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Version 2.02

Standard "Spezielle Nasenpflege"
 
Wie angenehm eine freie Nase ist, merkt man zumeist erst dann, wenn einen die Erkältung gepackt hat und "alles dicht ist". Doch während gesunde Menschen zum Taschentuch und Nasenspray greifen können, sind Schwerstpflegebedürftige auf fremde Hilfe angewiesen. Vor allem dann, wenn eine nasogastrale Sonde liegt.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Standard "Spezielle Nasenpflege"
Definition:
  • Bei gesunden Menschen ist eine separate Nasenpflege zumeist nicht erforderlich. Jedoch können verschiedene Erkrankungen oder medizinische Behandlungen dazu führen, dass die Nasenschleimhaut austrocknet und verkrustet. Zudem sind viele Schwerkranke nicht mehr in der Lage, die Nase eigenständig durch Schnäuzen zu säubern.
  • Die Nasenpflege beinhaltet die Beobachtung der Nasenschleimhaut sowie das Entfernen von Verunreinigungen. Zusätzlich werden auf ärztliche Anweisung Medikamente in die Nase eingebracht, wie etwa Nasentropfen und Nasensalben.
  • Falls erforderlich nutzen wir nasal eingeführte Sonden, um einen Bewohner enteral zu ernähren oder mit Sauerstoff zu versorgen. In diesen Fällen ist eine besonders intensive Kontrolle notwendig, um Verletzungen und krankhafte Veränderungen zeitnah zu entdecken.
  • Ein zunehmendes Problem ist der unkontrollierte Einsatz von abschwellendem Nasenspray. Dieser Missbrauch führt langfristig zur Austrocknung der Nasenschleimhaut. Geschätzt 100.000 Deutsche sind süchtig nach Nasensprays.
  • Der Zustand der Nasenschleimhaut ist abhängig von verschiedenen Umweltfaktoren, wie etwa der Flüssigkeitsversorgung. Aufgenommenes Wasser hält die Schleimhäute feucht und das Nasensekret dünnflüssig.
Grundsätze:
  • Sofern der Bewohner nicht komatös ist oder der Sterbeprozess eingesetzt hat, wird im Rahmen der aktivierenden Pflege eine Beteiligung des Betroffenen an der Maßnahme geprüft. Eine vollständige Übernahme der Nasenpflege wirft den Bewohner auf den Stand eines Kleinkinds zurück, dem die Nase geputzt wird.
Ziele:
  • Die Nasenatmung wird verbessert.
  • Die Nasenschleimhaut wird gesund erhalten.
  • Schädigungen werden rechtzeitig erkannt und angemessen behandelt.
  • Infektionen werden vermieden.
Vorbereitung: Indikation
  • Gemeinsam mit dem Hausarzt prüfen wir, ob eine spezielle Nasenpflege notwendig ist. Dieses ist zumeist der Fall bei
    •  bewusstlosen Bewohnern
    •  sterbenden Bewohnern
    •  Bewohnern mit Verletzungen an und in der Nase oder nach einem operativen Eingriff in diesem Bereich.
    •  Bewohnern mit nasalen Sonden
    •  intubierten Bewohnern
  • Je nach Krankheitsbild wird die Nasenpflege einmal täglich im Rahmen der Grundpflege durchgeführt oder mehrmals täglich.
