder mit potenziell riskanten Situationen konfrontiert. Um solche Risiken zu begrenzen oder im Idealfall zu beseitigen, betreiben wir in unserer Einrichtung ein Risikomanagement. Ein wichtiges Element des Risikomanagements ist der richtige Umgang mit Fehlern. Wir analysieren aufgetretene Fehler und leiten daraus konkrete Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen ab.
  • Viele Fehler werden von Mitarbeitern als Lappalie eingestuft und aus diesem Grund nicht weiter beachtet. Es ist aber wichtig, dass auch solche “Bagatellfehler” erfasst werden. Nur dann ist es möglich, die Fehlerquelle zu beseitigen. Beispiel: Durch einen Materialfehler weist ein Medizinprodukt eine scharfe Kante auf. Eine Pflegekraft schneidet sich daran. Die Wunde ist minimal und wird mit einem Pflaster versorgt. Wenn dieses Vorkommnis nicht gemeldet wird, ist es nur eine Frage der Zeit, bis sich die nächste Pflegekraft an der scharfen Kante verletzt.
  • Auch “Beinaheunfälle” sind häufig das Ergebnis von Fehlern und müssen daher erfasst werden. Es kommt also nicht darauf an, ob bei dem Vorfall ein Schaden entstanden ist. Beispiel: Eine Pflegekraft will einen Bewohner aus dem Bett mobilisieren. Dabei verliert der Pflegebedürftige die Kontrolle, weil der Boden noch feucht und rutschig ist. Im letzten Augenblick gelingt es der Pflegekraft, den Bewohner zu stabilisieren und einen Sturz zu verhindern. Der Bewohner bleibt unverletzt. In einem solchen Fall ist es wichtig, die Ursachen zu erfassen. Unterbleibt dieses, kann jederzeit ein tatsächlicher Unfall passieren, bei dem sich ein Bewohner erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen zuzieht.
  • Die Installation eines Fehlermanagements ist zwar aufwendig, amortisiert sich zumeist aber innerhalb kurzer Zeit. Mehrere Studien haben gezeigt, dass der Aufwand zur Fehlervermeidung deutlich geringer ist als der Aufwand zur nachträglichen Fehlerbeseitigung.
  • Die Existenz eines funktionierenden Fehlermanagements ist wichtig bei Rechtsstreitigkeiten. Wir müssen jederzeit belegen können, dass Fehler in unserem Haus konsequent erfasst werden. Es ist weiterhin nachzuweisen, dass aus entstandenen Fehlern Konsequenzen gezogen werden, um die Pflegequalität kontinuierlich zu verbessern.
Anmerkungen der Autorin:
  • Viele Pflegekräfte erleben in ihrer täglichen Praxis eine Fehlerkultur, die sich von den hier beschriebenen Abläufen deutlich unterscheidet. Kommt es zu einem Vorfall, beschränkt sich das Fehlermanagement darauf, einen Schuldigen zu finden und diesen arbeitsrechtlich zur Verantwortung zu ziehen. Folglich sind die Pflegekräfte darauf bedacht, einen entstandenen Fehler zu vertuschen oder die Schuld einem anderen Mitarbeiter zuzuschieben. Die Pflegedienstleitung wiederum hat an einer Fehleranalyse ebenfalls kein Interesse, da sie befürchten muss, dass ihr von der Geschäftsführung ein Organisationsversagen vorgeworfen wird. In solchen Pflegeteams ist die Installation eines Fehlermanagements sinnlos.
  • In vielen Fällen werden sich Pflegekräfte aber auch bei guten Rahmenbedingungen nicht offenbaren, wenn ihnen ein Fehler unterläuft. Dieses ist häufig die Folge von schlechten Erfahrungen bei vorherigen Arbeitgebern. Wenn derartige Bedenken innerhalb der Belegschaft weit verbreitet sind, sollte das Fehlermanagement eine anonyme Nutzung erlauben. Das könnte etwa ein abschließbarer Briefkasten sein, in den Fehlerprotokolle ohne Namensnennung eingeworfen werden. Diese Meldungen werden nicht von der Leitungsebene ausgewertet, sondern von einem “Fehlermanagementbeauftragten”, der innerhalb des Pflegeteams das notwendige Vertrauen genießt.
  • Das Fehlermanagement ist thematisch eng verbunden mit dem Beschwerdemanagement. Daher macht es Sinn, beide Themenkomplexe gleichzeitig umzusetzen.
Grundsätze:
  • Wo Menschen arbeiten, entstehen Fehler. Entscheidend ist also nicht, ob wir Fehler machen, sondern wie wir damit umgehen. Wir dürfen uns nicht scheuen, aus eigenen ebenso wie aus fremden Fehlern zu lernen.
  • Wenn einem Mitarbeiter ein Fehler unterläuft und wenn er diesen unverzüglich meldet, dürfen ihm keine Nachteile entstehen. Es darf nicht gelten: “Der Ehrliche ist der Dumme”. Wir bearbeiten daher Fehler, ohne den betroffenen Mitarbeiter bloßzustellen.
Ziele:
  • Alle Mitarbeiter sind bereit, sich am Fehlermanagement zu beteiligen.
  • Alle aufgetretenen Fehler werden zeitnah dokumentiert. Wir erfassen alle auslösenden und begünstigenden Faktoren.
