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Version 2.05a - 2017

Standard "Clostridium-difficile-Infektion"

 
Ebenso wie der Norovirus hat auch Clostridium difficile alle "Qualitäten", um Pflegekräfte an den Rand der Belastungsgrenze zu bringen. Der Keim ist hochinfektiös, hat sich auf multimorbide Senioren spezialisiert und verträgt überdies erstaunliche Mengen Desinfektionsmittel und Antibiotika. Nur ein durchdachtes und gut umgesetztes Hygienekonzept kann den Erreger wirksam eindämmen.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".


Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (doc-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!

 

Standard "Clostridium-difficile-Infektion"
Definition:
  • Bei "Clostridium difficile" (auch "CD") handelt es sich um eine Clostridienart, die im Darm vieler Menschen zu finden ist. Da diese Bakterien zumeist nur in geringer Zahl vorhanden sind, treten zunächst keine Krankheitssymptome auf.
  • Dieses kann sich als Folge einer Antibiotikatherapie ändern. Während Antibiotika die sonstige Darmflora massiv reduzieren, wird Clostridium difficile durch solche Präparate kaum beeinträchtigt. Folglich kann sich der Keim nun ungehindert vermehren. Statistisch kommt es bei einer von 100 Antibiotikatherapien zu einer Clostridium-difficile-Infektion.
  • Ursache für die hohe Antibiotikaresistenz ist die starke Sporenbildung von Clostridium difficile. Sporen haben keinen aktiven Stoffwechsel und nehmen daher auch keine Antibiotika auf. Die Sporen sind aus dem gleichen Grund sehr unempfindlich gegen Desinfektionsmittel.
  • Diese massive Ausbreitung schädigt die Wand des Dickdarms, und es kommt zu einer "Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö" (CDAD).
  • Die Krankheit kann fäkal-oral auf andere Personen übertragen werden.
  • Clostridium difficile zählt zu den typischen nosokomialen Infektionen. Bewohner erkranken also i. d. R. im Krankenhaus und tragen den Keim in unsere Einrichtung. Bei fünf Prozent aller Erwachsenen ist der Keim im Darm nachweisbar. Bei Krankenhauspatienten steigt der Anteil hingegen auf 20 bis 40 Prozent. Die meisten Betroffenen zeigen aber keine relevanten Krankheitszeichen. Zu einem besonderen Hygienerisiko wird dabei der Stamm "Ribotyp 027", eine ungewöhnlich virulente Variante des Erregers.
  • Die übliche Therapie besteht in der Verabreichung spezieller Antibiotika, die auch Clostridium difficile abtöten. Genutzt werden vor allem Metronidazol und Vancomycin.
(Hinweis: Die in diesem Standard beschriebenen Maßnahmen entsprechen in weiten Zügen denen, die auch bei einer Norovirenwelle zu ergreifen sind. Es ist daher sinnvoll, beide Standards parallel zu implementieren.)
Grundsätze:
  • Das Interesse der Einrichtung und der darin lebenden und arbeitenden Menschen an einer Eindämmung der Infektion wiegt schwerer als das Interesse erkrankter Bewohner an der Teilnahme am sozialen Leben.
  • Vorsicht ist besser als Nachsicht. Daher werden wir stets beim geringsten Hinweis auf eine Clostridium-difficile-Infektion die gesamte Palette an Vorsichtsmaßnahmen in Kraft setzen. Dieses auch auf die Gefahr, dass es sich um einen unnötigen Alarm handelt.
  • Wir arbeiten eng mit dem behandelnden Hausarzt und mit dem Gesundheitsamt zusammen.
Ziele:
  • Der Clostridium-difficile-Ausbruch wird zu einem möglichst frühen Zeitpunkt eingedämmt. Übertragungen auf Mitbewohner, auf Pflegekräfte, auf Angehörige und auf externe Partner werden vermieden.
(Hinweis: Erfahrungsgemäß bleiben Infektionswellen auf alte und auf abwehrgeschwächte Menschen beschränkt. Anders als bei Noro erkranken Pflegekräfte vergleichsweise selten.)
