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Pflegeanamnese: Die
Pflegeanamnese wird einmalig innerhalb von 24 Stunden bei jedem
neuen Bewohner / Patienten erhoben und danach nicht mehr aktualisiert. Das
bedeutet im Umkehrschluss aber nicht , dass jetzt keine weitere
Informationssammlung mehr stattfindet. Diese erfolgt in der Pflegeplanung, im Berichtsblatt und auf allen weiteren
Assementbögen (Ernährung, Wunden / Dekubiti, Trinkprotokoll). Hier
fließen täglich neue Informationen über den jeweiligen Zustand des
Bewohners / Patienten ein. Diese bilden die Grundlage für die sich
anschließenden Schritte des Pflegeprozesses. Diese Vorgehensweise trägt
auch hervorragend dazu bei, die Pflegedokumentation zu
entbürokratisieren und Doppeldokumentation zu vermeiden.
 Pflegeproblem:
Die Formulierung des Pflegeproblems kann in
unterschiedlicher Art und Weise erfolgen. Der MDS schlägt für die Erstellung
der Pflegeprobleme
folgenden Aufbau vor: das "PESR-Format":
- P = Problem: Was ist das Problem?
- E = Einflussfaktoren / Ursachen (Etiology):
Welche Einflussfaktoren spielen eine Rolle?
- S = Symptome:
Wie zeigt sich dieses Problem?
- R = Ressource: Welche Tätigkeiten bzw. welche Fähigkeiten kann der Betroffene selbständig
einsetzen?
Favorisiert wird dieser Aufbau, da dieser stärker den Akzent auf die
Ressourcen des Pflegebedürftigen und seiner sozialen Umgebung setzt.
Nach diesem Aufbau besteht die Problembeschreibung aus folgenden sechs
Gesichtspunkten:
- betroffenes AEDL / ATL, Spezifizierung: In unserem Fallbeispiel AEDL: "sich beschäftigen
können"
- Problem / Art der Beeinträchtigung: Frau Meier ist nur eingeschränkt in der Lage, sich
selbständig fortzubewegen aufgrund ihrer Hemiplegie rechts.
- Quantität / Qualität der Beeinträchtigung: Sie ist täglich in ihrer Lebensqualität
beeinträchtigt.
- Ursachen, Zusammenhänge, Risikofaktoren: Der Risikofaktor liegt hier in der Isolationstendenz.
Das Problem der beeinträchtigten Mobilität hängt also direkt mit dem Problem
des Rückzugs und der vermehrten Einstellung persönlicher Kontakte zu anderen
Bewohnern im Heim zusammen.
- Ausdruck: Das können Symptome, Aussagen des Pflegebedürftigen
oder
Beobachtungen der Pflegekräfte sein: Sie selbst sagt, dass sie es bedauere, nicht allein in
den Garten zu kommen. Die Pflegekräfte beobachten einen schleichenden
Rückzug von anderen Bewohnern.
- Ressourcen: Sie ist motiviert und nutzt den Rollstuhl, führt
regelmäßig ihre KG-Übungen durch.
Durch die Bearbeitung der Punkte 4 und 5 wird
ersichtlich, dass man sich intensiver auseinander setzen sollte mit dem
sozialen Umfeld und den Zusammenhängen der AEDL / ATL untereinander.
Ressourcen: Auch wenn es manchmal schwer fällt, so sollten Sie zu
jedem Problem eine Ressource formulieren. Nur anhand der Ressourcen können
Sie belegen, wie Sie den Bewohner aktivierend pflegen und fördern. Selbst
bei absolut schwerstpflegebedürftigen Bewohnern lassen sich mit
ein wenig Mühe Ressourcen finden.
 Pflegeziele:
Den allermeisten Pflegekräften fällt die Formulierung der Pflegeziele am
schwersten. Ein allgemeiner Rat an alle Leidgeprüften: Kaufen Sie sich
Fachbücher! Heute gibt es einige sehr gute Formulierungshilfen, die sich
einfach auf die individuelle Situation des Bewohners anpassen lassen.
