das Altenpflegemagazin im Internet
www.altenpflegemagazin.de
Start Log-in Service Registrierung AGB+Datenschutz Suche / Stichwortindex Quiz Mobil Impressum

 
Version 3.05a - 2014

Standard "Messung des Blutdrucks"
 
Die Messung des Blutdrucks gehört eigentlich zum kleinen "Pflege-Einmaleins". In der Praxis jedoch erschweren zahlreiche Fehlerquellen die korrekte Bestimmung dieses wichtigen Vitalwerts.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".
    •


Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (doc-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!
 

Standard "Messung des Blutdrucks"
Definition:
  • Die Messung des arteriellen Blutdrucks ist ein unverzichtbares Element der Diagnostik. Sie dient der Kontrolle der Herz-Kreislauffunktionen des Bewohners und liefert erste Hinweise auf eine mögliche Erkrankung des Herzens oder der Arterien.
  • Wir nutzen dafür die Blutdruckmessung nach Riva-Rocci und erfassen zwei Messwerte: Der obere (systolische) Blutdruckwert entsteht während der Kontraktion der Herzkammer, der untere (diastolische) Wert wird während der sich anschließenden Herzfüllungsphase erreicht. Die Werte werden in mmHG ("Millimeter Quecksilbersäule") ausgedrückt.
  • Die Messung erfolgt über ein am Oberarm angelegtes Blutdruckmessgerät ("nach Recklinghausen"), das aus einer Druckmanschette, einem Manometer, einem Ballon und einem Stethoskop besteht. Die Manschette wird unter Druck gesetzt und hemmt den Blutstrom in der Ellenbeuge so weit, dass in der Speichenarterie ("A. Radialis") kein Puls mehr spürbar ist. Während der kontrollierten Druckreduktion wird das Gefäß nun mittels Stethoskop abgehört und bestimmt, bei welchen Druckwerten die ersten Klopfgeräusche wieder hörbar werden bzw. wann die Strömungsgeräusche ganz verschwinden.
Grundsätze:
  • Die Blutdruckmessung per Blutdruckmanschette und Stethoskop erfordert große Konzentration. Daher sollte die Maßnahme stets mit der gebotenen Sorgfalt durchgeführt werden.
  • Wir bevorzugen die auskultatorische Messmethode, da diese deutlich präzisere Werte als die elektronische Blutdruckmessung liefert.
  • Wir bleiben stets skeptisch gegenüber einmaligen Messungen, da viele Fehlerquellen das Ergebnis verfälschen könnten. Belastbare Aussagen sind ggf. erst nach mehreren zeitlich versetzten Messungen möglich.
Ziele:
  • Der Blutdruck wird zuverlässig erfasst.
  • Fehlerquellen werden minimiert.
  • Krankhafte Veränderungen werden schnell und korrekt erkannt.
  • Die Effektivität von therapeutischen Maßnahmen wie etwa Medikamenten wird korrekt erfasst.
Vorbereitung: Indikation
 Wir messen den Blutdruck unter folgenden Bedingungen:
  • Herzkreislauferkrankungen
  • Hypertonie oder Hypotonie
  • Einnahme von Medikamenten, die den Blutdruck beeinflussen
  • starke Schwankungen des Blutdrucks
  • Schock, Unfälle
  • Schmerzen im Brust- oder im Bauchraum
  • Sehstörungen
  • Flüssigkeitsverluste
  • BZ-Entgleisungen
  • Krankheiten wie Fieber
  • vor und nach belastenden Pflegemaßnahmen (Einläufe, Mobilisierungen usw.)
Sicherstellung einheitlicher Messbedingungen
  • Der Bewohner sollte eine halbe Stunde vor der Messung keinen Stressfaktoren ausgesetzt oder körperlich aktiv gewesen sein. Dazu zählen auch aufregende Familienbesuche, Streit mit Mitbewohnern usw.
  • Innerhalb der letzten 30 Minuten sollte der Bewohner überdies kein Nikotin oder Koffein konsumiert haben.
  • Der Bewohner sollte direkt vor der Messung nicht trinken oder essen.
  • Es wird stets zur gleichen Tageszeit gemessen, am besten vor dem Aufstehen.