  • Infektionsquellen werden möglichst schnell gefunden.
  • Bewohner überstehen eine Infektion mit möglichst wenigen Komplikationen. Insbesondere wird eine Dehydratation vermieden.
  • Durch gute Pflege und Betreuung werden Schmerzen gelindert.
Vorbereitung: Risikoprüfung
Wir sind uns stets bewusst, dass das Erkrankungsrisiko maßgeblich von verschiedenen Faktoren abhängig ist:
  • lang anhaltende oder mehrfach wiederholte Antibiotikatherapien in den vorangegangenen sechs Monaten
  • Chemotherapie, etwa im Rahmen einer Krebsbehandlung
  • hohes Lebensalter (über 65 Jahre)
  • Krankenhausaufenthalt mit einer Länge von mehr als drei Tagen
  • Operationen im Bauchraum
  • Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts
  • Unterbringung im gleichen Zimmer wie ein Patient mit manifester Clostridium-difficile-Infektion
  • Ernährung per Magensonde
  • schwere Grunderkrankungen
Symptome
Wir achten auf die typischen Symptome, die für eine sich entwickelnde CD-Infektion sprechen:
  • krampfartige Schmerzen im Unterbauch, insbesondere im linken Unterbauch
  • Appetitlosigkeit
  • erhöhte Körpertemperatur
  • akute wässrige Diarrhö mit fauligem Geruch, oftmals auch mit Schleimbeimengungen, seltener mit Blut
  • typische Exsikkosezeichen (stehende Hautfalten, trockene Haut und Schleimhäute)
(Hinweis: Übelkeit und Erbrechen treten bei dieser Infektion vergleichsweise selten auf. Dadurch kann eine CD-Infektion von anderen Darmentzündungen unterschieden werden.)
Organisation
  • Wir halten Flächendesinfektionsmittel bereit, die eine bestätigte Wirkung gegen Clostridium difficile haben. Wir nutzen sporozide Desinfektionsmittel, also Präparate, die auch Sporen abtöten. Die konventionellen Desinfektionsmittel haben zumeist keine inaktivierende Wirkung auf Sporen.
  • Wir halten stets ausreichend Schutzkleidung bereit.
  • Die korrekte und sichere Pflege von an Clostridium difficile Erkrankten ist Teil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
  • Wir beschäftigen einen Hygienebeauftragten.
  • Wir arbeiten eng mit Krankenhäusern und mit Ärzten zusammen, insbesondere in einrichtungsübergreifenden Arbeitsgruppen.
  • Unser Qualitätszirkel beschäftigt sich regelmäßig mit Hygieneproblemen.
  • Wir halten unseren Hygieneplan stets auf dem aktuellen Stand.
Durchführung: Personalhygiene
Bei der Versorgung von Erkrankten sind erweiterte Hygienemaßnahmen zu beachten:
  • Alle Pflegekräfte führen vor und nach jeder Pflegemaßnahme eine hygienische Händedesinfektion und eine Händewaschung durch.
  • Vor jedem Kontakt mit Lebensmitteln werden die Hände sorgfältig gewaschen. Dazu zählt neben dem Verteilen und dem Eingeben von Speisen auch der Umgang mit Sondennahrung.
(Hinweis: Die Händewaschung ist eine unverzichtbare Ergänzung der Händehygiene, da Clostridium difficile eine konventionelle Händedesinfektion überstehen kann. Durch die mechanische Reibung der Hände unter fließendem Wasser verspricht man sich zumindest eine Verminderung der Sporenanzahl.)
  • Die Händedesinfektion und die Händewaschung nach jedem Bewohnerkontakt sind nicht nur für das Pflegepersonal verpflichtend, sondern auch für das ärztliche Personal und für sonstige Therapeuten.
  • Die Hände werden zuerst wie üblich desinfiziert. Erst danach werden die sorgfältig getrockneten Hände gründlich gewaschen. Dadurch wird die Wirkung des Händedesinfektionsmittels nicht durch die Restfeuchte beeinträchtigt.
(Hinweis: Eine Infektionsübertragung auf gesundes Pflegepersonal ist relativ selten. Die Schutzkleidung dient also nicht primär dem Selbstschutz, sondern vor allem der Sicherheit der nachfolgend versorgten Bewohner.)
Anpassung der Ausstattung
