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Version 2.01

Pflegestandard "MRSA in der stationären Pflege"

 
In keinem anderen europäischen Land breitet sich MRSA so schnell aus wie in Deutschland. Aktuell infizieren sich jedes Jahr bis zu 50.000 Krankenhauspatienten mit multiresistenten Keimen. Rund 1.500 von ihnen sterben. Mehr als 21 Prozent aller Staphylococcus-aureus-Stämme sind bereits unempfindlich sowohl gegen Methicillin als auch gegen Oxacillin. In unserem überarbeiteten Standard haben wir zusammengefasst, was Ihr Team über MRSA wissen muss.
 

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Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".

Anmerkung: Die in diesem Standard beschriebenen Maßnahmen sind relativ streng. Wir bilden damit die Entwicklungsrichtung der aktuellen Forschung und Literatur zu MRSA ab. Inwieweit Ihre Einrichtung diesem rigorosen Kurs folgen will, sollte auf möglichst breiter Basis diskutiert werden, etwa in einem Qualitätszirkel. Einrichtungen mit geringem MRSA-Auftreten und wenigen abwehrgeschwächten Bewohnern können diese Vorlage ggf. deutlich "entschärfen".

 

Pflegestandard "MRSA in der stationären Pflege"

Definition:
  • Das 1940 erstmals hergestellte Penicillin stellt einen der wichtigsten medizinischen Fortschritte dar. Das Antibiotikum und dessen Weiterentwicklungen ermöglichten es erstmals, selbst massive bakterielle Infektionen binnen weniger Tage zu beseitigen.
  • Durch die übermäßige Nutzung der Antibiotika in der Medizin und in der Landwirtschaft gelingt es aber immer mehr Bakterienstämmen, Resistenzen gegen die Antibiotika zu entwickeln. Die bekannteste Gruppe ist MRSA, eine sehr widerstandsfähige Variante des Staphylococcus aureus.
  • Das herkömmliche Staphylococcus aureus ist ein häufig beim Menschen anzutreffendes Bakterium. Der Keim siedelt vorwiegend im Nasen-Rachenraum. Auch im Perianal- und im Leistenraum ist Staphylococcus aureus zu finden.
  • 4 bis 20 Prozent aller Erwachsenen sind mit Staphylococcus aureus besiedelt. Im Krankenhausbereich steigt diese Quote auf bis zu 80 Prozent. 70 Prozent der Pflegekräfte in Krankenhäusern sind besiedelt.
  • Aufgrund genetischer Mutationen entwickelte das Bakterium ein Protein, das Antibiotika bindet und den Keim unempfindlich gegen den Wirkstoff macht. Als MRSA wird ein Staphylococcus aureus bezeichnet, wenn er gegen den Penicillinabkömmling "Methicillin" resistent ist. Falls Oxacillin unwirksam ist, wird der Stamm "ORSA" genannt. Stämme, die gegen mehrere Antibiotikagruppen unempfindlich sind, tragen die Bezeichnung "multiresistenter Staphylococcus aureus".
  • Als Reserveantibiotikum bei schweren Infektionen bzw. Sepsis stehen noch Vancomycin und Teicoplanin zur Verfügung. Diese Glykopeptid-Antibiotika können zu Hirn- und Nierenschädigungen führen. Bei zu rascher Infusion lösen sie Blutdruckabfall aus.
  • MRSA wird vor allem über die Hände übertragen. Weitere Infektionswege sind Kontaminationen etwa an der Kleidung. Übertragungen sind in seltenen Fällen auch aerogen (per Tröpfcheninfektion) möglich, etwa durch ausgeprägtes Husten, Erbrechen oder Absaugen von Trachealsekret.
  • Auch bei Pflegekräften kann sich MRSA ansiedeln. Aufgrund der allgemein besseren Konstitution erkranken die Mitarbeiter zwar nicht, tragen den Keim aber weiter.
  • Abgesehen von der Resistenz unterscheidet sich der reguläre Staphylococcus aureus nicht von MRSA. Staphylococcus aureus kann einige Zeit außerhalb des Menschen überleben, da er gegen Hitze, UV-Strahlung, viele Desinfektionsmittel und Austrocknung vergleichsweise widerstandsfähig ist. Eine Erhitzung auf 80° führt erst nach 15 Sekunden zum Absterben des Keimes. In einem trockenen Milieu kann der Keim mehrere Monate überleben. Staphylococcus aureus kann sehr gut an Plastik- und Edelstahloberflächen haften.
