Auditcheckliste Teil 1
"Aufbauorganisation Personal" (ambulant) |
Frage |
erfüllt |
Verantwortlich für die Beseitigung des Problems |
Mangel wird
abgestellt spätestens bis zum: |
Anmerkung |
ja |
nein |
Folgende
Unterlagen sollten Sie bei einer Überprüfung durch den
MDK auf jeden Fall vorweisen können: |
Aufstellung über die Anzahl aller
versorgten Personen (SGB XI, SGB V, Selbstzahler,
Sonstige) sowie Pflegestufendifferenzierung der
Leistungsempfänger nach SGB XI mit Datum.
Zusatzinfo: Seit 2009 darf der MDK auch Privatversicherte in seine
Überprüfung bzw. Stichprobe mit einbeziehen.
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O |
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Aufstellung über die Anzahl der
Pflegebedürftigen mit: |
Wachkoma |
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Beatmungspflicht |
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Dekubitus |
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Blasenkatheter |
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PEG-Sonde |
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Fixierung |
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Kontraktur |
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vollständige Immobilität |
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Tracheostoma |
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MRSA |
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Diabetes mellitus |
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Zusatzinfo:
Listen Sie die Klienten nach Pflegestufen auf. Innerhalb der Pflegestufen sollen
die Namen der Klienten in alphabetischer Reihenfolge sortiert sein. |
Versorgungsvertrag des Pflegedienstes
/ Strukturerhebungsbogen |
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Blanko-Pflegevertrag |
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Ausbildungsnachweis der
verantwortlichen Pflegefachkraft |
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O |
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Weiterbildungsnachweis der
verantwortlichen Pflegefachkraft
(über die 460 Std. Weiterbildung oder den Nachweis über
ein abgeschlossenes Pflegemanagement-Studium) |
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pflegebezogene Ausbildungsnachweise
der pflegerischen Mitarbeiter |
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Aufstellung aller in der Pflege und
Betreuung tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung
und Beschäftigungsumfang |
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O |
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Zusatzinfo:
Legen Sie den MDK-Gutachtern immer die Ausbildungsdokumente, z.B.
Zeugnisse, einzeln vor und nie die gesamte Personalakte. Beim
Arbeitsvertrag ist es ähnlich. Nie den kompletten Vertrag zeigen,
sondern nur die Passage mit der Wochenarbeitszeit des betreffenden
Mitarbeiters. |
aktuelle Handzeichenliste mit Eintritts- und Austrittsdaten der Mitarbeiter
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Liste der vom Pflegedienst
vorgehaltenen Pflegehilfsmittel / Hilfsmittel |
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Dienstpläne |
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Touren-/ Einsatzpläne |
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Pflegeleitbild |
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Pflegekonzept |
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Pflegedokumentationssystem |
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Stellenbeschreibungen |
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Ggf. Auflistung der extern vergebenen Leistungen, z.B. Wäscheversorgung, Hauswirtschaft usw. |
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Nachweise über Pflegevisiten |
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Nachweise über Fallbesprechungen
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Nachweise über Sitzungen des Qualitätszirkels
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Nachweise über Informationsweitergabe
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Nachweise über Dienstbesprechungen |
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Konzept zur Einarbeitung neuer
Mitarbeiter |
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Fortbildungsplan |
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Nachweise interne Fortbildungen |
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Nachweise externe Fortbildungen |
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Nachweise externes
Qualitätsmanagement (z.B. externer Qualitätsbeauftragter, Benchmarking)
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Leitlinien / Richtlinien / Standards |
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O |
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Hygienestandards / -plan / -konzept |
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Konzept zum Beschwerdemanagement
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Regelungen zum Umgang mit
personenbezogenen Notfällen, etwa: Klient öffnet die Haustür nicht.
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O |
O |
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Aufbauorganisation Personal: |
Existiert ein Organigramm, das die Organisationsstruktur und die
Hierarchie mit den jeweiligen Weisungsbefugnissen des ambulanten
Pflegedienstes aufzeigt? |
O |
O |
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Sind die Verantwortungsbereiche für
die in der Pflege und die in der hauswirtschaftlichen Versorgung
beschäftigten Mitarbeiter eindeutig festgelegt, z.B.
durch Stellenbeschreibungen?
Und entspricht der Verantwortungsbereich der jeweiligen
Qualifikation? (Dabei sind Aus-, Fort- und
Weiterbildungen sowie Anleitungen durch qualifizierte
Personen zu berücksichtigen.)