  • Eine Nasenpflege vor dem Essen hilft dem Bewohner, den Geruch und den Geschmack der Nahrungsmittel besser wahrzunehmen.
notwendiges Material
 Wir stellen das Material zusammen, das für die Maßnahme erforderlich ist:
  • Nierenschale
  • unsterile Wattestäbchen (bei Verletzungen oder bei Infektionen im Nasenbereich: sterile Wattestäbchen)
  • pflegende Nasensalbe (Panthenol), ggf. Glycerin
  • verschriebene Medikamente in Form von Nasensalbe oder Nasentropfen
  • Pflegeöl (nicht bei Sauerstoffsonden!)
(Hinweis: Der Einsatz von ölhaltigen Substanzen zur Säuberung der Nasenlöcher ist nicht risikolos. Es könnten Rückstände über den Rachen in die Luftröhre gelangen und dort eine Aspirationspneumonie auslösen.)
  • Einmalhandschuhe
  • kleines Handtuch
  • kleiner Behälter mit NaCl 0,9%
  • Abwurfbehälter
  • Taschenlampe
  • bei Sondennutzung
  • Wundbenzin oder Pflasterlösemittel
  • hautfreundliches Pflaster
  • Schere
  • Tupfer
  • Alkohol zur Reinigung der Sonde (Herstellervorgaben beachten)
(Alternativ zur NaCl-Lösung kann ggf. auch Kamillenlösung oder Majoran-Teeaufguss genutzt werden.)
weitere Vorbereitung
  • Der Heimbewohner wird über die anstehende Maßnahme informiert (unabhängig von der Kommunikationsfähigkeit). Seine Fragen werden umfassend beantwortet. Der Bewohner wird um Zustimmung gebeten.
  • Das Bett wird in eine angenehme Arbeitshöhe gebracht.
  • Die Pflegekraft zieht den Schutzkittel an.
  • Ggf. wird die Sondenkostzufuhr gestoppt.
  • Die Pflegekraft führt eine Händedesinfektion durch und legt die unsterilen Handschuhe an.
  • Falls es der Infektionsstatus des Bewohners erfordert, trägt die Pflegekraft einen Schutzkittel, Nasen-Mundschutz und Schutzbrille.
  • Dem Bewohner wird ein Handtuch auf die Brust gelegt.
  • Der Bewohner wird in eine bequeme 30°-Oberkörperhochlagerung gebracht.
  • Das Material wird griffbereit in die Nähe gelegt.
Durchführung: allgemeine Durchführung
  • Die Pflegekraft inspiziert die Nase. Sie nutzt dafür ggf. eine Taschenlampe.
  • Der Bewohner wird befragt, ob er in den letzten Tagen Veränderungen bemerkt hat. Wir fragen, ob die Nase des Bewohners verstopft ist (etwa bei Schnupfen).
  • Der Bewohner wird gebeten, seinen Kopf leicht in den Nacken zu legen. Ggf. vorhandene Borken können gelöst werden, wenn zuvor NaCL oder Nasensalbe eingebracht wurden. Vorsicht: Wenn die Borken unvorsichtig entfernt werden, kann die Nasenschleimhaut geschädigt werden. Solche Verletzungen äußern sich ggf. durch Blutspuren am Wattestäbchen.
  • Die Pflegekraft benässt ein Wattestäbchen mit NaCL und führt dieses in das Nasenloch ein. Hinweis: Das Stäbchen sollte nicht weiter als einen Zentimeter eingeführt werden. Die gesamten Maßnahmen sind auf das vordere Nasendrittel beschränkt.