  • Eine überstandene MRSA-Infektion führt zu keiner Immunität. Eine Impfung existiert nicht.
  • Maßnahmen zur Sanierung einer MRSA-Infektion werden vom MDK im Rahmen einer Einstufung nicht berücksichtigt.
Grundsätze:
  • MRSA lässt sich besiegen. Die Mittel dafür sind Hygiene und strikte Sanierung.
  • Alle Hygienevorgaben müssen genau befolgt werden. Dieses gilt vor allem für die Händehygiene. Einmalhandschuhe sind kein Ersatz für eine Händedesinfektion, da es immer zu Materialdefekten kommen kann.
  • MRSA ist trotz aller Risiken keine Seuche. Daher sollten alle sich aus einer Infektion ergebenden Maßnahmen mit Augenmaß gewählt werden. Eine Ausgrenzung oder gar "Inhaftierung" von Bewohnern mit MRSA ist in den allermeisten Fällen übertrieben und nicht notwendig.
  • Das Selbstbestimmungsrecht der Bewohner begrenzt unsere Möglichkeiten zur konsequenten Eindämmung und Bekämpfung von MRSA. Das bedeutet aber nicht, dass wir die Verbreitung resignierend hinnehmen werden.
  • Die Namen von MRSA-Trägern bleiben gegenüber Mitbewohnern und Angehörigen geheim, da diese Informationen unter die Schweigepflicht fallen. Wir bitten allerdings den Bewohner darum, ggf. gefährdete Personen informieren zu dürfen.
  • Unsere Schweigepflicht endet, wenn die Gesundheit von Dritten gefährdet wird. Beispiel: Ein im Mund-Rachenraum besiedelter Bewohner mit Bronchitis erhält Besuch von seinem neugeborenen Urenkel (Neugeborene haben kein voll ausgebildetes Immunsystem, sind daher abwehrgeschwächt ). Hier ist es unsere Pflicht, alle Beteiligten auf die zwingend erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen hinzuweisen.
  • Nur sorgfältig eingewiesene und gut informierte Pflegekräfte dürfen MRSA-Träger pflegen. Unwissenheit und Nachlässigkeit sind eine Gefahr nicht nur für Bewohner, sondern auch für Pflegekräfte und deren Angehörige.
  • Wir arbeiten eng mit den behandelnden Hausärzten zusammen.
  • Wegen des Fallpauschalensystems in Krankenhäusern ist stets damit zu rechnen, dass Bewohner trotz einer nicht vollständig beseitigten MRSA-Infektion zurück in unsere Einrichtung verlegt werden.
  • Es dürfen nur Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirkung genutzt werden.
Ziele:
  • Die Bildung von resistenten Bakterienstämmen wird vermieden.
  • Ungerechtfertigte Ängste beim Bewohner, seinen Mitbewohnern oder Angehörigen werden vermieden.
  • MRSA-besiedelte Bewohner nehmen weiterhin am sozialen Leben innerhalb der Einrichtung teil. Jede Form der Ausgrenzung unterbleibt.
  • Die Ausbreitung von MRSA wird gestoppt. Mitarbeiter, Mitbewohner und Angehörige werden vor einer MRSA-Infektion geschützt.
  • MRSA-Träger werden erfolgreich vom Keim befreit, eine Rekolonisierung wird verhindert.
Vorbereitung: allgemeine Maßnahmen
  • Wir halten stets ausreichend Schutzkleidung bereit.
  • Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum Thema MRSA fortgebildet.
  • Die korrekte und sichere Pflege von MRSA-Trägern ist Teil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
  • Wir halten stets aktuelle Literatur zum Thema MRSA bereit.
  • Wir beschäftigen einen Hygienebeauftragten.
  • Wir arbeiten eng mit Krankenhäusern und Ärzten zusammen, insbesondere in einrichtungsübergreifenden Arbeitsgruppen.
  • Wenn ein Bewohner aus dem Krankenhaus zurück in unsere Einrichtung verlegt wird, halten wir Rücksprache mit dem Pflegepersonal der Klinik und dem Hausarzt. Wir lassen uns explizit bestätigen, dass keine Infektion festgestellt wurde und dass auch keine relevanten Hinweise auf eine Besiedelung vorliegen. Wir regen an, gemeinsame Überleitungsbögen zu entwickeln und zu nutzen.