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leitende
Pflegefachkraft |
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Pflegefachkräfte |
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Pflegehilfskräfte |
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angelernte Helfer in der Pflege (z.B. "Bufdis") |
O |
O |
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Hauswirtschaftskräfte |
O |
O |
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Können Nachweise über die
Qualifikationen der Mitarbeiter vorgelegt werden, z.B.
durch Zeugnisse, Befähigungsnachweise? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Existieren auch
Stellenbeschreibungen für Positionen, die nicht in der
Pflege tätig sind? Etwa: Verwaltung,
Geschäftsführer, Bufdis usw. |
O |
O |
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Berücksichtigen die
Stellenbeschreibungen folgende Aspekte? |
Stellenbezeichnung |
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Ziele |
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Qualifikationen |
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Einordnung in die Hierarchie |
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Aufgaben und Kompetenzen |
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O |
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Kommunikations- und
Kooperationsbeziehungen |
O |
O |
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[zusätzlich:] Sind die
Stellenbeschreibungen verbindlich? War z.B. an der
Bearbeitung ggf. der Betriebsrat oder die
Mitarbeitervertretung beteiligt? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Bekommt jeder
Mitarbeiter eine Stellenbeschreibung zu Beginn seiner
Tätigkeit ausgehändigt? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Stimmen die Inhalte der
Stellenbeschreibungen auch tatsächlich mit dem
jeweiligen Aufgabengebiet überein? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Werden die
Stellenbeschreibungen regelmäßig überprüft, und wird das
Ergebnis dokumentiert? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Werden Veränderungen im
Aufgabengebiet zeitnah in den Stellenbeschreibungen
dokumentiert? |
O |
O |
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Ist die verantwortliche
Pflegefachkraft den Landesverbänden der Pflegekassen
gemeldet und bekannt? |
O |
O |
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Erfüllt sie folgende Voraussetzungen? |
Pflegefachkraft |
O |
O |
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ausreichende Berufserfahrung |
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sozialversicherungspflichtige
Beschäftigung |
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Weiterbildung zur
Leitungsqualifikation (die leitungsbezogene
Weiterbildung muss einen Umfang von 460 Stunden haben)
oder der Abschluss einer
Ausbildung im Pflegemanagement an einer Hochschule |
O |
O |
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Wie hoch ist die wöchentliche
Arbeitszeit der verantwortlichen Pflegefachkraft im
ambulanten Pflegedienst? Ist das ausreichend? (Hierzu muss man wissen: Wenn
es keine Regelungen aus dem Versorgungsvertrag oder der
Vergütungsvereinbarung zum Beschäftigungsumfang der
verantwortlichen Pflegefachkraft gibt, entscheidet einzig und allein
der Betreiber des ambulanten Pflegedienstes,
ob die PDL in Vollzeit beschäftigt wird.) |
O |
O |
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Wie viele Stunden in der Woche
arbeitet sie davon in der direkten Pflege? Ist das
ausreichend? |
O |
O |
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Ist die stellvertretende
verantwortliche Pflegefachkraft den Landesverbänden der
Pflegekassen gemeldet und bekannt? (Die stellvertretende
verantwortliche Pflegefachkraft muss nicht eine
leitungsbezogene Weiterbildung absolviert haben, sie
muss lediglich ein Pflegeexamen nachweisen können, über ausreichende
Berufserfahrung verfügen und in einem
sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis
stehen.) |
O |
O |
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Können Dienstpläne und der
Stellenplan für die Bereiche Pflege und
hauswirtschaftliche Versorgung des ambulanten Dienstes
vorgelegt werden? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Ist ein aktueller
Stellenplan vorhanden? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Ist der Stellenplan
gegliedert nach den Bereichen Pflege und
hauswirtschaftliche Versorgung? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Wer ist für die
regelmäßige Überprüfung und Überarbeitung des
Stellenplans verantwortlich? Ist dieses geregelt? |
O |
O |
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Übersteigt die Anzahl der geringfügig
Beschäftigten nicht 20 Prozent (gemäß § 18 Abs. 2 Satz 2
Rahmenvertragsempfehlung und § 75 Abs. 5 SGB XI)? |
O |
O |
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Gibt es bei einem pflegefachlichen
Schwerpunkt Mitarbeiter mit entsprechenden
Qualifikationen? (Ein pflegefachlicher Schwerpunkt
könnte etwa die Pflege von AIDS-Patienten sein. Dieser
pflegefachliche Schwerpunkt ist dann aber Bestandteil
des Versorgungsvertrages.) |
O |
O |
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Ablauforganisation patientenorientierte Pflege: |
Ist das Pflegesystem (z.B.
