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Version 3.05a - 2014

Standard "Temperaturmessung"
 
Noch vor dreißig Jahren war die Messung der Körpertemperatur eine denkbar einfache Aufgabe. Mund auf, Quecksilberthermometer unter die Zunge, zehn Minuten warten, fertig. Die heute üblichen Ohr-, Stirn- und Digitalthermometer sind zwar bequemer, aber auch anfälliger für Fehler.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Standard "Temperaturmessung"
Definition:
  • Die Körpertemperatur ist ein wichtiger Indikator für den Gesundheitszustand eines Menschen. Der Körper reagiert auf Infektionen und auf andere Gesundheitsstörungen oftmals mit Fieber. Es ist daher für uns wichtig, Schwankungen der Körpertemperatur zeitnah zu erkennen und den Verlauf möglichst genau zu messen.
  • Die Körpertemperatur unterliegt zudem individuellen und tageszeitlichen Schwankungen, die zwischen 0,5 bis 1,0 C° liegen können.
    • Bei der Temperaturmessung muss die Pflegekraft stets verschiedene Faktoren abwägen:
    • Eine Messung ist entweder bequem oder genau. Ist eine Messung bequem für den Bewohner, ist der ermittelte Wert meistens relativ ungenau. Dieses etwa bei einer Messung unter den Achseln. Soll eine genaue Messung erfolgen (etwa im After), ist die Technik für den Betroffenen unangenehm.
    • Ein schnell arbeitendes Thermometer mit angenehmer Anwendung ist meistens teuer (Ohr- und Stirnthermometer). Ein preisgünstiges Glasthermometer braucht viel Zeit für eine Messung.
Grundsätze:
  • Temperaturmessungen erfolgen nur dann, wenn es einen Verdacht auf Fieber, Infektionen o.Ä. gibt. Unnötige Messungen sind geeignet, Bewohner zu ängstigen.
  • Eine nächtliche Messung muss die absolute Ausnahme bleiben. Der therapeutische Wert eines guten Schlafes ohne Unterbrechungen ist i.d.R. als vorrangig einzuschätzen.
  • Wir wenden nur solche Messmethoden an, die der Bewohner akzeptiert.
  • Nur eine exakte Messung der Körpertemperatur liefert verwertbare Informationen. Subjektiv gewonnene Einschätzungen (Handauflegen usw.) können lediglich als Anlass dienen, die Körpertemperatur genauer zu bestimmen.
Ziele:
  • Die Körpertemperatur wird präzise gemessen.
  • Infektionen und andere Gesundheitsbeeinträchtigungen werden zeitnah erkannt.
  • Fieberverläufe werden korrekt erfasst und dokumentiert.
  • Die Messung ist für den Bewohner möglichst angenehm.
Vorbereitung: Indikation:
 Bestimmte Umstände können dazu führen, dass eine Temperaturmessung notwendig wird. Je nach Indikation sind überdies verschiedene Messverfahren anzuwenden:
  • Die Pflegekraft hat den Verdacht, dass der Bewohner an einem Infekt leidet. Die notwendige Messung muss nicht übermäßig genau sein. Es reicht die Bestätigung, dass der Bewohner Fieber hat oder nicht.
  • Der Bewohner hat einen Infekt. Die Pflegekraft möchte auch in der Nacht die Temperatur erfassen, um ein plötzliches Ansteigen der Temperatur zu erkennen. Auch in diesem Fall sind kleine Messschwankungen akzeptabel. Eine Messung kann daher per Ohrthermometer beim (halb-)schlafenden Bewohner durchgeführt werden, ohne diesen zu wecken.
  • Bei einigen Krankheiten ist es notwendig, den Fieberverlauf genau zu prüfen. Dieses etwa, um die Effektivität eines Medikaments zu erfassen. Nur in solchen Fällen ist es ggf. indiziert, eine rektale Messung durchzuführen.
  • Nach operativen Eingriffen kann es sinnvoll sein, in den ersten Tagen regelmäßig die Temperatur zu erfassen. Wir erkennen eine Wundinfektion dann schneller.
  • Bei Risikopatienten mit supprimierter Immunabwehr erfolgen regelmäßige (i.d.R. tägliche) Messungen.
  • Da die Körpertemperatur im Laufe des Tages Schwankungen von bis zu 1° C unterliegt, hat ein einmalig bestimmter Messwert einen lediglich begrenzten Informationswert. Aussagen über die Wirksamkeit von pflegerischen Maßnahmen oder Medikamentengaben sind nur durch mehrfache Messungen im Verlauf des Tages möglich.