  • Bei der Neuaufnahme werden Bewohner befragt, ob sie MRSA-Keime tragen. Ggf. wird der behandelnde Hausarzt konsultiert.
  • Unser Qualitätszirkel beschäftigt sich regelmäßig mit Hygieneproblemen.
  • Wir halten unseren "Hygieneplan MRSA" stets auf dem aktuellen Stand.
Risikobewertung Es gibt zahlreiche Faktoren, die eine Besiedelung mit MRSA begünstigen:
  • hohes Lebensalter
  • Diabetes mellitus
  • dialysepflichtige Niereninsuffizienz
  • Infektionen mit Influenza
  • Immunschwäche (etwa AIDS)
  • Immunsuppression (etwa nach Organübertragungen)
  • Verbrennungen
  • überwundene MRSA-Infektionen in der Vergangenheit
  • längere Krankenhausaufenthalte innerhalb der letzten 12 Monate
  • umfangreiche, insbesondere mehrfach wiederholte Antibiotikatherapien
  • Wunden, großflächige Läsionen sowie chirurgische Eingriffe
  • Fremdkörper aus Plastikmaterialien (z.B. Venenkatheter) oder aus Metall (Gelenkersatz)
Vermeidung von Resistenzbildungen Der zentrale Faktor bei der Ausbildung von Resistenzen ist der zu häufige sowie der inkonsequente Gebrauch von Antibiotika. Daher achten wir auf folgende Sicherheitsregeln:
  • Wir achten darauf, dass Hausärzte nur dann Antibiotika verschreiben, wenn dieses notwendig ist. Soweit ein fachlicher Austausch mit dem Hausarzt möglich und gewünscht ist, suchen wir gemeinsam nach Alternativen.
  • Wenn Bewohnern Antibiotika verschrieben werden, müssen diese konsequent eingenommen werden. Die verordnete Dosis und der Verabreichungszeitraum sind strikt einzuhalten.
  • Patienten dürfen niemals Antibiotika im Rahmen einer Selbstmedikation einnehmen. (Hinweis: Es kommt vor, dass Senioren die Einnahme von Antibiotika eigenmächtig beenden, da die Beschwerden nachgelassen haben. Bei der nächsten Infektion sind somit noch Restbestände vorhanden, die dann ohne Rücksprache mit dem Arzt eingenommen werden.)
  • Bei bakteriellen Infektionen sollte der Hausarzt einen Abstrich vornehmen, um den Erreger genau zu bestimmen. Erst danach wird das dazu passende Antibiotikum verordnet. (Hinweis: Für diese Prophylaxemaßnahme bleibt oftmals nicht ausreichend Zeit, da der Bewohner Beschwerden hat und folglich rasch behandelt werden will.)
Erkrankungen Wir achten auf Erkrankungen, die von Staphylococcus aureus ausgelöst werden:
  • Furunkel (akute eitrige Entzündung eines Haarfollikels und seiner Talgdrüse)
  • Karbunkel (Entzündung mehrerer benachbarter Haarbälge)
  • Pyodermie (Infektion der oberflächlichen oder tieferen Hautschichten und der Hautanhangsgebilde)
  • Wundinfektionen
  • Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung, meist mit Knochenentzündung)
  • S.aureas-Pneumonie
  • Abszesse (Ansammlung von Eiter in einem Gewebehohlraum)
  • Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut)
  • Sepsis (sog. "Blutvergiftung")
  • Fremdkörperinfektionen (Gefäßprotheseninfektion oder Shuntinfektion bei Hämodialyse)
Durchführung: generelle Maßnahmen
  • Ein MRSA-Träger wird vornehmlich von der Bezugspflegekraft gepflegt. Ein ständiger Wechsel der Pflegekräfte ist zu vermeiden. Visiten im Bewohnerzimmer sollten auf die geringste notwendige Personenanzahl reduziert werden.
  • Mitarbeiter mit Hautkrankheiten (Ekzeme, Schuppenflechte usw.) oder großflächigen Hautverletzungen dürfen keine MRSA-Träger pflegen oder betreuen.
