Formular zur Schlafanamnese |
Daten
zur Person: |
Name des Bewohners: |
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Wohnbereich / Zimmernummer: |
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Bezugspflegekraft: |
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Kriterium |
zutreffend? |
Anmerkungen |
Hilfsmittel: |
Nutzen Sie Schlafmittel? |
ja O |
nein O |
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Wenn ja: Welches Schlafmittel oder andere Medikamente, die den Schlaf indirekt beeinflussen, nutzen
Sie? Wie häufig, seit wann und in welcher Dosis? |
1.
2.
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Wenn
ja: Wurden Ihnen das Schlafmittel oder andere Medikamente, die den
Schlaf indirekt beeinflussen (z.B. Medikament gegen "restless
legs") vom Arzt empfohlen oder verschrieben? |
ja O |
nein O |
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Nutzen Sie andere Stoffe, von denen
Sie sich eine Schlaf fördernde Wirkung erhoffen, etwa Tees? |
ja O |
nein O |
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Wenn ja: Welche Stoffe nutzen Sie?
Wie häufig und in welcher Menge? |
1.
2.
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Sind Sie mit Ihrer Matratze
zufrieden? Ermöglicht Sie Ihnen einen erholsamen Schlaf? |
ja O |
nein O |
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Falls nein: Ist die Matratze zu hart
oder zu weich? Gibt es andere Kritikpunkte? |
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Benötigen Sie weitere Hilfsmittel,
wie etwa zusätzliche Kissen, Decken usw.? |
ja O |
nein O |
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Falls ja: welche? |
1.
2.
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Haben Sie Angst, nachts aus dem Bett
zu fallen? |
ja O |
nein O |
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Falls ja: Wünschen Sie, dass wir das
Bettgitter aufstellen? |
ja O |
nein O |
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Gewohnheiten: |
Pflegen Sie Einschlafrituale?
Beispiele: lesen eines Buches, eine Zigarette rauchen usw. |
ja O |
nein O |
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Wenn ja: welche? |
1.
2.
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Schlafen Sie bevorzugt mit offenem
Fenster? |
ja O |
nein O |
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Falls ja: auch im Winter? |
ja O |
nein O |
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Ist die Raumtemperatur in Ihrem
Schlafzimmer angemessen? |
ja O |
nein O |
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Falls nein: Welche Zimmertemperatur
bevorzugen Sie in der Nacht? |
__ °C |
Haben Sie in heißen Sommernächten
wegen der Hitze Schlafprobleme? |
ja O |
nein O |
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Schlafbedarf / zeitlicher Verlauf der Nachtruhe |
Wie viele Stunden Schlaf benötigen
Sie, damit Sie sich am Tag ausgeschlafen und belastbar fühlen? |
__ Stunden |
Fühlen Sie sich am Tag, insbesondere nach
dem Mittagessen, häufig müde? |
ja O |
nein O |
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Falls ja: Halten Sie einen
Mittagsschlaf? |
ja O |
nein O |
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Falls ja: Wie lange dauert der
Mittagsschlaf? |
__ Stunden |
Wann gehen Sie abends ins Bett? |
__ . __ Uhr |
Wie lange dauert es gewöhnlich, bis
Sie (nach dem Hinlegen) einschlafen? |
__ Minuten / Stunden |
Wachen Sie nachts häufig auf? |
ja O |
nein O |
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Wenn ja: Wie häufig? |
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Wenn ja: Wie lange dauert es
gewöhnlich, bis Sie dann wieder einschlafen? |
__ Minuten / Stunden |
Wann stehen Sie morgens gewöhnlich
auf? |
__ . __ Uhr |
Wachen Sie morgens ohne Hilfe eines
Weckers auf? |
ja O |
nein O |
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Liegen Sie morgens bereits einige Zeit
wach, obwohl Sie eigentlich noch weiterschlafen könnten? |
ja O |
nein O |
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Falls ja: Wie lange liegen Sie
morgens wach im Bett, bevor Sie aufstehen? |
__ Minuten / Stunden |
Störfaktoren |
Gibt es Störfaktoren, die Sie am
Einschlafen hindern oder die Sie in der Nacht aus dem Schlaf reißen? |
ja O |
nein O |
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Wenn ja: Welche? (Etwa: Schwitzen, Frieren, Juckreiz, Husten, Unruhe,
Völlegefühl, Blähungen, nächtlicher Hunger, nächtlicher Durst,
nächtlicher Harndrang, Atemnot) |
1.
2.
3.
4.
|
Haben Sie Schmerzen?
Wenn ja: Welche? (Etwa Angina pectoris, Schmerzen in den Beinen?) Ggf.
gemäß Expertenstandard Schmerz dokumentieren.
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ja O
|
nein
O
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Werden Sie durch den Mitbewohner
gestört? |
ja O |
nein O |
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Werden Sie durch die Nachtwache
gestört? |
ja O |
nein O |
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Fühlen Sie sich durch Infusionen,
Blasenkatheter, Ernährungspumpen, Motoren von Wechseldruckmatratzen usw. gestört? |
ja O |
nein O |
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Abschluss |
Haben Sie Wünsche an uns? Was können
wir tun, um Ihren Schlaf zu verbessern? |
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weitere Anmerkungen: |
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Datum der Erfassung: |
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Name der erfassenden Pflegekraft: |
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