  • Die Arbeitsabläufe werden so weit angepasst, dass sich Fehler nicht wiederholen.
Vorbereitung: Voraussetzungen für ein funktionierendes Fehlermanagement
  • Fehler sollten primär als Chance und nicht als Versagen gewertet werden. Jeder Fehler bietet die Möglichkeit, die Pflegequalität zu optimieren.
  • Alle Mitarbeiter müssen darauf vertrauen können, dass Fehler zu keinen arbeitsrechtlichen Sanktionen führen, sofern sie nicht die Folge von grob fahrlässigem Verhalten sind. Kein Mitarbeiter wird Fehler melden, wenn ihm dafür eine Abmahnung oder eine Kündigung droht.
  • Die Einrichtung bietet allen Mitarbeitern einen umfassenden Haftpflichtversicherungsschutz, der sie von Haftungsansprüchen freistellt, falls ihnen ein Fehler unterläuft. Mitarbeiter, die erhebliche finanzielle Forderungen fürchten müssen, werden keine Fehler melden.
  • Viele Fehler sind auf organisatorische Mängel zurückzuführen, die im Zuständigkeitsbereich der Geschäftsführung liegen. Es ist wichtig, dass solche Defizite auch dann beseitigt werden, wenn dieses mit Kosten und mit zusätzlichem Arbeitsaufwand verbunden ist. Pflegekräfte werden Fehler nicht melden, wenn sie zu der Überzeugung gelangen, dass sich an den Ursachen letztlich nichts ändern wird.
  • Das Fehlermanagement darf sich nicht auf die unteren Hierarchiestufen beschränken. Auch die mittlere Führungsebene und die Geschäftsführung müssen eigene Fehler offen eingestehen, Ursachen dafür finden und den Verbesserungsprozess aktiv begleiten.
Organisation
  • Wir nutzen Fehlersammelkarten, um einen Überblick über die Häufigkeit und die Art vorkommender Fehler zu gewinnen. Diese Fehlersammelkarten sind jedem Mitarbeiter zugänglich. Er kann dort unbürokratisch und anonym eigene und fremde Fehler eintragen. Dieses betrifft vor allem sogenannte “Bagatellfehler”, die ansonsten häufig unbeachtet bleiben. Alle drei Monate werden diese Fehlersammelkarten statistisch ausgewertet. Im Rahmen einer Teamsitzung diskutieren wir über Gründe und über Beseitigungsmöglichkeiten.
  • Für gravierende Fehler halten wir ein Fehlerprotokoll bereit. In diesem Protokoll werden aufgetretene Fehler sorgfältig erfasst. Das Ausfüllen des Meldeformulars muss in wenigen Minuten erledigt werden können, sonst bleibt die Meldequote gering.
  • Bereits im Rahmen der Einarbeitung werden Pflegekräfte darüber informiert, dass es in unserer Einrichtung ein Fehlermanagement gibt. Pflegekräfte sind verpflichtet, sich daran zu beteiligen und Fehler zu melden. Bei Teambesprechungen werden alle Mitarbeiter erneut darauf hingewiesen.
Qualitätsbeauftragte, Qualitätszirkel / Fehlerzirkel
  • Innerhalb des Pflegeteams wird eine Qualitätsbeauftragte benannt und entsprechend weitergebildet. Ebenso wie die Pflegedienstleitung ist sie Ansprechpartnerin bei entstandenen Fehlern. (Eine alternative Bezeichnung in größeren Einrichtungen ist die “Fehlermanagementbeauftragte.”)
  • Aus dem Kollegenkreis bilden wir einen Qualitätszirkel. Zu dessen Aufgaben zählt auch das Fehlermanagement.
(Hinweis: In größeren Einrichtungen und insbesondere im Krankenhausbereich gibt es für diesen Zweck einen eigenen “Fehlerzirkel”. Dieser trifft sich allerdings seltener; üblicherweise alle drei Monate. Die Teilnehmer des Fehlerzirkels sollten innerhalb des Pflegeteams Respekt genießen und als verschwiegen gelten. Sie sollten auch nicht zur mittleren oder zur oberen Führungsebene gehören.)
Durchführung: Umgang mit Fehlern
  • Wenn eine Pflegekraft einen Fehler bemerkt, reagiert sie sofort, um weiteren Schaden zu verhindern. Sie leitet wirksame Sofortmaßnahmen ein. Dieses ist etwa bei Fehlmedikamentierungen oder beim Konsum von verdorbenen Lebensmitteln notwendig.
  • Die Pflegedienstleitung oder die Schichtleitung wird über den Fehler informiert. Wichtig: Die Meldung entbindet die Pflegekraft nicht von der Verpflichtung, Sofortmaßnahmen einzuleiten, sofern Gefahr im Verzug ist.
  • Bei minder schweren Fehlern ohne gravierende Auswirkungen trägt die Pflegekraft diesen in die Fehlersammelkarte ein. Ist der Fehler bedeutender, füllt die Pflegekraft das Fehlerprotokoll aus.
  • Falls das Wohlbefinden oder das Eigentum eines Bewohners beeinträchtigt wurde, suchen die betroffene Pflegekraft und die Pflegedienstleitung den Kontakt zum Bewohner. Sie entschuldigen sich für das Auftreten des Fehlers und bieten eine Kompensation an. Wir erklären dem Bewohner, dass wir alles unter

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Weitere Informationen zu diesem Thema
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