  • Schwangere Mitarbeiterinnen müssen jeden Kontakt mit MRSA-Trägern meiden.
  • Falls eine Pflegekraft bei einer Kontrolle positiv auf MRSA getestet wurde, darf diese bis zur erfolgreichen Sanierung keine pflegerischen Tätigkeiten durchführen. Dieses gilt besonders für Wundversorgung, Katheterpflege usw.
  • Pflegerische Maßnahmen werden nach Möglichkeit ausschließlich im Zimmer der MRSA-Träger durchgeführt.
  • Soweit möglich werden MRSA-Träger als letzte versorgt, also erst wenn alle nicht infizierten Bewohner versorgt wurden.
  • Flächen in Bewohnerzimmern, etwa Nacht- oder Beistelltische, werden nach Rücksprache mit dem Bewohner weitgehend abgeräumt. Die Utensilien werden im Schrank verstaut, bis die Sanierung abgeschlossen ist. Sonstige persönliche Gegenstände (etwa Fotos) sollten im Zimmer belassen werden, wenn der Bewohner diese nicht berührt.
  • Bei Verlegungen - etwa in ein Krankenhaus - wird der MRSA-Befund in den Begleitunterlagen vermerkt. Vor dem Transport ist ein antiseptisches Baden oder Waschen des Bewohners inklusive Haarwäsche empfehlenswert. Zusätzlich wird die Kleidung gewechselt. Bewohner mit MRSA-Besiedlung im Mund-Rachenraum sollten einen Mund-Nasen-Schutz tragen.
  • Nach Möglichkeit sollte der Bewohner auf bestimmte Alltagsgegenstände verzichten wie etwa Deoroller oder Parfüm. Der Bewohner sollte keinen Schmuck und keine Armbanduhren tragen.
Meldepflicht / Kontrollen
  • Alle Pflegekräfte werden über jeden MRSA-Fall umgehend informiert.
  • Es besteht gegenüber dem Gesundheitsamt eine Meldepflicht, wenn sich nosokominale Infektionen (dazu gehört auch MRSA) häufen und ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist.
  • Eine routinemäßige Untersuchung des Personals ist nicht erforderlich. Bei einem gehäuften Auftreten von MRSA-Fällen sollte geprüft werden, ob vorsorgliche Untersuchungen von Pflegekräften und Bewohnern durchgeführt werden.
    Bei Infektionen des Personals ist der Betriebsarzt  zuständig.
Information
  • Wir informieren ohne Namensnennung regelmäßig alle Mitbewohner, Angehörige, Freunde sowie weitere Beteiligte über MRSA und die hygienischen Maßnahmen, die sich daraus ergeben. Gleichzeitig machen wir deutlich, dass MRSA keine tödliche Krankheit ist wie etwa Pocken, AIDS oder Malaria.
  • Wenn Bewohner ins Krankenhaus verlegt werden, sind alle Beteiligten über die MRSA-Infektion zu informieren.
  • Wenn ein Arzttermin ansteht, wird die Praxis über den Infektionsstatus informiert. Mitunter wird der Arzt dann einen Hausbesuch durchführen, da er die Verkeimung seiner Praxis vermeiden möchte.
  • Angehörigen von MRSA-Trägern wird empfohlen, sich nach jedem Besuch die Hände zu desinfizieren. Die Durchführung dieser Reinigungsmaßnahmen wird auf Wunsch von Pflegekräften vorgeführt.
  • Wir achten darauf, dass auch Ärzte eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Wenn Ärzte Hygienemängel zeigen, ist umgehend die Pflegedienstleitung zu informieren.
Maßnahmen um besiedelten Bewohnern die Teilnahme am sozialen Leben zu ermöglichen
  • Mobile Bewohner werden aufgefordert, ihre Hände zu desinfizieren, wenn sie Gemeinschaftsräume betreten. Dieses ist auch nach jedem Toilettengang notwendig. Zudem sollten MRSA-Träger regelmäßig baden oder duschen.
  • Offene Wunden werden sorgfältig abgedeckt.
  • Bei einer Besiedelung des Rachenraumes müssen Bewohner einen Mundschutz tragen.
  • Bei harnableitenden Systemen ist darauf zu achten, dass diese geschlossen sind.
Isolierung / räumliche Bedingungen
  • Ideal ist ein Einzelzimmer mit eigener Nasszelle.
