|
Standard "Bewusstseinskontrolle" |
| Definition:
|
- Das Bewusstsein ist die Summe aller
somatopsychischen Vorgänge, also etwa Wahrnehmungen und Gedanken.
Insbesondere beinhaltet das Bewusstsein das Verständnis für die
umgebende Welt sowie für das Selbst. Ein Mensch, der bei klarem
Bewusstsein ist,
- ist orientiert zu Raum, Zeit und Person
- kann denken
- kann wahrnehmen
- kann reagieren
- kann zielgerichtet handeln
- kann sich etwas merken / verfügt über ein Gedächtnis
- ist in der Lage, Wissen zu reproduzieren.
- Die Kontrolle des Bewusstseins zählt zu den primären Aufgaben von Ärzten und von Pflegekräften.
- Die Glasgow-Koma-Skala ist ein Werkzeug, um das
Ausmaß der Bewusstseinsstörung objektiv einschätzen und dokumentieren
zu können. Die Reaktionen des Bewohners in den Bereichen "Augen
öffnen", "verbale Reaktionen" und "motorische Reaktionen auf
Schmerzreize" werden beobachtet und mit Punkten bewertet. Die Werte
werden addiert und das Ergebnis verschiedenen Bewusstseinszuständen
(von völliger Wachheit bis hin zum Koma) zugeordnet.
- Die Aussagekraft der Glasgow-Koma-Skala ist bei
Demenz reduziert, da im Krankheitsverlauf die verbale
Kommunikationsfähigkeit abnimmt.
|
| Grundsätze:
|
- Unerwartete Bewusstseinsveränderungen erfordern
stets eine ärztliche Untersuchung. Wenn es hinreichende Anzeichen für
eine potenzielle Gefährdung gibt, wird immer der Notarzt alarmiert.
- Menschen, die offenbar bewusstlos sind, können
in einigen Fällen ihre Umwelt dennoch wahrnehmen. Daher ist es
erforderlich, in der täglichen Pflegepraxis mit dem Bewohner so
umzugehen, als wäre er bei Bewusstsein. Der Bewohner wird über alle
durchzuführenden Pflegemaßnahmen informiert, etwa beim Waschen oder vor
Injektionen. Insbesondere wird es unterlassen, sich in der Gegenwart
des Bewohners skeptisch über dessen Heilungsaussichten zu äußern.
- Bei Bewohnern mit Bewusstseinsstörungen besteht stets ein erhöhtes Risiko, dass sie sich selbst verletzen könnten.
|
| Ziele:
|
- Eine Bewusstseinsstörung und eine Bewusstlosigkeit werden schnell und sicher erkannt.
- Das Ausmaß der Bewusstseinsstörung wird korrekt bestimmt.
- Eine etwaige Gefährdung des Bewohners wird korrekt erkannt.
- Wirksame Notfall- bzw. Therapiemaßnahmen werden gewählt und durchgeführt.
- Komplikationen und Folgeerkrankungen werden vermieden.
|
| Vorbereitung: |
Indikation
|
Eine Bewusstseinskontrolle ist bei verschiedenen Krankheitsbildern und Situationen notwendig:
- bei Verletzungen oder Schädigungen des
Zentralnervensystems, etwa als Folge eines Schädel-Hirn-Traumas,
Tumorwachstum, entzündlichen Prozessen oder Vergiftungen
- nach gravierenden Verletzungen, insbesondere bei massivem Blutverlust oder bei Schocksymptomen
- nach Verabreichung von Medikamenten mit sedierender Wirkung
|
Material
|
Wir stellen das Material zusammen, das für die Bewusstseinskontrolle notwendig ist:
- Diagnostikleuchte für die Kontrolle der
Pupillenreaktion (Es darf keine LED-Leuchte oder eine normale
Taschenlampe sein, da diese viel zu hell sind für das Auge.)
- Reflexhammer (für die Prüfung der Reflextätigkeit und der Sensibilität)
|
Informationssammlung
|
Wir prüfen, welche Ursachen für die Bewusstseinsstörung in Betracht kommen:
- Schlaganfall (Durchblutungsstörungen)
- Alkoholmissbrauch
- Drogenmissbrauch
- Medikamentenmissbrauch
- Vergiftung
- Unfall, insbesondere bei Beteiligung des Kopfes
- Hirnhautentzündung
- Fieber
- epileptische Anfälle
- Dehydratation
- Lungeninsuffizienz
- Stoffwechselentgleisung, etwa durch Diabetes
- Hirntumor
- Morbus Alzheimer
- Schock
weitere Informationen
- Wann trat die Bewusstseinsstörung das erste Mal auf?
