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Version 3.15f - 2013

Standard "Verhalten bei Nahrungsverweigerung" (stationäre Pflege)
 
Einerseits haben Pflegekräfte die Pflicht, Bewohner vor Gesundheitsschäden zu schützen. Gleichzeitig hat jeder Mensch das Recht, eigenverantwortlich über sein Leben zu bestimmen. Wenn ein Senior die Nahrungsaufnahme verweigert, müssen Pflegekräfte schwere Entscheidungen treffen. Von Angehörigen, Betreuern oder Gerichten ist dabei oftmals keine Hilfe zu erwarten. Die melden sich mitunter erst, wenn es zu spät ist - und wissen dann alles besser.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
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Standard "Verhalten bei Nahrungsverweigerung" (stationäre Pflege)
Definition:
  • Eine Nahrungsverweigerung liegt vor, wenn es der Bewohner ablehnt, selbst zu essen oder angereichte Speisen zu sich zu nehmen.
  • Die Nahrungsverweigerung entwickelt sich zumeist schrittweise. Im Frühstadium isst der Bewohner zwar noch normal, seine Mimik und seine Gestik zeigen jedoch eine Freudlosigkeit. Im weiteren Verlauf nimmt der Widerwille zu. Der Bewohner äußert jetzt auch verbal seine Ablehnung und beginnt, das Eingeben der Nahrung durch Abwehrbewegungen zu verzögern. Während es Pflegekräften anfangs noch möglich ist, den Bewohner durch gutes Zureden zum Essen zu bewegen, verweigert er letztlich die Kooperation komplett und verschließt z.B. die Lippen.
  • Für eine Nahrungsverweigerung kann es verschiedene Auslöser geben. In der Altenpflege sind folgende Ursachen am häufigsten zu finden:
    • Appetitlosigkeit
    • Angebot von Lebensmitteln, die der Bewohner nicht mag oder vor denen er sich sogar ekelt
    • Zahnschmerzen oder Druckstellen durch Zahnprothesen
    • Schluckbeschwerden
    • psychische Erkrankungen wie etwa Depressionen oder Vergiftungswahn
    • nonverbale Form des Protests, Hungerstreik
    • Reaktion auf ein Ereignis, das einen nachhaltigen Einfluss auf das Ess- und Trinkverhalten hatte (z.B. Erstickungsanfall beim letzten Essen)
    • radikale Form der Gewichtsreduktion
    • Ausdruck, dass der Bewohner sterben möchte
  • Eine anhaltende Unterernährung führt zu organischen Beeinträchtigungen, etwa Elektrolytentgleisungen, zu Stoffwechselstörungen sowie zu körperlicher Schwäche.
  • Eine lückenlose Dokumentation ist zwingend erforderlich, da es sich bei der Nahrungsverweigerung um einen Grenzbereich der pflegerischen Praxis handelt. In der Vergangenheit sahen sich viele Einrichtungen dem Vorwurf ausgesetzt, Bewohner verhungern zu lassen.
  • Nahrungsverweigerung in suizidaler Absicht geschieht vor allem dann, wenn der Bewohner immobil ist und andere Formen der Selbsttötung unmöglich sind.
  • Jede zwangsweise Form der Ernährung einer einwilligungsfähigen Person ist Körperverletzung und somit strafbar.
Grundsätze:
  • Eine Nahrungsverweigerung erfolgt niemals grundlos. Es ist unsere Aufgabe, die Ursache zu finden und entsprechend zu handeln. Gleichwohl darf eine Nahrungsverweigerung nicht überbewertet werden. Viele Auslöser sind harmlos und vorübergehend.
  • Jeder Bewohner hat das Recht, nach eigenem Ermessen zu essen oder die Nahrungsaufnahme zu verweigern. Häufig drücken Bewohner per Nahrungsverweigerung den Wunsch aus, dass ihr Leben enden soll. Wir werden dann stets versuchen, dem Bewohner durch intensive zwischenmenschliche Betreuung neuen Lebensmut zu geben. Trotzdem ist es unsere Pflicht, letztlich auch einen Sterbewunsch zu akzeptieren.