  • Die Messung erfolgt stets in gleicher Körperhaltung, also wahlweise im Sitzen oder im Liegen. Eine einmal gewählte Position sollte in den folgenden Wochen beibehalten werden, da nur so präzise Vergleichswerte ermittelt werden können.
  • Geräuschquellen sollten immer minimiert werden. Die Pflegekraft schaltet das Radio und den Fernseher aus, schließt Türen und Fenster und bittet anwesende Personen um Ruhe.
  • Es wird immer am gleichen Arm gemessen, zumeist am rechten. Ein Arm kann unter bestimmten Bedingungen nicht für eine Messung genutzt werden:
    • Brustamputation auf der gleichen Seite / Lymphödem
    • Shunt (Kurzschlussverbindung zwischen arteriellen und venösen Blutgefäßen bzw. Gefäßsystemen)
    • sonstige Gefäßzugänge
    • Hemiparese (Halbseitenlähmung); also keine Messung an der betroffenen Seite
    • Verletzungen oder Entzündungen im Arm Hauterkrankungen oder Hautverletzungen im Bereich der vorgesehenen Messstelle am Arm
benötigtes Material
  • Blutdruckmanschette. Es wird darauf geachtet, dass die Manschettenbreite dem Oberarmumfang angemessen ist. Bei zu dicken Oberarmen würden sonst zu hohe und bei dünnen Armen zu niedrige Werte angezeigt werden. Bei kachektischen Bewohnern (Armumfang 16 cm bis 22 cm) kann eine XS-Manschette oder eine Kindermanschette verwendet werden. Für korpulente Bewohner (32 bis 40 cm Oberarmumfang) werden spezielle XL- Manschetten angeboten.
  • Manometer
  • Ballon
  • Stethoskop
Organisation
  • Der Bewohner wird ggf. in die Handhabung eines elektronischen Blutdruckmessgerätes eingewiesen. Falls möglich sollte er die Messung eigenständig durchführen. Elektronische Blutdruckmessgeräte sind nicht sinnvoll bei tief liegenden Arterien, bei Morbus Parkinson, bei schwachem Bindegewebe sowie bei Herzrhythmusstörungen.
  • Die korrekte Durchführung der Blutdruckmessung wird regelmäßig per Pflegevisite überprüft.
  • In regelmäßigen Abständen sowie bei Neuaufnahmen eines Bewohners messen wir den Blutdruck an beiden Armen. Insbesondere bei einer Verengung der A. subclavia ("Unterschlüsselbeinarterie") kann es zu einer Druckdifferenz vor mehr als 20 mmHg kommen. Ist diese Anomalie bekannt, wird zukünftig immer am Arm mit dem höheren Messwert gemessen. Dieses muss deutlich aus der Pflegedokumentation hervorgehen. Der behandelnde Hausarzt wird ebenfalls informiert.
  • Unsere Messgeräte werden alle zwei Jahre geeicht.
weitere Maßnahmen
  • Der Bewohner wird über die Maßnahme informiert und um Zustimmung gebeten.
  • Dem Bewohner wird ein Toilettengang angeboten. Insbesondere starker Harndrang kann den Wert nach oben verändern.
  • Das Bett wird auf eine angenehme Arbeitshöhe gebracht.
  • Vor der Maßnahme führt die Pflegekraft eine hygienische Händedesinfektion durch.
  • Der Oberarm wird von einengender Kleidung befreit, da ansonsten beide gemessene Werte (systolisch und diastolisch) zu gering wären. Ggf. muss der Bewohner dafür das Hemd oder den Pullover ausziehen. In diesem Fall müssen Vorkehrungen zur Wahrung der Intimsphäre getroffen werden.
  • Ggf. wird der Arm mit einem Kissen unterlagert.
Durchführung:
  • Die zuvor restlos entleerte Manschette wird eng anliegend und ohne Faltenwurf um den unbekleideten Oberarm gelegt. Es bleiben ca. 3 cm Abstand zur Ellenbeuge ("zwei Finger breiter Abstand").
  • Der Arm wird auf Herzhöhe bequem auf glatter Oberfläche gelagert. Eine Position ober- oder unterhalb dieser Linie würde zu deutlich verfälschten Messergebnissen führen. Die Hand ist leicht geöffnet. Der Arm ist leicht gebeugt und nicht gestreckt.