(siehe unten) Pflegeziele beinhalten nicht immer nur eine
Verbesserung der Situation, sondern auch ein Erhalten oder Erleichtern der
derzeitigen Situation sowie Problemvermeidung. Setzen Sie lieber ein
eindeutiges, messbares und wichtiges Ziel, als zu viele schlecht
nachvollziehbare Ziele. In diesem Beispiel also: Frau Meier soll unter
Anleitung der Pflegekraft innerhalb von 4 Wochen in der Lage sein,
selbständig mit dem Rollstuhl in den Garten zu kommen.
Wichtig bei den Pflegezielen ist das Setzen eines
Überprüfungsdatums. Nur das konsequente Einsetzen und Einhalten des
Überprüfungsdatums kann aufzeigen, welche Erfolge oder Misserfolge in der
Pflege zu verzeichnen sind. Und darüber hinaus verlangt der MDK eine
"regelmäßige Evaluation" (Überprüfung) des Zielerreichungsgrades mit Datum
und Unterschrift der durchführenden Pflegefachkraft".
 Pflegemaßnahmen:
Die Pflegemaßnahmen sollten eigentlich am leichtesten fallen, da hier
Schritt für Schritt beschrieben wird, welche Pflegehandlungen durchgeführt
werden. Sie sollten idealerweise folgendermaßen aufgeführt werden:
- Was führe ich durch?
- Wie führe ich es durch?
- Wie oft führe ich es durch in 24 Stunden?
- Wer führt es durch? (Qualifikation des
Durchführenden, siehe unten)
Noch besser ist es, auch den Hilfebedarf zu
beschreiben. Hier haben wir uns an den Begutachtungskriterien orientiert:
- A = Anleitung / selbständig
- B = Beobachtung / selbständig
- U = Unterstützung / bedingt selbständig
- tÜ = teilweise Übernahme / teilweise
unselbständig
- vÜ = volle Übernahme / unselbständig
Diese Pflegeplanung bildet die Grundlage für eine
optimale Einstufung des Bewohners in die Pflegestufe. Denken Sie in diesem
Zusammenhang auch an die Erschwernisfaktoren wie z. B. Körpergewicht über 80
kg. Diese sollten unbedingt in die Pflegeplanung mit einfließen.
Bei der Frage nach dem "Wer führt es durch?" ist
darauf zu achten, dass die Qualifikation der Pflegekraft angegeben wird.
Z. B. umfangreichere Behandlungspflege sollte nach Möglichkeit nur von
examiniertem Personal durchgeführt werden.
 Auswertung
/ Zielkontrolle (Evaluation): Wichtig ist hier, dass das Datum und das
Handzeichen der überprüfenden Pflegefachkraft mit einer Bemerkung zur
Zielkontrolle versehen wird. In unserem Beispiel wurden die gesetzten Ziele
erreicht. Eine Frage, die häufig zu Problemen
führt, ist die Wahl des Überprüfungszeitraumes. Der MDK sagt lediglich, dass
die Pflegeplanung "regelmäßig" überprüft werden soll. Der Begriff
"regelmäßig" ist Auslegungssache und sollte in der Einrichtung individuell
festgelegt werden.
Optimal wäre es, jedem Pflegeziel ein individuelles
Überprüfungsdatum zu geben. Und sicherlich macht es Sinn, z. B. bei einem
Dekubitus die Überprüfungszeit sehr eng zu fassen. Allerdings ergibt sich
dann im Alltag die Schwierigkeit, zumindest bei einer papiergestützten
Pflegedokumentation, die Übersicht über die einzelnen Überprüfungsdaten zu
behalten. Einige große Pflegedokumentationssysteme haben dieses Problem mit
einem extra Übersichtsblatt gelöst, auf dem die unterschiedlichen Daten pro
AEDL / ATL vermerkt werden können. |