Bezugspflege) schriftlich festgelegt? Geht daraus
hervor, welcher Patient welcher Pflegefachkraft
zugeordnet ist? |
O |
O |
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Ist das Pflegesystem allen
Mitarbeitern bekannt und wird danach gearbeitet? (Der
Nachweis muss anhand des Touren- /Einsatzplanes und der
Pflegedokumentation erbracht werden.) |
O |
O |
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Sind die Bezugspflegekräfte
ausschließlich Pflegefachkräfte? |
O |
O |
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Sind etwa in einem Standard zum
Pflegesystem die Aufgaben und Kompetenzen der
Bezugspflegekraft schriftlich festgelegt? |
Steuerung des Pflegeprozesses |
O |
O |
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Ansprechpartner für Angehörige und
Ärzte |
O |
O |
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Anleitung und Steuerung der
Pflegehilfskräfte |
O |
O |
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Zusammenarbeit mit Therapeuten und Seelsorgern. |
O |
O |
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Zusatzinfo:
Einige Gutachter sind der Meinung, dass der Name der Bezugspflegekraft
explizit auch in der Pflegedokumentationsmappe des Klienten stehen
muss. Für diese Forderung gibt es keine rechtliche Grundlage. |
[zusätzlich:] Wer kontrolliert die
Durchführung? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Wie wird die
Durchführung kontrolliert? Ist dieses geregelt? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Mit welchen Maßnahmen
wird der Beziehungsaufbau der Bezugspflegekraft zum
Patienten gefördert? (Z.B. zu Beginn der Pflege längeres
Gespräch mit dem Klienten, schriftliches Infomaterial
über Sinn und Zweck des Pflegesystems, Besuche des Klienten, wenn er sich im Krankenhaus befindet.) |
O |
O |
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[zusätzlich:] Werden Angehörige und
andere nahestehende Personen in das Pflegesystem
integriert und wenn ja wie (z.B. durch Teilnahme an der
Pflegevisite oder an Fallbesprechungen, Anleitung bei der direkten Pflege)? |
O |
O |
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verantwortliche
Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung) |
Nimmt die verantwortliche
Pflegefachkraft folgende Aufgaben wahr? |
Umsetzung und
Anwendung der beschriebenen Qualitätsmaßstäbe im
Pflegebereich? |
O |
O |
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Organisation des Pflegeprozesses?
(Entweder übernimmt sie diese Aufgabe selbst oder sie
delegiert diese an die Pflegefachkräfte. Bei der zweiten
Variante ist sie dafür zuständig, ggf. Kontrollen
durchzuführen, ob die Pflegefachkräfte diesen Auftrag
fachgerecht übernehmen und durchführen. Alternativ nimmt
sie an den Besprechungen zum Pflegeprozess teil.
Nachweis z.B. über Protokolle zur Überprüfung der
Pflegedokumentation per Stichprobe oder Protokolle zur
Teilnahme an den Besprechungen zum Pflegeprozess.) |
O |
O |
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Sorge zu tragen für die Durchführung
einer fachgerechten Pflegedokumentation? (Nachweis z.B.
über Protokolle zur Überprüfung der Pflegedokumentation
per Stichprobe.) |
O |
O |
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|
Eine Dienstplanung zu erstellen, die
an dem Pflegebedarf orientiert ist? |
O |
O |
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Regelmäßige Dienstbesprechungen für
den Bereich der Pflege durchzuführen? (Der Punkt ist
dann erfüllt, wenn die Dienstbesprechungen turnusgemäß
durchgeführt werden, also nicht unregelmäßig mit langen
Pausen dazwischen. Zu jeder Dienstbesprechung muss ein
Protokoll vorhanden sein. |
O |
O |
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|
[zusätzlich:] Erfolgt eine Kontrolle der
Pflegequalität? (Z.B. durch stichprobenartige Besuche
bei den Klienten, um dort spezielle pflegerische
Maßnahmen wie etwa die Wundversorgung zu überprüfen,
Teilnahme oder Durchführung von Pflegevisiten usw.)