  • Mit einer drehenden Bewegung entlang der Nasenflügel wird das Stäbchen nun wieder nach außen bewegt. Während der Bewegung wird das Wattestäbchen um die eigene Achse gedreht, damit es die Verunreinigungen gleichmäßig aufnehmen kann.
  • Wenn das Wattestäbchen nach dem Herausziehen sichtbar verunreinigt ist, wird die Maßnahme mit einem neuen Stäbchen wiederholt. Jeder Watteträger wird nur einmal genutzt.
  • Soweit verordnet wird nun eine Nasensalbe dünn auf die Nasenschleimhaut eingebracht. Wir nutzen dafür ein weiteres Wattestäbchen.
  • Ggf. verschriebene Nasentropfen werden eingeträufelt. Der Bewohner soll dafür den Kopf etwas zurückneigen.
  • Der Bewohner wird nun gebeten, die Nasenflügel von außen zusammenzudrücken. Dadurch verteilt sich der Wirkstoff besser.
  • Mit einer pflegenden Nasensalbe und einem Wattestäbchen werden nun die Nasenlöcher behandelt.
  • Die mehrmals tägliche Benässung mit NaCl oder die Behandlung mit Nasensalbe (dünn aufgetragen) verhindert ein erneutes Austrocknen und die Bildung von Borken.
Hinweis: Bei unruhigen Bewohnern ist die Nutzung eines Wattestäbchens riskant. Es ist dann sinnvoller, aus Watte einen länglichen Körper zu drehen, der per Hand in die Nase eingeführt wird.
zusätzliche Maßnahmen bei nasal eingeführten Sonden (Ernährung / Sauerstoff)
  • Die Fixierung der Sonde wird gelöst. Die Pflegekraft umfasst die Sonde (Markierung beachten!).
  • Eine Magensonde wird rund einen Zentimeter zurückgezogen.
  • Pflasterrückstände können ggf. mit Wundbenzin oder Pflasterlösemittel entfernt werden. Der Bewohner sollte dabei die Luft anhalten oder durch den Mund atmen. Die Augen bleiben dabei geschlossen.
  • Ggf. wird die Sonde mit einem in Alkohol getränkten Tupfer gereinigt.
  • Die Nasenschleimhaut wird sorgfältig auf Verletzungen, Druckstellen, Sekretbildung und Entzündungen kontrolliert.
  • Beim Einbringen von Salbe muss die Menge genau abgeschätzt werden. Ansonsten kann ein Übermaß an Salbe den Ausgangsstutzen einer ggf. vorhandenen Sauerstoffbrille verstopfen.
  • Bei einer Sauerstoffsonde muss das verwendete Nasenloch regelmäßig gewechselt werden.
  • Wenn die Sonde mit einem Heftpflaster auf der Haut fixiert wird, achtet die Pflegekraft auf den Druck, der auf das Nasenloch ausgeübt wird. Leicht kann es zu einem kleinflächigen Dekubitus kommen (sog. "Nasenflügeldekubitus"). Eine Polsterung zwischen Nasenwand und Sonde reduziert das Risiko. Falls möglich sollte zudem die Sonde an wechselnden Stellen an der Nase angebracht werden.
  • Die Hautbereiche, an denen die Sonde fixiert werden soll, können mit Wundbenzin entfettet werden (etwa: Nasenrücken und Wange).
  • Die Sonde wird neu fixiert.
(Hinweis: Nach jeder Manipulation an der Magensonde sollte deren korrekte Lage mittels Auskultation kontrolliert und ggf. korrigiert werden. Dieses ist Aufgabe von examiniertem Personal.)
Nachbereitung:
  • Das genutzte Material wird verworfen.
  • Ggf. wird der Arbeitsbereich desinfiziert.
  • Die Verträglichkeit des Materials (Sonden) wird engmaschig überprüft.
  • Der Bewohner wird bequem gelagert und nach dem Befinden befragt.
  • Das Bett wird in die Ausgangsposition gebracht.
  • Die Pflegekraft prüft abschließend noch einmal, ob der Bewohner gut atmen kann.
  • Die Klingel wird in Reichweite des Bewohners abgelegt.
  • Wenn der Bewohner die Nase eigenständig schnäuzen kann, erhält er Taschentücher und einen Abwurfbehälter neben dem Pflegebett.
  • Die Pflegekraft führt eine hygienische Händedesinfektion durch.
  • Alle Beobachtungen werden dokumentiert. Wichtige weitere Parameter sind:
    •  Datum
    •  Schmerzäußerungen des Bewohners
    •  Bei relevanten Beobachtungen wird der Hausarzt informiert. Dazu zählen etwa starkes Nasenbluten oder das Auslaufen klarer Flüssigkeit aus der Nase (Rhinoliquorrhö).
    •  Ggf. wird die Pflegeplanung des Bewohners aktualisiert.
Dokumente:
  • Leistungsnachweis
  • Berichtsblatt
  • Dokumentenblatt "Meldungen an den Arzt"
Verantwortlichkeit / Qualifikation:
  • alle Pflegekräfte
 
 
 
 
Weitere Informationen zu diesem Thema
Schlüsselwörter für diese Seite Nasenpflege; Nase; Nasentropfen; Sonde; Magensonde; Körperpflege; Dekubitus; Dekubitusprophylaxe
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