  • Bei verschiedenen Krankheitsbildern, etwa Demenz, ist der Bewohner nicht mehr in der Lage, die Konsequenzen seines Handelns abzuwägen. Wenn ein Bewohner mit einer solchen Erkrankung dauerhaft die Nahrung verweigert und eine Gesundheitsgefährdung droht, müssen wir handeln und eine Selbstschädigung verhindern. (Die Nutzung von Magensonden ist umstritten. Eine PEG bei Demenz - insbesondere in fortgeschrittenen Stadien - bringt oftmals weder eine Verbesserung der Lebensqualität noch eine gesteigerte Lebenserwartung.)
  • Eine Zwangsernährung lässt sich fast immer durch Zuwendung, Berührung und Mundpflege vermeiden. Eine derartige Zwangsmaßnahme kommt - wenn überhaupt - nur bei schweren Psychosen in Betracht. (Derartige Krankheitsbilder sind in der großen Mehrzahl der Altenpflegeeinrichtungen ohnehin nicht relevant.)
  • Nahrungsverweigerung ist nicht nur für den Bewohner belastend, sondern stets auch für die Pflegekräfte. Wir sind uns der Gefahr bewusst, dass unsere Mitarbeiter mit dieser Konfliktsituation überfordert sind.
Ziele:
  • Der Bewohner ernährt sich wieder angemessen.
  • Auslösende Erkrankungen werden durch Diagnostik gefunden oder ausgeschlossen.
  • Die Angehörigen werden angemessen in die Pflege und in die Versorgung eingebunden.
  • Es gelingt uns, einem Bewohner mit suizidalen Absichten wieder neuen Lebensmut zu schenken. Das Recht des Bewohners, sein Leben nach eigenen Vorstellungen zu führen und zu beenden, ist aber stets gewährleistet.
  • Die Einrichtung und alle Mitarbeiter sind rechtlich abgesichert. Etwaige Vorhaltungen können durch eine lückenlose Dokumentation entkräftet werden.
Vorbereitung: Organisation
  • Die korrekte Berechnung des BMI (Body-Mass-Index) wird regelmäßig im Team geübt.
  • Wir bilden unser Personal regelmäßig zum Thema Nahrungsverweigerung fort.
  • Wir halten aktuelle Fachliteratur zum Thema Nahrungsverweigerung bereit und ermuntern unsere Mitarbeiter diese zu lesen.
  • Wir ermuntern unsere Mitarbeiter, über verschiedene Fragen nachzudenken. Diese Themen werden insbesondere in Teambesprechungen diskutiert. Etwa:
    • Hat ein Mensch das moralische Recht, seinem Leben ein Ende zu setzen?
    • Wann ist Zwangsernährung ethisch vertretbar?
    • Wann ist ein Bewohner nicht mehr in der Lage, über sein Leben zu entscheiden?
    • Dürfen Pflegekräfte zusehen, wie sich ein Bewohner zu Tode hungert?
  • Wir streben einen einheitlichen Standpunkt zu diesem Thema an, der dann auch in unserem Pflegeleitbild fixiert wird.
  • Wir sprechen diese Problematik schon beim Heimeinzug an. Wir ermuntern den Bewohner, frühzeitig eine Patientenverfügung aufzusetzen. Er soll festlegen, ob er ggf. eine Ernährung per PEG wünscht.
  • Wir achten auf eine konsequente Bezugspflege. Die Anzahl der Pflegekräfte, die dem Bewohner das Essen eingeben, sollte möglichst gering gewählt werden (dabei ist sicherzustellen, dass es nicht zu einer Überforderung der einzelnen Pflegekräfte kommt).
  • Eine Nahrungsverweigerung kann auch darauf hindeuten, dass der Bewohner die Bezugspflegekraft ablehnt, dieses aber nicht verbal ausdrücken kann oder will. In diesem Fall sollte testweise die Nahrung von einer anderen Pflegekraft eingegeben werden.
  • Die Mitarbeiter der Hauswirtschaft werden aufgefordert, relevante Beobachtungen zum Essverhalten einzelner Bewohner umgehend dem Pflegebereich zu melden.
Anzeichen für Nahrungsverweigerung
  • Wir achten auf Anzeichen, die für eine willentliche Nahrungsverweigerung sprechen:
    • Der Bewohner dreht bei der Esseneingabe den Kopf weg.
