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Version 2.12 - 2014

Standard "Absaugen durch die Nase oder durch den Mund ('blindes Absaugen')"

 
Wer in gängigen Pflegelexika unter "absaugen" nachschlägt, dem werden schnell die vielen Warnungen vor möglichen medizinischen und rechtlichen Komplikationen auffallen. Das Absaugen ist also eine Behandlungsmaßnahme, die nachdrücklich innerhalb des Pflegeteams vereinheitlicht werden muss.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".


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Standard "Absaugen durch die Nase oder durch den Mund ('blindes Absaugen')"
Definition:
  • Viele Bewohner sind nicht mehr in der Lage, selbstständig abzuhusten und somit ihre Luftwege vom Sekret oder von Fremdkörpern zu befreien. Mit steigender Pflegebedürftigkeit kommt es vermehrt zu Schluckstörungen. Das Aspirationsrisiko nimmt zu. In diesen Fällen ist es notwendig, den Bewohner mittels Absauggerät vom überschüssigen Sekret und von Fremdkörpern zu befreien.
  • Das Absaugen ist eine große Belastung für den Bewohner, da der Katheter die Atmung behindert. Viele Senioren leiden während des Absaugens unter Würgereiz, unter Atemnot sowie unter Erstickungsangst. Möglich ist auch eine verlangsamte Herztätigkeit (Bradykardie).
  • Dieser Standard beschreibt das orale bzw. das nasale Absaugen ("blindes Absaugen"). Darüber hinaus kann auch endotracheal (über einen Tubus oder über eine Trachealkanüle) abgesaugt werden.
  • Eine Pflegefachkraft darf im Nasen-Rachen-Raum absaugen, sofern sie dieses für notwendig erachtet. Ein endotracheales Absaugen fällt in die Kompetenz eines Arztes, der diese Aufgabe an entsprechend weitergebildetes (Intensiv-)Pflegepersonal delegieren kann.
  • Diese Maßnahme kann grundsätzlich von einer einzelnen Pflegekraft durchgeführt werden. Besser ist es jedoch, wenn eine zweite Pflegekraft anwesend ist. Diese kann Material anreichen und insbesondere beruhigend auf den Bewohner einwirken.
Hinweise:
  • Das für die Maßnahme notwendige Hygieneniveau ist in der Fachliteratur strittig. Wir haben für diesen Standard sicherheitshalber vergleichsweise strikte Vorgaben übernommen. Da auch andere Details von Lehrbuch zu Lehrbuch teils sehr voneinander abweichen, ist es sinnvoll, diesen Standard ggf. anzupassen. Die Bedienung der Absauggeräte kann je nach Hersteller ebenfalls variieren.
Grundsätze:
  • Wir sind uns stets bewusst, dass das Absaugen für den Bewohner eine erhebliche körperliche und mentale Belastung ist.
Ziele:
  • Das Sekret wird aus der Lunge befördert. Eine fortschreitende Verschlechterung der Lungenfunktion als Folge der Sekretablagerung wird vermieden. Der Bewohner ist nach der Maßnahme in der Lage, ruhig und entspannt zu atmen.
  • Der Fremdkörper wird entfernt. Es kommt zu keiner Aspirationspneumonie.
  • Die Schleimhaut bleibt intakt. Es kommt zu keiner Verletzung.
  • Der Bewohner versteht den Sinn und die Notwendigkeit der Maßnahme.
  • Die mentale Belastung wird auf ein Minimum reduziert. Der Bewohner erlebt kein Gefühl der Panik.
  • Die körperlichen Stressfaktoren werden begrenzt. Die Sauerstoffversorgung und die Herzkreislauffunktionen werden möglichst wenig beeinträchtigt.
Vorbereitung: Indikation
Abgesaugt werden Pflegebedürftige, die nicht mehr in der Lage sind, das Sekret auszuhusten. Dieses ist insbesondere der Fall bei:
  • sehr zähem Sekret
  • physische Schwäche
  • fehlender oder zu schwacher Hustenreflex
  • Störung der Schluckfunktion
  • Bewusstlosigkeit
Wir saugen Bewohner unter folgenden Bedingungen ab:
  • Der Bewohner hat Fremdkörper aspiriert, also etwa Nahrungsreste, Erbrochenes oder Schleim.
  • Der Bewohner leidet unter Pneumonie oder unter Bronchitis
  • Es hat sich eine erhebliche Sekretmenge angesammelt, die zu rasselnden Atemgeräuschen führt.
  • Wir haben zuvor Maßnahmen durchgeführt, um das Sekret zu lösen; also etwa Inhalationen.
  • Das Absaugen erfolgt regelmäßig, also etwa einmal pro Schicht.
  • Orales Absaugen kann einen Brechreiz auslösen, falls der Katheter zu tief eingeführt wird. Daher sollte damit nur die Mundhöhle abgesaugt werden. Wenn der Rachenraum gesäubert werden soll, ist das transnasale Absaugen die bessere Alternative.
  • Das Absaugen sollte dosiert genutzt werden. Häufiges Absaugen fördert die Schleimproduktion. Je öfter ein Bewohner abgesaugt wird, umso mehr Sekret wird gebildet. Es entsteht ein Teufelskreis.
  • Bewohner im Sterbeprozess, die das sog. "Todesrasseln" zeigen, werden nicht abgesaugt.
Material
  • Die korrekte Kathetergröße wird gewählt. Achtung: Absaugen mit einem zu großen Katheter kann zu Verletzungen führen. Beim oralen Absaugen sind 14 bis 20 Charrière sinnvoll. Beim nasalen Absaugen liegt die Größe zwischen 12 bis 14 Charrière.
  • Wir bereiten folgendes Material vor:
    • Absauggerät
    • Aqua destillata
    • ggf. Gleitmittel für das nasale Absaugen (z.B. Bepanthen-Salbe)
    • sterile und unsterile Handschuhe
    • Sekretglas mit Wasser und Desinfektionsmittel
    • mehrere steril verpackte Einmalabsaugkatheter
    • Zwischenstück Fingertip
    • Set zur Mund- und zur Nasenpflege
    • ggf. Mundkeil und Stethoskop
    • Abfallbehälter
    • Nierenschale und Taschentücher (falls sich der Bewohner übergeben muss)
    • Handtücher als Bekleidungs- und Bettschutz
    • Taschenlampe
    • Behälter zum Aufnehmen einer Zahnprothese
Organisation
  • Sofern es sich nicht um eine Notsituation handelt, ist es ggf. sinnvoll, vor dem Absaugen Sekret lösende Maßnahmen durchzuführen.
  • Zwischen dem Essen und dem Absaugen sollte mindestens eine Pause von 30 Minuten eingehalten werden. Ansonsten steigt die Aspirationsgefahr.
  • Wir informieren den Bewohner darüber, dass wir ihn absaugen möchten. Wir sagen ihm, dass diese Maßnahme mitunter sehr unangenehm ist und Hustenattacken, Erstickungsangst und Würgegefühle auslösen kann. Wir versprechen ihm, dass wir die Maßnahme so kurz wie irgend möglich halten werden. Auch bewusstlose Bewohner werden informiert.
  • Zusätzlich werden folgende Maßnahmen getroffen:
    • Das Zimmer wird ggf. gelüftet und danach auf eine angenehme Raumtemperatur beheizt.
    • Das Absauggerät wird ggf. per Verlängerungskabel an die Steckdose angeschlossen. Das Kabel wird so verlegt, dass keine Stolpergefahr besteht.
    • Das Absauggerät wird auf Funktionsfähigkeit überprüft. Es sollte maximal ein Sog von - 0,2 bar genutzt werden.
    • Ein von beiden Seiten freier Zugang zum Bett wird ermöglicht.
    • Die Pflegekraft stellt sicher, dass sie ausreichend Licht für die Maßnahme hat.
