Kundenbefragung "Speisenversorgung"
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| persönliche
Daten |
Name,
Vorname:
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Wohnbereich:
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Bezugspflegekraft:
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Alter:
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| Wie wurde
dieser Bogen ausgefüllt? |
Der
Bogen wurde anhand der Angaben des Bewohners selbst ausgefüllt. |
O
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| Der
Bogen wurde anhand der Angaben der Bezugspflegekraft / eines
Angehörigen / des Betreuers ausgefüllt, da sich der Bewohner nicht mehr
selbst äußern kann. (s.u.) |
O
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Bitte
ggf. die ausfüllende Person nennen:
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| derzeitige
Kostform |
Normalkost
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O
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Diabeteskost
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O
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passierte
Kost
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O
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sonstige
(bitte angeben)
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O
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| Wo wird das
Essen eingenommen? |
im
Speiseraum
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O
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im
Zimmer des Bewohners
|
O
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| Kann der
Bewohner die Speisen noch selbstständig zu sich
nehmen? |
Der
Bewohner isst vollkommen selbstständig.
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O
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Der
Bewohner isst selbstständig, wenn die Speisen mundgerecht vorbereitet
wurden.
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O
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Der
Bewohner isst mit Unterstützung durch die Pflegekraft.
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O
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Die
Speisen werden von der Pflegekraft eingegeben.
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O
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| Wann
möchten Sie die Speisen zu sich nehmen? |
Frühstück
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__ . __
Uhr
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zweites
Frühstück
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__ . __
Uhr
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Mittagessen
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__ . __
Uhr
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Kaffeemahlzeit
|
__ . __
Uhr
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Abendessen
|
__ . __
Uhr
|
Spätmahlzeit
|
__ . __
Uhr
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| Wird
das Essen ansprechend serviert (schönes Geschirr, liebevoll
eingedeckter Tisch usw.)? |
ja O
nein O |
| Ist
das Angebot der Mahlzeiten insgesamt abwechslungsreich? Werden Ihrer
Meinung nach genug Auswahlmöglichkeiten angeboten? |
ja O
nein O |
|
Werden Ihrer Meinung nach genügend
saisonale Gerichte und Speisen angeboten? |
ja O
nein O |
| Für
Bewohner mit moslemischer / jüdischer oder einer anderen
Glaubensrichtung und Weltanschauung: Werden Ihre religiösen oder
weltanschaulichen Speisevorschriften beachtet? Haben Sie genug andere
Auswahlmöglichkeiten? |
ja O
nein O |
| Ist
das Essen heiß, wenn es Ihnen serviert wird? |
ja O
nein O |
| Ist
die Zusammensetzung der Mahlzeiten für Sie in Ordnung? Ist z.B. der
Anteil an Fleisch, Fisch, Gemüse, Kartoffeln, Nudeln usw. ausgewogen? |
ja O
nein O |
| Wie
frisch sind die Speisen, etwa das Gemüse oder die Salate? |
ja O
nein O |
| Sind
die Mahlzeiten gut gewürzt? |
ja O
nein O |
| Ist
das Mittagessen angemessen gesalzen? |
ja O
nein O |
| Werden
Ihre Wünsche hinsichtlich der Speisen berücksichtigt? |
ja O
nein O |
| Haben
Sie sich schon einmal beschwert über die Küche? |
ja O
nein O |
| Falls
ja: Wie war die Reaktion auf Ihre Beschwerde? Hat sich etwas zum
Positiven verändert? Waren die Mitarbeiter höflich? |
ja O
nein O |
| Würden
Sie sich noch einmal beschweren? |
ja O
nein O |
| Sind
Sie offen für internationale Speisen? Denkbar sind zwei bis drei
Schwerpunktwochen über das Jahr verteilt, z.B. eine italienische oder
eine asiatische Woche. |
ja O
nein O |
Sind Sie mit der Athmosphäre im Speisesaal zufrieden, etwa hinsichtlich der Raumgestaltung oder der Lautstärke?
|
ja O
nein O |
Was
können wir Ihrer Meinung nach verbessern? Was wünschen Sie sich noch
von uns?
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| gewünschte Speisen für
das Frühstück / für das zweite Frühstück / für das Abendbrot: |
Frühstück |
zweites
Frühstück |
Abendbrot |
| "normale"
Brötchen (Brötchen, Baguettebrötchen usw.) |
O |
O |
O |
| Brötchen
mit Körnern (Kürbiskernbrötchen, Mehrkornbrötchen,
Mohnbrötchen, Sesambrötchen usw.) |
O |
O |
O |
| Laugengebäcke
(Laugenbrötchen, Laugenbrezeln, Laugenstangen) |
O |
O |
O |
| Weißbrote
(Weißbrot, Franz. Meterbrot / Baguette, Ciabatta) |
O |
O |
O |
| Croissant |
O |
O |
O |
|
Körnerbrote (Kürbiskernbrot,
Dinkel-Malzbrot) |
O |
O |
O |
| Mischbrote
(Roggenkasten, Heidebrot, Bauernbrot) |
O |
O |
O |
| Gewürzbrote
(Zwiebelbrot, Kümmelbrot) |
O |
O |
O |
| Rühreier
mit Speck |
O |
O |
O |
| Butter |
O |
O |
O |
| Margarine |
O |
O |
O |
| Wurst-
u. Käseplatte |
O |
O |
O |
| Quark |
O |
O |
O |
| Konfitüre |
O |
O |
O |
| Joghurt |
O |
O |
O |
| Obst |
O |
O |
O |
| Honig |
O |
O |
O |
| Müsli |
O |
O |
O |
| hart
gekochtes Ei |
O |
O |
O |
| Kompott |
O |
O |
O |
| Salat |
O |
O |
O |
| Milchsuppe |
O |
O |
O |
sonstige
Speisen:
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| gewünschte Speisen für
das Mittagessen: |
| Suppen: |
| Einlagen |
O |
klare |
O
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| gebundene |
O |
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| Vorspeise: |
| kalt |
O |
warm |
O
|
| Beilagen: |
| Gemüse |
O |
Klöße |
O
|
| Hülsenfrüchte |
O |
Nudeln |
O
|
| Kartoffeln |
O |
Reis |
O
|
| Hauptspeise: |
| Eintopf |
O |
Lamm |
O
|
| Fisch |
O |
Pasta
& Nudeln |
O
|
| Geflügel |
O |
Pilze |
O
|
| Gemüse |
O |
Pizza |
O
|
| Hülsenfrüchte |
O |
+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++ |
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