    • Der Bewohner schließt die Augen.
    • Die Pflegekraft wird beschimpft.
    • Der Bewohner öffnet den Mund nicht und presst die Lippen zusammen ("klassische" Mimik dabei: krause Stirn).
    • Der Bewohner schiebt die Nahrung mit der Zunge aus dem Mund.
    • Der Bewohner behält die Nahrung im Mund und schluckt diese nicht.
    • Der Bewohner öffnet beim Essen die Augen nicht.
    • Der Löffel und die Gabel werden weggeschlagen.
    • Der Bewohner wirft mit dem Essen.
    • Der Bewohner wirft Lebensmittel eigenmächtig in den Papierkorb oder entsorgt sie auf andere Weise.
  • Wenn eine Pflegekraft den Verdacht hat, dass ein Bewohner die Nahrung verweigert, wird umgehend die Pflegedienstleitung informiert. Diese leitet die Information ggf. an den Hausarzt, an den Betreuer und an die Angehörigen weiter.
Informationssammlung
  • Das Ess- und das Trinkverhalten werden genau beobachtet und dokumentiert. Relevante Kriterien sind:
    • Menge der konsumierten Speisen
    • Zeitdauer der Nahrungsaufnahme
    • verstecken von Nahrungsmitteln
    • tauschen von Nahrungsmitteln mit Mitbewohnern bzw. verschenken von Nahrungsmitteln
    • Verhalten nach dem Essen, also insbesondere ein bewusst herbeigeführtes Übergeben
  • Der Bewohner wird regelmäßig gewogen. Aus dem Ergebnis und der Körpergröße wird der BMI ermittelt.
  • Gemeinsam mit dem Hausarzt werden häufige organische Auslöser ausgeschlossen, insbesondere Obstipation und Magenulzera.
  • Wir erstellen eine Liste, auf der wir die Reaktionen des Bewohners auf bestimmte Lebensmittel dokumentieren. Also insbesondere, ob der Bewohner eine bestimmte Speise mag oder ablehnt. In diese Informationssammlung werden der Bewohner selbst, seine Angehörigen und Freunde einbezogen.
  • Wir führen Assessments zur Erfassung einer Demenz oder Depressionen durch.
Biografiearbeit
 Im Rahmen der Biografiearbeit werden auch alle Daten erhoben, die für die Ernährung relevant sind; also insbesondere folgende Kriterien:
  • Wie wurde in der Kindheit des Bewohners der Tisch gedeckt? Welche Rituale gab es in der Familie?
  • Welche Gewohnheiten hat der Bewohner in späteren Jahren angenommen? Also etwa: Fernsehen oder Zeitung lesen während des Essens.
  • Gab es zu bestimmten Wochen- oder Festtagen besondere Gerichte? Also etwa: Fisch am Freitag, Nudelsalat am Heiligen Abend usw.
  • Welche Speisen mochte der Bewohner in seiner Kindheit besonders? Gibt es Speisen, mit denen er besondere Erinnerungen verbindet?
  • Gibt es religiöse oder weltanschauliche Vorbehalte gegen bestimmte Speisen? Moslems etwa verweigern oft Schweinefleisch sowie Lebensmittel mit Alkoholbestandteilen. Vegetarier lehnen Fleischprodukte ab.
  • Wir beachten: Einstellungen, Vorlieben und Abneigungen können sich ändern. Die Ernährungsgewohnheiten werden daher in regelmäßigen Abständen neu erfasst.