    • Es werden Maßnahmen zur Wahrung der Intimsphäre getroffen (die Zimmertür wird geschlossen, Besucher werden kurz vor die Tür gebeten usw.).
    • Der Bewohner wird in eine Oberkörperhochlagerung gebracht. Die Lage sollte stabil und bequem sein.
    • Die Kleidung des Bewohners wird mit einem Tuch vor Verschmutzungen geschützt.
    • Eine ggf. vorhandene Zahnprothese wird entfernt.
    • Der Oberkörper und das Bett werden zum Schutz mit Handtüchern abgedeckt.
  • Die Pflegekraft trifft Vorbereitungen zum Infektionsschutz:
    • Schutzhandschuhe werden bereitgelegt, zusätzlich dazu sterile Handschuhe für die Führungshand.
    • Schutzkleidung für die Pflegekraft wird angelegt, ggf. inkl. Mund-Nasen-Schutz, Kopfhaube und Schutzbrille z.B. bei MRSA-Besiedelung im Nasen-Rachen-Raum.
    • Die Pflegekraft führt eine hygienische Händedesinfektion durch und zieht Schutzhandschuhe an.
    • Wir führen eine Mund- und Nasenpflege durch. Wir vermeiden damit eine Verschleppung von Keimen sowie von Sekret und von Borken in die Atemwege. Falls dieses nicht möglich sein sollte, werden zunächst der Mund und die Nase abgesaugt. Danach wird das Material verworfen. Jeder Katheter wird nur einmal genutzt.
Durchführung:
  • Jeder Absaugkatheter wird noch in der sterilen Verpackung überprüft. Es muss sichergestellt sein, dass er nicht fehlerhaft oder beschädigt ist. Durch Beschädigungen oder Verformungen können sich scharfe Spitzen bilden.
  • Der Katheterbeutel wird geöffnet und der Katheter mit dem Absaugsystem verbunden. Dabei verbleibt das längste Stück des Katheters in der Verpackung. Die vordere Hälfte des Katheters muss nach dem Öffnen so steril wie möglich bleiben. Falls die Spitze des Katheters versehentlich mit einem unsterilen Gegenstand oder mit einer anderen Oberfläche in Kontakt kommt, muss der Katheter entsorgt werden.
  • Über die Hand, die den Katheter führen soll, wird ein steriler Handschuh gezogen.
  • Der Katheter wird vollständig aus der Verpackung genommen. Die Katheter führende Hand nimmt den Katheter auf. Dank des sterilen Handschuhs wird dieser nicht kontaminiert.
  • Die Gleitfähigkeit der Spitze des Absaugkatheters wird mit sterilem Aquadest oder mit Bepanthen-Salbe erhöht. Alternativ kann ein Gel als Gleitmittel genommen werden, das gleichzeitig die Schleimhaut betäubt.
  • Das Gerät wird eingeschaltet.
  • Der Bewohner soll mehrmals tief einatmen, damit er die folgenden Sekunden ohne Sauerstoffmangel gut überstehen kann. Alternativ wird nach ärztlicher Verordnung Sauerstoff verabreicht.
  • Der Fingertip ist offen, um einen Sog zu verhindern.
  • Wenn die Gefahr besteht, dass der Bewohner als Abwehrreaktion die Pflegekraft in die Finger beißen könnte, wird ggf. ein Mundkeil eingesetzt.
  • Der Katheter wird vorsichtig in den Mund oder in ein Nasenloch eingeführt.
    • Beim Absaugen durch die Nase wird der Katheter 10 bis 12 cm tief eingeführt. Richtmaß für die maximale Einführtiefe ist der Abstand zwischen Ohrläppchen und Nasenspitze.
    • Beim Absaugen durch den Mund wird der Katheter 3 bis 5 cm tief eingeführt.
  • Bei einem Widerstand wird der Katheter einen Zentimeter zurückge

    +++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++



 
 
 
 
Weitere Informationen zu diesem Thema
Schlüsselwörter für diese Seite Notfall; Absaugen, orales; Sekret
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