Thermometer
 Wir verwenden in unserer Einrichtung folgende Thermometer:
  • Glasthermometer / Maximalthermometer: Die Messflüssigkeit besteht aus gefärbtem Alkohol. Vor dem Messen muss die Anzeigensäule heruntergeschlagen werden. Die Messdauer beträgt einige Minuten. Ältere, quecksilberhaltige Thermometer werden von uns nicht verwendet. Diese Modelle sind daran zu erkennen, dass die Messflüssigkeit silberfarben ist. Bei neuen Thermometern ist die Messsäule rot, blau oder grün. Wenn der Bewohner noch quecksilberhaltige Thermometer in seinem Privatbesitz hat, raten wir ihm von der Nutzung ab.
  • Digitalthermometer: Die Produkte sind bruchsicher. Bei intakter Batterie messen sie zuverlässig in etwa 30 bis 60 Sekunden und zeigen das Messende per Piepsignal an.
  • Infrarot-Ohrthermometer: Mit einem Infrarotfühler wird die Temperatur direkt am Trommelfell gemessen. Dieses geschieht innerhalb von Sekunden. Einmal-Schutzkappen dienen zur Verhinderung von Keimübertragungen. (Hinweis: Die Genauigkeit von Ohrthermometern ist in der Fachwelt umstritten. Nach unserer Erfahrung sind diese Geräte gut geeignet. Voraussetzung ist die Nutzung eines hochwertigen Markengeräts.)
  • Stirnthermometer: Ein Infrarotsensor erfasst bei diesen Thermometern die Stirntemperatur und errechnet basierend auf der Umgebungstemperatur die Körperkerntemperatur. Das Thermometer zeigt das Ergebnis nach wenigen Sekunden an.
Organisation
  • Nach Möglichkeit sollte jeder Bewohner sein eigenes Thermometer haben. Insbesondere Maximalthermometer sind vergleichsweise preisgünstig. Persönliche Ohrthermometer müssen auf eigene Kosten bzw. von Angehörigen angeschafft werden.
  • Im Rahmen des Heimeinzugs fragen wir den Bewohner, wie er bislang die Körpertemperatur gemessen hat. Soweit möglich, sollte dieses beibehalten werden. Beim Fortschreiten einer demenziellen Erkrankung ist die Akzeptanz einer Messmethode höher, wenn diese biografisch verankert ist.
  • Um aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten, sollten Messungen stets an der gleichen Körperstelle, mit der gleichen Messmethode und ggf. zur gleichen Tageszeit durchgeführt werden. Die Vorgaben werden in der Pflegeplanung vermerkt.
  • Bei der Nutzung der Thermometer befolgen wir genau die Anleitungen der Hersteller.
Direkt vor der Messung:
  • Wir klären den Bewohner über den Zweck der Temperaturmessung auf.
  • Nach Pflegetätigkeiten, die die Körpertemperatur beeinflussen (warmes Bad, warme Wickel usw.), warten wir 30 Minuten bis zur Messung. Der Bewohner sollte in diesem Zeitrahmen vor der Messung nicht übermäßig körperlich aktiv gewesen sein; etwa im Rahmen der Gruppengymnastik.
  • Vor dem Messen erfolgt eine hygienische Händedesinfektion. Ggf. zieht die Pflegekraft Einmalhandschuhe an. Bei der rektalen, axillaren und sublingualen Messung werden Glas- und Digitalthermometer zusätzlich in eine Einmal-Plastikschutzhülle gesteckt, um das Thermometer vor einer Verkeimung zu schützen.
  • Bei rektalen Messungen werden Maßnahmen zur Wahrung der Intimsphäre getroffen (die Zimmertür wird geschlossen, etwaige Besucher werden kurz vor die Tür gebeten usw.).
  • Wir prüfen, ob die Messsäule eines Glasthermometers zurückgeschüttelt ist.
  • Bei unruhigen oder bei demenziell erkrankten Bewohnern bleibt die Pflegekraft während der Messung anwesend.
Durchführung: Rektal:
  • Diese Messmethode wird von vielen Bewohnern nicht akzeptiert aufgrund des deutlichen Eingriffs in die Intimsphäre. Bei anderen Senioren ist dieser Messort ggf. biografisch verankert und wird durchaus hingenommen.
  • Die rektale Messung mittels Maximalthermometer liefert präzise Daten, die zudem kaum durch externe Störfaktoren beeinflusst werden. Diese Technik hat allerdings auch Nachteile. So muss die Messtiefe exakt eingehalten werden, da die Messwerte ansonsten um bis zu 1°C schwanken können. Zusätzlich zur erhöhten Gefahr einer Keimverschleppung besteht auch das Risiko einer Darmschleimhautverletzung.