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O |
O |
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[zusätzlich:] Entwicklung neuer
Konzepte, die die Pflege betreffen? (Basale Stimulation,
Kinästhetik.) |
O |
O |
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[zusätzlich:] Grober Überblick über den
Haushalt der Finanzen des Pflegedienstes und über die aktuelle
Personalsituation? |
O |
O |
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Hat die Pflegedienstleitung
ausreichend Zeit für diese Aufgaben? (Hier müssen auch
landesrechtliche Regelungen berücksichtigt werden.
Sofern keine landesrechtlichen Regelungen es anders
vorgeben, können Sie von folgendem Grundsatz ausgehen: Je
größer ein ambulanter Dienst ist, umso weniger sollte
die Pflegedienstleitung in der direkten Pflege
mitarbeiten.) |
O |
O |
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Anleitung von
Pflegehilfskräften: |
Werden Pflegehilfskräfte in der
Grundpflege regelmäßig von Pflegefachkräften überprüft
und angeleitet? (Nachweis über Pflegevisiten, Protokolle
zu praktischen Anleitungen usw.) |
O |
O |
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Dienstplan |
Zusatzinfo:
Ein Dienstplan zeigt in der Regel für
einen Monat im Voraus, welche Mitarbeiter welche
Arbeitszeiten zu absolvieren haben. Dabei prüft der MDK
zum einen, ob die unten genannten Formalien eingehalten
werden, und zum anderen lässt sich daraus erkennen, ob
die Personalstärke am Pflegebedarf orientiert ist.
Viele ambulante Pflegedienste
haben mittlerweile EDV-Programme, die sehr ausgeklügelte
Touren- / Einsatzpläne erstellen und meistens mit einer
Abrechnungssoftware kombiniert sind. Daher sehen viele
Betreiber oft nicht ein, einen gesonderten Dienstplan zu
führen.
Um einen Dienstplan komplett
weglassen zu können, müssten die Touren- / Einsatzpläne
die unten aufgeführten Merkmale enthalten. Da aber die
Touren- / Einsatzpläne eine Präzisierung der Einsätze
und des Dienstplanes sein sollen, ist es wohl weiterhin
erforderlich, dass der ambulante Dienst sowohl einen
Dienstplan als auch Touren- / Einsatzpläne parallel
führt. |
Sind die Dienstpläne dokumentenecht
geführt (kein Bleistift, kein Tipp-Ex©, keine
unleserlichen Streichungen)? |
O |
O |
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Sind Soll-, Ist- und Ausfallzeiten
dokumentiert? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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Sind der Zeitpunkt der Gültigkeit und
der Einsatzort vermerkt? |
O |
O |
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Enthält er die vollständigen Namen
(Vor- und Zunamen)? |
O |
O |
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Enthält er die Qualifikationen der
einzelnen Mitarbeiter? |
O |
O |
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Ist eine einheitliche Legende für Dienst- und
Arbeitszeiten im gesamten Pflegedienst vorhanden? |
O |
O |
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Ist er mit Datum versehen und mit der
Unterschrift der verantwortlichen Person? |
O |
O |
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Sind Übergabezeiten und Zeiten für
Teambesprechungen ersichtlich? |
O |
O |
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Können anhand des
Dienstplanes das gewählte Pflegesystem (z.B.
Bezugspflegesystem), damit also auch die pflegerische
Kontinuität nachgewiesen werden? |
O |
O |
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[zusätzlich:] Gibt es einen Standard
zur Dienstplanung, in dem geregelt ist: |
Wer kontrolliert die Dienst- und
Tourenpläne? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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Werden die zur Verfügung stehenden
Mitarbeiter entsprechend ihrer Qualifikation eingesetzt? |
O |
O |
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Gibt es Festlegungen zur optimalen,
ausreichenden oder ungenügenden Personalbesetzung? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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Welche Maßnahmen sollen bei
einem Personalengpass bzw. Personalausfall greifen? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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Zu welchem Zeitpunkt sollte der
Dienstplan vorliegen? (Der MDK hat kein Recht, eine
bestimmte Vorlaufzeit für den Dienstplan zu verlangen.
Er hat im Rahmen der Prüfung lediglich das Recht, den
Dienstplan auf die formalen Anforderungen zu überprüfen.
Gleichwohl ist es sinnvoll, den Dienstplan mit einer
längeren Vorlaufzeit für die Mitarbeiter auszuhängen im
Sinne der Mitarbeiterzufriedenheit.) |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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Wie werden die
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