  • Gegenstände, die häufig in die Hand genommen werden, sich aber nicht leicht desinfizieren lassen, werden für die Dauer des Clostridium-difficile-Ausbruches im Schrank verstaut.
  • Zimmer, in denen erkrankte Bewohner leben, werden mit einem verschließbaren Müllabwurfbehälter und mit einem verschließbaren Wäschesack ausgestattet.
  • Ggf. prüfen wir, ob ein bereitgestellter Toilettenstuhl sinnvoll ist.
  • Wir stellen sicher, dass alle Handwaschbecken mit Seifenspendern, mit Desinfektionsmitteln und mit Einmalhandtüchern ausgestattet sind. Wir kontrollieren den Füllstand aller Spender.
  • Matratzen und Kopfkissen können durch wischdesinfizierbare Überzüge geschützt werden.
Information / Meldung
  • Infektionen mit Clostridium difficile sind meldepflichtig. Wir informieren daher nach Beginn einer Infektion umgehend das Gesundheitsamt. Die Meldepflicht besteht, sobald zwei Bewohner erkranken und ein epidemischer Zusammenhang beider Fälle vermutet werden kann.
  • Wir informieren erkrankte Bewohner umfassend über die Infektion und klären sie über alle Maßnahmen auf, die zu ihrem eigenen Schutz und dem der Mitmenschen notwendig sind. Dazu zählt insbesondere die Händewaschung nach jedem Toilettengang.
  • Wir erklären dem Bewohner den Ablauf einer Händewaschung, führen diese einmal vor und kontrollieren, ob der Bewohner diese korrekt durchführt.
  • Alle Mitarbeiter der Einrichtung, einschließlich der Haustechnik und der Verwaltung, werden umgehend über den Infektionsausbruch mit Clostridium difficile unterrichtet.
  • Bei umfassenden Ausbrüchen hängen wir an allen schwarzen Brettern sowie an allen Eingängen Informationsblätter aus, die über die Clostridium-difficile-Infektion sowie über die wichtigsten Sicherheitsmaßnahmen informieren. Diese sind:
    • Auf das Händeschütteln als Begrüßung wird vorübergehend verzichtet.
    • Entbehrliche Besuche sollten verschoben werden.
    • Besucher von erkrankten Bewohnern müssen die gleichen Hygienemaßnahmen wie Pflegekräfte durchführen (Schutzkleidung, Händedesinfektion, Händewaschung usw.)
Gegenstände
  • Alle Pflegehilfsmittel sind stets bewohnerbezogen einzusetzen und nach der Benutzung zu desinfizieren.
  • Ein Pflegewagen sollte nach Möglichkeit nicht mit in das Bewohnerzimmer genommen werden.
  • Alle Pflegemittel, die für die Pflege von Erkrankten benötigt werden, sollten in ausreichender Menge im Bewohnerzimmer gelagert werden.
  • Materialien, die nicht desinfiziert werden können, sind nach der Benutzung zu entsorgen.
  • Die Pflegedokumentation wird außerhalb des Bewohnerzimmers geführt und aufbewahrt.
  • Bei Nutzung des Stationsbads ist dieses umgehend zu desinfizieren. Das umfasst auch die Dusche, den Hocker, den Boden usw.
  • Benutztes Essgeschirr geht ohne Umwege in die Geschirrspülmaschine und wird bei 65 Grad Celsius gespült.
notwendige Reinigungsmaßnahmen
  • Für die Dauer des Clostridium-difficile-Ausbruchs weisen wir für Erkrankte eigene Toiletten aus. Diese werden nach jeder Benutzung desinfiziert. Wichtig ist, auch die Unterseite des Toilettensitzes zu reinigen.
  • Alle benutzten Gegenstände werden täglich per Wischdesinfektion gereinigt.
  • Alle Instrumente, Spritzen oder medizinische Abfälle werden patientennah in dicht verschließbaren Behältern oder in Plastiksäcken verpackt und unverzüglich sorgfältig entsorgt oder der Wiederaufbereitung zugeführt.
  • Im Bewohnerzimmer wird herkömmlicher Müll stets in einem Behälter mit Deckel gesammelt. Dieser kann wie regulärer Hausmüll entsorgt werden.
  • Blutdruckmanschetten und Fieberthermometer werden nach jeder Nutzung desinfiziert. (Hinweis: Rektalthermometer werden nicht genutzt.)