  • Die Manschette wird mittels Klettverschluss am Oberarm fixiert.
  • Die Pflegekraft prüft die Funktionsfähigkeit des Stethoskops.
  • Die Pflegekraft schließt das Ventil am Pumpsystem.
  • Sofern notwendig, werden die Schläuche vom Ballon zur Manschette geordnet. Wenn die Schläuche auf der Ellenbeuge liegen, können sie das Geräuschbild verfälschen.
  • Die Pflegekraft fühlt nach dem Radialispuls. Sie pumpt zügig Luft in die Manschette, bis der Druck so hoch ist, dass der Radialispuls nicht mehr spürbar ist. Danach wird der Druck um weitere 30 mmHg erhöht. Bei späteren Blutdruckmessungen kann dieser Schritt ggf. übersprungen werden. Die Pflegekraft legt dann einen Druck an, der den für den Bewohner üblichen Wert um ca. 30 mmHg übersteigt. Ein zu geringer Startdruck führt zu einem zu niedrigen systolischen Wert.
  • Die Oliven (Endstücke des Stethoskops) werden in die äußeren Gehörgänge eingeführt aber nicht hineingedrückt.
  • Die Pflegekraft legt den Schallempfänger mit minimalem Druck auf die Ellenbeuge. Ein zu hoher Auflagedruck würde das Gefäß zusammendrücken.
  • Der Empfänger muss genau oberhalb der dort verlaufenden Arterie aufliegen. Ggf. kann die Pflegekraft den Rand des Messtrichters unter die Manschette klemmen und so fixieren. Sofern notwendig kann der Schalltrichter vor dem ersten Auflegen mit der Handfläche aufgewärmt werden.
  • Die Pflegekraft senkt den Druck langsam um einen Wert von rund 2 bis 3 mmHg pro Sekunde ab. Ein zu schneller Druckverlust führt zu einem zu niedrigen systolischen und zu einem zu hohen diastolischen Wert. Eine zu langsame Druckabsenkung würde beide Messwerte nach oben beeinflussen.
  • Sobald das erste Geräusch hörbar wird, liest die Pflegekraft das Manometer ab und merkt sich diesen Wert als systolischen Blutdruck. Die Geräusche (Korotkow-Töne) sind als Klopfen hörbar.
  • Der Manschettendruck wird weiter gesenkt, bis die pulssynchronen Geräusche aufhören oder deutlich nachlassen. Der vom Manometer angezeigte Druck ist der diastolische Blutdruck.
  • Wichtig: Wenn ein Bewohner unter schwerer Arteriosklerose leidet, lässt sich die Arterie nur noch eingeschränkt komprimieren. Bei manchen Betroffenen sind Strömungsgeräusche auch noch bei 0 mmHg hörbar. In diesem Fall achtet die Pflegekraft auf den Punkt, an dem das Geräusch deutlich abnimmt. Dieser gilt als Messpunkt für den diastolischen Bl

    +++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++


 
 
 
 
Weitere Informationen zu diesem Thema
Schlüsselwörter für diese Seite Blutdruck; Hypertonie; Hypotonie
Genereller Hinweis zur Nutzung des Magazins: Zweck unserer Muster und Textvorlagen ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Alle Muster müssen in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden. Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.