  • Eine strenge Isolierung kommt nur für Heime in Betracht, die z.B. auf einem Wohnbereich künstlich beatmete Schwerstpflegebedürftige versorgen und somit krankenhausähnliche Bedingungen schaffen müssen. Isoliert werden ebenfalls MRSA-besiedelte Bewohner, wenn sie unter Atemwegserkrankungen leiden.
  • Immobile Bewohner können zumeist in ihrem 2-Bett-Zimmer bleiben. Dieses gilt selbst dann, wenn nur sie nicht aber ihre Mitbewohner MRSA-Keime tragen.
  • Mobile Bewohner können ebenfalls im 2-Bett-Zimmer verbleiben, wenn sie über die notwendigen Hygienemaßnahmen informiert wurden und in der Lage sind, diese zu befolgen. Bewohner mit mangelnder Einsicht und fehlender Bereitschaft zur Körperhygiene dürfen ihr Zimmer nicht verlassen.
  • Die Unterbringung in einem Einzelzimmer ist zwingend erforderlich, wenn Mitbewohner von MRSA-Trägern unter folgenden gesundheitlichen Einschränkungen leiden und somit stark infektionsgefährdet sind:
    • Dekubitus
    • Ulzera
    • Operationswunden
    • andere Wunden
    • Katheter
    • PEG/PEJ
    • Tracheostoma
  • Wenn nicht infizierte Mitbewohner große Angst vor MRSA zeigen, können sie für die Dauer der Sanierung in einen anderen Raum umziehen.
Schutzkleidung
  • Bei allen Pflegemaßnahmen sind Einmalhandschuhe sowie Schutzkleidung oder Einmalkittel zu tragen. Dies gilt insbesondere bei der Versorgung von Wunden, Tracheostomata, Kathetern und Sonden. Die Einmalhandschuhe werden danach sofort ausgezogen und im Zimmer entsorgt, sowie eine Händedesinfektion durchgeführt.
  • Pflegekräfte, die MRSA-Träger pflegen, sollten langärmlige Pflegekleidung mit Bündchen tragen.
  • Wenn der Bewohner unter nässenden Wunden leidet, muss zusätzlich ein Wasser abweisender Schutzkittel getragen werden.
  • Das Tragen eines Mund-Nasenschutzes wird bei einem endotrachealen Absaugen, bei der Wundversorgung und beim Umgang mit stark hustenden Bewohnern empfohlen.
  • Der Kittel wird stets im Bewohnerzimmer aufgehängt. Dabei ist darauf zu achten, dass die Innenseite nach außen gewendet wird. (Anmerkung: Dieser Punkt ist umstritten. Einige Hygieneexperten empfehlen das genaue Gegenteil, also die Innenseite nicht nach außen zu schlagen.) Um das Verwechseln der Innen- und Außenseite zu vermeiden, kann die Außenseite von Schutzkleidung mit einem wasserfesten Stift markiert werden.
  • Ggf. sollte ergänzend eine Haube und eine Schutzbrille getragen werden, etwa wenn Bewohner abgesaugt werden müssen oder diese häufig husten.
  • Die Schutzkleidung wird nach Ende jeder Schicht gewechselt. Bei sichtbarer Kontamination wird die Kleidung sofort ausgetauscht.
  • gebrauchte Schutzkleidung sowie Bewohnerinnenbekleidung wird in widerstandsfähigen und dichten Wäschesäcken gesammelt. Beim Befüllen dieser Wäschesäcke müssen Einmalhandschuhe und Schutzkleidung getragen werden.
notwendige Reinigungsmaßnahmen
  • Ein Pflegewagen sollte nach Möglichkeit nicht mit in das Bewohnerzimmer genommen werden.
  • Alle Pflegemittel, die für die Pflege von MRSA-Trägern benötigt werden, sollten in ausreichender Menge im Bewohnerzimmer gelagert werden.
  • Der Bewohner nutzt Einmalzahnbürsten.
  • Die Pflegedokumentation wird außerhalb des Bewohnerzimmers geführt und aufbewahrt.
  • Bei Nutzung des Stationsbads ist dieses umgehend zu desinfizieren. Das umfasst auch die Dusche

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Schlüsselwörter für diese Seite MRSA; ORSA; Resistenz; Antibiotikum; Hygiene; Infektion; Staphylococcus aureus
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