Ursachenforschung
  • Wir prüfen, welche Gründe für Nahrungsverweigerung vorliegen können, etwa:
    • Appetitlosigkeit
    • Übelkeit
    • nachlassende Fähigkeit zu riechen, schmecken und sehen
    • Angebot von Lebensmitteln, die der Bewohner ablehnt oder vor denen er sich sogar ekelt
    • Missachtung anderer biografisch verankerter Essgewohnheiten (etwa essen allein oder essen in Gesellschaft)
    • Protest gegen Fixierungen
    • mangelhafte Körperhygiene der eingebenden Pflegekraft und dadurch ausgelöste Ekelgefühle
    • Zahnschmerzen oder schlecht sitzende Zahnprothesen
    • Schluckbeschwerden, etwa als Folge einer Seitenstrangangina
    • Infektionen im Mundraum, etwa Soor oder Herpes
    • psychische Beschwerden wie etwa Depressionen oder Vergiftungswahn
    • versteckte Diät, Magersucht
    • hoher Hilfebedarf beim Essen, den der Bewohner als unwürdig empfindet
    • Störfaktoren wie ungünstige Lichtverhältnisse, laute Geräuschkulisse, unangenehme Gerüche oder sonstige Unruhe
    • unbewusstes Erzwingen von mehr Aufmerksamkeit durch Pflegekräfte, Angehörige oder Freunde
  • Wir prüfen, ob andere Ursachen in Betracht kommen
    • Sodbrennen
    • Aufstoßen, Blähungen oder Völlegefühl
    • Demenz (Beispiel: Der Bewohner glaubt, dass er bereits gegessen hat.)
    • Nebenwirkungen von Medikamenten, etwa
      • Antibiotika
      • Anti-Parkinson-Mittel
      • Antihistaminika
      • Antidepressiva
      • Diuretika
      • Opiate
      • Sedativa
      • Zytostatika
    • Achtung: Eine plötzlich auftretende selektive Nahrungsverweigerung bei bestimmten Speisen kann auf eine körperliche Erkrankung deuten. Bei einer Erkrankung der Leber und der Gallenblase zeigen viele Menschen eine Abneigung gegen Nahrungsfette. Bei Magenkrebs lehnen viele Bewohner Fleisch ab.
Durchführung: Beratung des Bewohners
  • Im persönlichen Dialog mit dem Bewohner versuchen die Pflegekräfte und insbesondere die Bezugspflegekraft, ein Vertrauensverhältnis aufzubauen.
  • Wir machen dem Bewohner klar, welche körperlichen und seelischen Folgen eine anhaltende Nahrungsverweigerung auslösen kann.
  • Wir versuchen zu erkennen, mit welchen Maßnahmen wir den Bewohner unterstützen und zu mehr Lebensmut verhelfen können.
Allgemeines
  • Wir achten darauf, dass das Essen nicht zum Hauptthema der Kommunikation zwischen Pflegekraft und Bewohner wird.
  • Wir versuchen, dem dementen Bewohner das Gefühl einer heimischen Umgebung zu vermitteln. Wir nutzen dafür das Konzept der Milieutherapie.
  • Wir sprechen den Bewohner direkt auf sein Verhalten an. Wir fragen ihn nach seinen Motiven. Mitunter sind Senioren selbst in fortgeschrittenen Stadien einer Demenz in der Lage, die Gründe für die Nahrungsverweigerung zu nennen.
  • Wir bitten Angehörige, dem Bewohner das Essen einzugeben oder zumindest beim Essen anwesend zu sein. Ggf. sollten sie dem Bewohner seine Lieblingsspeisen kochen und diese mit in die Einrichtung bringen.
  • Bei Schwerstpflegebedürftigen und permanent bettlägerigen Bewohnern nutzen wir die Möglichkeiten der Basalen Stimulation (z.B. die Lippen mit dem Lebensmittel bestreichen). Wir versuchen zu verhindern, dass sich der Bewohner bedingt durch den Mangel an Außenreizen in sich zurückzieht und dabei dann auch die Nahrungsaufnahme verweigert.
  • Beim Eingeben von Speisen werden verschiedene Regeln strikt befolgt:
    • Wenn der Bewohner den Mund schließt oder das Essen ausspuckt, wird er niemals zum Essen gezwungen.
    • Insbesondere wird ihm nicht die Nase zugehalten, um ein Öffnen des Mundes zu erzwingen.
    • Wir verstecken niemals Medikamente im Essen.
  • Wir achten auf eine ausreichende Trinkmenge, da Flüssigkeit den Appetit anregen kann.
  • Wir bieten dem Bewohner kleine Portionen an. Große Portionen wirken auf Bewohner oftmals abschreckend, da sie diese nicht komplett verzehren können.
  • Kleine Zwischenmahlzeiten, etwa Milchmixgetränke, werden von vielen Bewohnern eher akzeptiert.
  • Die Speisen werden mit Gewürzen und Kräutern verfeinert. Damit wird die Produktion von Verdauungssäften angeregt.
