Kundenbefragung "Speisenversorgung"
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persönliche
Daten |
Name,
Vorname:
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Wohnbereich:
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Bezugspflegekraft:
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Alter:
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Wie wurde
dieser Bogen ausgefüllt? |
Der
Bogen wurde anhand der Angaben des Bewohners selbst ausgefüllt. |
O
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Der
Bogen wurde anhand der Angaben der Bezugspflegekraft / eines
Angehörigen / des Betreuers ausgefüllt, da sich der Bewohner nicht mehr
selbst äußern kann. (s.u.) |
O
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Bitte
ggf. die ausfüllende Person nennen:
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derzeitige
Kostform |
Normalkost
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O
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Diabeteskost
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O
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passierte
Kost
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O
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sonstige
(bitte angeben)
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O
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Wo wird das
Essen eingenommen? |
im
Speiseraum
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O
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im
Zimmer des Bewohners
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O
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Kann der
Bewohner die Speisen noch selbstständig zu sich
nehmen? |
Der
Bewohner isst vollkommen selbstständig.
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O
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Der
Bewohner isst selbstständig, wenn die Speisen mundgerecht vorbereitet
wurden.
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O
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Der
Bewohner isst mit Unterstützung durch die Pflegekraft.
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O
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Die
Speisen werden von der Pflegekraft eingegeben.
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O
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Wann
möchten Sie die Speisen zu sich nehmen? |
Frühstück
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__ . __
Uhr
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zweites
Frühstück
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__ . __
Uhr
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Mittagessen
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__ . __
Uhr
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Kaffeemahlzeit
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__ . __
Uhr
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Abendessen
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__ . __
Uhr
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Spätmahlzeit
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__ . __
Uhr
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Wird
das Essen ansprechend serviert (schönes Geschirr, liebevoll
eingedeckter Tisch usw.)? |
ja O
nein O |
Ist
das Angebot der Mahlzeiten insgesamt abwechslungsreich? Werden Ihrer
Meinung nach genug Auswahlmöglichkeiten angeboten? |
ja O
nein O |
Werden Ihrer Meinung nach genügend
saisonale Gerichte und Speisen angeboten? |
ja O
nein O |
Für
Bewohner mit moslemischer / jüdischer oder einer anderen
Glaubensrichtung und Weltanschauung: Werden Ihre religiösen oder
weltanschaulichen Speisevorschriften beachtet? Haben Sie genug andere
Auswahlmöglichkeiten? |
ja O
nein O |
Ist
das Essen heiß, wenn es Ihnen serviert wird? |
ja O
nein O |
Ist
die Zusammensetzung der Mahlzeiten für Sie in Ordnung? Ist z.B. der
Anteil an Fleisch, Fisch, Gemüse, Kartoffeln, Nudeln usw. ausgewogen? |
ja O
nein O |
Wie
frisch sind die Speisen, etwa das Gemüse oder die Salate? |
ja O
nein O |
Sind
die Mahlzeiten gut gewürzt? |
ja O
nein O |
Ist
das Mittagessen angemessen gesalzen? |
ja O
nein O |
Werden
Ihre Wünsche hinsichtlich der Speisen berücksichtigt? |
ja O
nein O |
Haben
Sie sich schon einmal beschwert über die Küche? |
ja O
nein O |
Falls
ja: Wie war die Reaktion auf Ihre Beschwerde? Hat sich etwas zum
Positiven verändert? Waren die Mitarbeiter höflich? |
ja O
nein O |
Würden
Sie sich noch einmal beschweren? |
ja O
nein O |
Sind
Sie offen für internationale Speisen? Denkbar sind zwei bis drei
Schwerpunktwochen über das Jahr verteilt, z.B. eine italienische oder
eine asiatische Woche. |
ja O
nein O |
Sind Sie mit der Athmosphäre im Speisesaal zufrieden, etwa hinsichtlich der Raumgestaltung oder der Lautstärke?
|
ja O
nein O |
Was
können wir Ihrer Meinung nach verbessern? Was wünschen Sie sich noch
von uns?
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gewünschte Speisen für
das Frühstück / für das zweite Frühstück / für das Abendbrot: |
Frühstück |
zweites
Frühstück |
Abendbrot |
"normale"
Brötchen (Brötchen, Baguettebrötchen usw.) |
O |
O |
O |
Brötchen
mit Körnern (Kürbiskernbrötchen, Mehrkornbrötchen,
Mohnbrötchen, Sesambrötchen usw.) |
O |
O |
O |
Laugengebäcke
(Laugenbrötchen, Laugenbrezeln, Laugenstangen) |
O |
O |
O |
Weißbrote
(Weißbrot, Franz. Meterbrot / Baguette, Ciabatta) |
O |
O |
O |
Croissant |
O |
O |
O |
Körnerbrote (Kürbiskernbrot,
Dinkel-Malzbrot) |
O |
O |
O |
Mischbrote
(Roggenkasten, Heidebrot, Bauernbrot) |
O |
O |
O |
Gewürzbrote
(Zwiebelbrot, Kümmelbrot) |
O |
O |
O |
Rühreier
mit Speck |
O |
O |
O |
Butter |
O |
O |
O |
Margarine |
O |
O |
O |
Wurst-
u. Käseplatte |
O |
O |
O |
Quark |
O |
O |
O |
Konfitüre |
O |
O |
O |
Joghurt |
O |
O |
O |
Obst |
O |
O |
O |
Honig |
O |
O |
O |
Müsli |
O |
O |
O |
hart
gekochtes Ei |
O |
O |
O |
Kompott |
O |
O |
O |
Salat |
O |
O |
O |
Milchsuppe |
O |
O |
O |
sonstige
Speisen:
|
gewünschte Speisen für
das Mittagessen: |
Suppen: |
Einlagen |
O |
klare |
O
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gebundene |
O |
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Vorspeise: |
kalt |
O |
warm |
O
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Beilagen: |
Gemüse |
O |
Klöße |
O
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Hülsenfrüchte |
O |
Nudeln |
O
|
Kartoffeln |
O |
Reis |
O
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Hauptspeise: |
Eintopf |
O |
Lamm |
O
|
Fisch |
O |
Pasta
& Nudeln |
O
|
Geflügel |
O |
Pilze |
O
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Gemüse |
O |
Pizza |
O
|
Hülsenfrüchte |
O |
+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++ |
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