  • Nicht anzuwenden ist die rektale Messung bei bestehenden Schmerzen im Analbereich, bei Durchfall, bei Rhagaden oder bei Analprolaps. Auch bei schweren Hämorrhoiden sowie nach operativen Eingriffen ist dieser Messpunkt nicht nutzbar.
  • Das Ergebnis kann bei einem Glasthermometer nach 3 Minuten abgelesen werden.
  • Der Normbereich liegt zwischen 36,5 bis 37,5 °C.
  • Aus hygienischen Gründen wird bei jeder Messung eine Einmalschutzhülle genutzt. Das Thermometer wird drei Zentimeter tief in den Enddarm eingeführt. Zur Erleichterung des Einführens kann ein Gleitmittel verwendet werden.
  • Der Bewohner wurde dafür zuvor in die Seitenlage mobilisiert. Er sollte die Körperhaltung während der Messung nicht verändern, da das Thermometer herausrutschen könnte. Bei Hämorrhoiden muss die Pflegekraft das Thermometer vorsichtig bewegen, um Blutungen zu vermeiden. Bei unruhigen Senioren sollte die Pflegekraft das Thermometer während der Messung festhalten.
(Unter den Achseln) axillar:
  • Diese Messmethode wird durchweg von Bewohnern akzeptiert und ist leicht durchzuführen. Allerdings liefert die axillare Messung nur relativ ungenaue Werte. Ursache dafür sind die zahlreichen Fehlerquellen der Hauttemperaturmessung, wie etwa Schweißbildung oder das Verrutschen des Thermometers. Der Normbereich liegt zwischen 36 bis 37°C. Nicht anzuwenden ist die axillare Messung bei Bewohnern, die unter einer schweren Form der Abmagerung leiden.
  • Bei einer Zentralisation des Kreislaufs (Schock u.Ä.) ist die Messung ungenau, da sie die Körperschalentemperatur erfasst.
  • Im Bereich der Achselhöhle darf sich keine Kleidung befinden. Die Achselhöhle muss sorgfältig getrocknet werden, da Schweiß die Messung verfälscht.
  • Das Thermometer wird mit der Spitze mittig in der Achselhöhle platziert. Die Spitze muss vollständig von der Achselhöhle umschlossen sein. Der Oberarm des Bewohners liegt seitlich am Oberkörper an. Der Unterarm liegt auf dem Brustkorb. Die Messung dauert bei einem Glasthermometer 5 Minuten. Im Durchschnitt liegt der Wert einer axillaren Messung um 0,5 °C unter dem Ergebnis einer zeitgleich durchgeführten rektalen Messung
Unter der Zunge (sublingual):
  • Auch die sublinguale Messung wird zumeist akzeptiert, liefert aber ebenfalls nur begrenzt genaue Daten. Dies liegt vor allem daran, dass kalte oder warme Getränke sowie unterschiedliche Messtiefen die Ergebnisse verfälschen.
  • Nicht anzuwenden ist die sublinguale Messung bei unruhigen und bei bewusstseinsgestörten Bewohnern sowie bei Bewohnern mit Verletzungen im Mundbereich, unwillkürlichen Muskelkontraktionen, Fazialislähmung, permanenter Mundatmung, Husten oder gar Luftnot. Der Normbereich liegt zwischen 36,2 bis 37,2°C.
  • Wenn die Gefahr besteht, dass der Bewohner das Thermometer zerbeißt, sollte ein digitales Thermometer genutzt werden.
  • Die Spitze des Thermometers wird auf den Mundboden unter die Zunge gelegt, also rechts oder links neben das Zungenbändchen. Der Bewohner soll während der Messung nicht sprechen und den Mund geschlossen halten. Er soll durch die Nase atmen.
Im Ohr (aurikulär):
  • Sofern eine fehlerhafte Anwendung ausgeschlossen werden kann, liefert diese Messmethode exakte Ergebnisse auf eine für den Bewohner angenehme Weise. Allerdings sind diese Thermometer mit 30 Euro vergleichsweise teuer.
  • Nicht angewendet werden darf diese Messmethode bei Verletzungen oder bei Erkrankungen im Ohrbereich. Auch Ohrschmalz kann die Messung verfälschen.
  • Ein ggf. vorhandenes Hörgerät muss einige Minuten vor der Messung entfernt werden.
  • Durch leichtes Ziehen am Ohr wird der Gehörgang gestreckt. Dadurch stellt die Pflegekraft sicher, dass der Messsensor nicht den Gehörgang, sondern das Trommelfell erfa

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Schlüsselwörter für diese Seite Temperaturmessung; Körpertemperatur; Fieber; Grippe
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