- Trat die Bewusstseinsstörung plötzlich auf oder steigerten sich die Symptome langsam?
|
| Durchführung:
|
Ansprechen des Bewohners
|
- Der Bewohner wird verbal angesprochen. Dabei prüfen wir, ob der Bewohner
- spontan und folgerichtig oder verlangsamt reagiert
- geweckt werden muss
- zeitlich, örtlich und persönlich orientiert ist oder unverständlich antwortet
- Dem Bewohner werden gezielte Fragen gestellt. Er sollte folgende Punkte beantworten:
- eigener Name und Vorname
- Geburtsdatum
- aktueller Aufenthaltsort (Pflegeheim, nicht seine alte Wohnung)
- Wochentag
- Name der fragenden Pflegekraft
- Wir beobachten die Reaktionen des Bewohners auf das Ansprechen.
- Der Bewohner sollte nach entsprechender
Aufforderung einfache Bewegungen durchführen; etwa die Augen oder den
Mund öffnen oder die Hand drücken usw.
- Der Bewohner sollte verständlich antworten, also keine zusammenhangslose Sätze oder unverständliche Laute.
|
Berühren des Bewohners
|
Wir berühren den Bewohner und beobachten seine Reaktionen auf den physischen Kontakt.
- Der Bewohner sollte ohne größere zeitliche Verzögerung auf die Berührung reagieren.
- Die Reflexe werden überprüft, etwa durch das
Bestreichen ("Kitzeln") der Fußsohlen. Kontrolliert wird auch das
Auftreten von pathologischen Reflexen wie dem Babinskireflex.
- Schmerzreize setzen wir in der Langzeitpflege
nicht ein (im Gegensatz zur Akutpflege), da statt einer Reaktion des
Bewohners ein weiterer Rückzug wahrscheinlich ist. In der Folge lässt
sich das Bewusstsein nicht mehr adäquat beurteilen. Wir setzen nur
positive körperliche Reize ein.
|
Beobachten der Augen
|
- Er sollte seine Augen selbstständig während des
Ansprechens öffnen. Zumindest sollte er dieses auf ausdrückliche
Aufforderung tun.
- Der Bewohner sollte den Blickkontakt herstellen.
- Die Pupillenreaktion auf Lichteinfall soll in
der Norm liegen, also keine verlangsamte Reaktion, keine Lichtstarre
und keine Entrundung.
|
weitere Beobachtungen
|
- Ist ausgeschlossen, dass der Bewohner schwerhörig oder gehörlos ist und sein Hörgerät nicht funktioniert?
- Ist ebenso ausgeschlossen, dass er blind oder ein Glasauge hat?
- Die Vitalwerte werden ermittelt, insbesondere Puls, Blutdruck, Körpertemperatur, BZ-Wert usw.
|
| Nachbereitung: |
Bestimmung des Bewusstseinszustands
|
- Basierend auf den gewonnenen Informationen bestimmen wir den Bewusstseinszustand des Bewohners.
- Klares Bewusstsein: Der Bewohner ist wach und
ansprechbar. Er ist zeitlich, örtlich und zur Person orientiert. Äußere
und innere Reize werden korrekt aufgenommen, erlebt und verarbeitet.
- Benommenheit: Der Bewohner wirkt schläfrig. Sein Denken und sein Handeln sind verlangsamt und unpräzise.
- Somnolenz: Der Bewohner schläft zwar, lässt
sich durch Berührungen und durch lautes Ansprechen aber wecken. Im
Wachzustand ist er antriebsarm und teilnahmslos. Er leidet unter
Konzentrationsproblemen.
- Sopor: Der Bewohner schläft tief. Nur massive
äußere Reize können ihn wecken, und selbst dann nur für kurze
Augenblicke. Der Bewohner ist in der Lage, zielgerichtet auf
Schmerzreize zu reagieren.
- Koma: Es gibt keine Möglichkeit, den Bewohner
zu wecken. Die Augen bleiben geschlossen. Je nach Schweregrad des Komas
gibt es zumindest noch Reaktionen auf Schmerz oder Pupillenreflexe.
|
Verhalten im Notfall
|
- Wenn sich der Bewusstseinszustand eines
Bewohners unerwartet verschlechtert, wird der Notarzt gerufen und der
entsprechende Notfallstandard ausgeführt.
|
weitere Maßnahmen
|
- Die Glasgow-Koma-Skala wird ausgefüllt.
- Alle gewonnenen Informationen werden in der Pflegedokumentation festgehalten.
- Die Versorgung von Bewohnern mit Bewusstseinseintrübungen wird regelmäßig in Fallbesprechungen thematisiert.
- Die Pflegeplanung wird regelmäßig aktualisiert.
- Alle für die medizinische Behandlung relevanten Informationen werden an den Arzt weitergeleitet.
|
| Dokumente: |
- Pflegeplanung
- Berichtsblatt
- ggf. Glasgow-Koma-Skala
|
| Verantwortlichkeit / Qualifikation: |
|