  • Urinflaschen und Steckbecken werden bei mindestens 80 °C gereinigt.
  • Verunreinigungen durch Stuhl werden sofort entfernt und die betroffenen Oberflächen desinfiziert. Wir warten damit nicht, bis der Reinigungsdienst dieses erledigt.
  • Bettwäsche, Handtücher und Unterwäsche werden täglich gewechselt. Nach jeder Verunreinigung muss Bettwäsche sofort gewechselt werden. Anfallende Schmutzwäsche ist in flüssigkeitsdichten Wäschesäcken im Bewohnerzimmer zu sammeln und auf direktem Weg zur Wäscherei zu bringen. Die Textilien werden mit 90 °C gewaschen.
  • Das Bett, die Bettbügel und der Bettaufrichter werden täglich desinfiziert. Dieses gilt auch für den Nachttisch, für den Schrank sowie für Stühle und für Tische.
  • Reinigungskräfte werden angewiesen, Zimmer von an Clostridium difficile erkrankten Bewohnern als letzte zu reinigen. Auch das Reinigungspersonal muss angemessene Schutzkleidung tragen. Reinigungskräfte müssen sich nach der Säuberung dieser Räume die Hände desinfizieren und waschen. Nach Abklingen der Erkrankung führen wir eine Schlussdesinfektion durch. Wir nutzen dafür sporozide Desinfektionsmittel. (Wichtig: Schutzhandschuhe tragen!)
Hinweise:
  • Für die Bekämpfung von Clostridium difficile ist eine hohe Wirkstoffkonzentration notwendig. Die daraus resultierende Geruchsbelästigung ist erheblich. Aus diesem Grund ist eine wirksame fortlaufende Flächendesinfektion für den Bewohner oftmals sehr belastend.
  • Die Abschlussreinigung ist wichtig, da die äußerst umweltresistenten Sporen mehrere Monate überleben können.
Isolation
  • Der Bewohner wird in einem Einzelzimmer untergebracht, solange er Durchfall hat. Die Türen sollten möglichst geschlossen bleiben.
  • Die Isolationsaufhebung erfolgt, wenn drei Tage keine Symptome auftreten und der Arzt diesem zustimmt.
  • Solange der Bewohner Durchfall hat, werden ihm eine eigene Sanitärzelle und eine eigene Toilette bzw. ein eigener Nachtstuhl zugewiesen.
  • Für die Dauer der Erkrankung nimmt der Bewohner seine Mahlzeiten in seinem Zimmer ein. Mahlzeiten im Gemeinschaftssaal sind nicht möglich.
  • Zimmer, in denen erkrankte Bewohner leben, werden mit einem Hinweisschild gekennzeichnet. Dieses fordert Besucher auf, vor dem Betreten des Zimmers die Wohnbereichsleitung zu kontaktieren.
  • Wir stellen sicher, dass demenziell erkrankte Bewohner nicht unkontrolliert das Zimmer des erkrankten Bewohners betreten.
  • Erkrankte Bewohner werden aufgefordert, für die Dauer der Erkrankung soweit möglich in ihrem eigenen Zimmer zu bleiben und keinen Besuch zu empfangen. Ein Aufenthalt im Freien ist möglich, sofern ein direkter Weg in den Garten bzw. in den Park führt. Bei Außenaufenthalten dürfen keine Flächen kontaminiert werden, mit denen andere Bewohner Kontakt haben.
  • Wir fordern Bewohner auf, Besuche von Angehörigen zu verschieben und diese ggf. telefonisch zu benachrichtigen. Wenn Bewohner dazu nicht in der Lage sind, kann das von Pflegekräften übernommen werden. Wenn Besucher den Bewohner trotzdem sehen möchten, erhalten sie einen Schutzkittel und werden in die notwendige Händehygiene eingewiesen.
  • Während eines Clostridium-difficile-Ausbruchs sollten auch gesunde Bewohner ihre Bewegungen auf ihren Wohnbereich beschränken und Kontakt zu Bewohnern anderer Wohnbereiche meiden. Es finden in dieser Zeit auch keine Verlegungen von Bewohnern von einem Wohnbereich zum anderen statt.
  • Das Beschäftigungsangebot der Einrichtung für Gruppen wird in dieser Zeit auf ein Minimum beschränkt.
Schutzkleidung
  • Bei allen Pflegemaßnahmen sind Einmalhandschuhe sowie Einmalkittel zu tragen.
 
(Hinweis: Da

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