  • Nach ärztlicher Rücksprache erhält der Bewohner ggf. ein kleines Glas Bier, Wein oder Sherry, da geringe Mengen Alkohol den Appetit anregen.
  • Wir prüfen, ob eine medikamentöse Therapie sinnvoll ist. So wirkt Cortison in geringer Dosierung Appetit fördernd.
  • Wir prüfen, welche Medikamente den Appetit des Bewohners mindern. Diese Arzneimittel sollten ggf. zu einem anderen Zeitpunkt verabreicht werden, also insbesondere nicht am Vormittag. Wichtig: Die Nebenwirkungen vieler Medikamente nehmen zu, wenn durch eine Exsikkose oder durch eine Niereninsuffizienz der Medikamentenspiegel im Blut ansteigt.
  • Wenn sich der Bewohner an Absprachen hält (vor allem Portionsmengen), wird er dafür ausdrücklich gelobt.
  • Wir stellen die Ernährung nicht unnötig früh auf halbflüssige Kost um. Bewohner sollten erst dann mit Breikost ernährt werden, wenn eine Versorgung mit festen Speisen nicht mehr machbar ist. Eine erzwungene Ernährung mit Pudding, Haferschleim und Kartoffelbrei provoziert eine Nahrungsverweigerung.
  • Wenn der Bewohner unter Schluckstörungen oder Mangelernährung leidet, wird geprüft, ob eine Magensonde gelegt werden sollte. Entscheidungsfähige Bewohner müssen dieser Maßnahme zustimmen.
  • Bei nicht mehr entscheidungsfähigen Bewohnern trifft der Betreuer oder ein Richter diese Entscheidung. Grundlage dafür ist insbesondere eine Patientenverfügung oder der mutmaßliche Wille des Bewohners.
Nahrungsverweigerung mit dem Ziel, Gewicht abzubauen
  • Falls wir feststellen, dass es sich bei der Nahrungsverweigerung um eine radikale Diät handelt, suchen wir den Dialog mit dem Bewohner. Sofern es uns nicht möglich ist, ihn von seinem Plan abzubringen, suchen wir nach Wegen, um die gesundheitlichen Auswirkungen der Hungerkur zu begrenzen.
  • Im Gespräch mit dem Bewohner versuchen wir, ein persönliches Wunschgewicht festzulegen.
  • Dem Bewohner wird nahe gelegt, ein Esstagebuch zu führen. In diesem werden alle konsumierten Nahrungsmittel verzeichnet.
  • Wir legen mit dem Bewohner einen Tagesspeiseplan fest. Wir überprüfen, ob dem Bewohner die Umsetzung gelingt.
  • In vielen Fällen verweigern Bewohner die Nahrungsaufnahme nicht vollständig, sondern nur selektiv. Sie akzeptieren etwa nur kalorienarme Speisen und weisen nährstoffreiche Lebensmittel zurück. Wir suchen den Dialog mit dem Bewohner. Er soll uns mitteilen, welche Lebensmittel er ablehnt und welche Gründe er dafür hat.
  • Wir prüfen, ob der Bewohner ggf. heimlich Nahrung oder einschlägige Medikamente (etwa Appetitzügler) zu sich nimmt.
Nahrungsverweigerung mit suizidaler Intention
  • Wenn ein Bewohner aus freiem Willen die Nahrungsaufnahme einstellt und sterben will, wird umgehend eine Fallbesprechung angesetzt. Daran nehmen neben den Pflegekräften auch Angehörige und ggf. externe Therapeuten teil. Es ist wichtig, über das weitere Vorgehen einen breiten Konsens zu erreichen und keinen Mitarbeiter "allein zu lassen". (Hinweis: Da wir an die Schweigepflicht gebunden sind, dürfen wir Angehörige i.d.R. nicht über diese Problematik informieren. Es ist dennoch sinnvoll, hier alle Ermessensspielräume großzügig auszulegen und Angehörige umfassend in Kenntnis zu setzen. Falls ein

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Schlüsselwörter für diese Seite Nahrungsverweigerung; Hunger; Selbsttötung; Suizid
Genereller Hinweis zur Nutzung des Magazins: Zweck unserer Muster und Textvorlagen ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Alle Muster müssen in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden. Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.