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Version 4.03 / 2014

Auditcheckliste Teil 1 "Aufbauorganisation Personal" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)

 
Egal ob Skat, Schach oder Fußball. Wer die Regeln nicht kennt, kann das Spiel nicht gewinnen. Das gilt auch für die MDK-Kontrolle. Je unerfahrener die Pflegedienstleitung ist, um so leichter fällt es dem Prüfer, seine Forderungen ohne Abstriche durchzusetzen. Wir zeigen Ihnen, wie Sie für ein wenig mehr Chancengleichheit sorgen können.
 

Mit Hilfe dieser Audit-Checkliste sind Qualitätsbeauftragte schnell in der Lage, ihr Qualitätsmanagement auf Stärken und Schwächen zu überprüfen. Die Checkliste basiert auf den Prüflisten des MDK sowie auf den Vorgaben der wichtigsten Zertifizierungssysteme und Rückmeldungen unserer Leser nach einer Prüfung. Der Übersichtlichkeit halber werden die Inhalte der Auditcheckliste in einzelne Kapitel unterteilt. Damit fällt es auch leichter, nur einzelne Themen in der Einrichtung zu auditieren.

Zusätzlich zu den Forderungen der MDK-Anleitung werden Fragen und Punkte überprüft, die darüber hinausgehen. Können diese mit "ja" beantwortet werden, befindet sich die Einrichtung auf einem hervorragenden Weg in ihrem Qualitätsmanagement. Die zusätzlichen Fragen sind aufgrund der besseren Unterscheidung mit dem Wort "[zusätzlich:]" versehen.


Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (rtf-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!

 

Auditcheckliste Teil 1 "Aufbauorganisation Personal" (ambulant)

Frage erfüllt Verantwortlich für die Beseitigung des Problems Mangel wird abgestellt spätestens bis zum: Anmerkung
ja nein

Folgende Unterlagen sollten Sie bei einer Überprüfung durch den MDK auf jeden Fall vorweisen können:

Aufstellung über die Anzahl aller versorgten Personen (SGB XI, SGB V, Selbstzahler, Sonstige) sowie Pflegestufendifferenzierung der Leistungsempfänger nach SGB XI mit Datum.

Zusatzinfo: Seit 2009 darf der MDK auch Privatversicherte in seine Überprüfung bzw. Stichprobe mit einbeziehen.

O O   __ . __ . 201_  
Aufstellung über die Anzahl der Pflegebedürftigen mit: Wachkoma O O   __ . __ . 201_  
Beatmungspflicht O O   __ . __ . 201_  
Dekubitus O O   __ . __ . 201_  
Blasenkatheter O O   __ . __ . 201_  
PEG-Sonde O O   __ . __ . 201_  
Fixierung O O   __ . __ . 201_  
Kontraktur O O   __ . __ . 201_  
vollständige Immobilität O O   __ . __ . 201_  
Tracheostoma O O   __ . __ . 201_  
MRSA O O   __ . __ . 201_  
Diabetes mellitus O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:
Listen Sie die Klienten nach Pflegestufen auf. Innerhalb der Pflegestufen sollen die Namen der Klienten in alphabetischer Reihenfolge sortiert sein.
Versorgungsvertrag des Pflegedienstes / Strukturerhebungsbogen O O   __ . __ . 201_  
Blanko-Pflegevertrag O O   __ . __ . 201_  
Ausbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft O O   __ . __ . 201_  
Weiterbildungsnachweis der verantwortlichen Pflegefachkraft (über die 460 Std. Weiterbildung oder den Nachweis über ein abgeschlossenes Pflegemanagement-Studium) O O   __ . __ . 201_  
pflegebezogene Ausbildungsnachweise der pflegerischen Mitarbeiter O O   __ . __ . 201_  
Aufstellung aller in der Pflege und Betreuung tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:
Legen Sie den MDK-Gutachtern immer die Ausbildungsdokumente, z.B. Zeugnisse, einzeln vor und nie die gesamte Personalakte. Beim Arbeitsvertrag ist es ähnlich. Nie den kompletten Vertrag zeigen, sondern nur die Passage mit der Wochenarbeitszeit des betreffenden Mitarbeiters.
aktuelle Handzeichenliste mit Eintritts- und Austrittsdaten der Mitarbeiter
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Liste der vom Pflegedienst vorgehaltenen Pflegehilfsmittel / Hilfsmittel O O   __ . __ . 201_  
Dienstpläne O O   __ . __ . 201_  
Touren-/ Einsatzpläne O O   __ . __ . 201_  
Pflegeleitbild O O   __ . __ . 201_  
Pflegekonzept O O   __ . __ . 201_  
Pflegedokumentationssystem O O   __ . __ . 201_  
Stellenbeschreibungen O O   __ . __ . 201_  
Ggf. Auflistung der extern vergebenen Leistungen, z.B. Wäscheversorgung, Hauswirtschaft usw. O O
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Nachweise über Pflegevisiten O O   __ . __ . 201_  
Nachweise über Fallbesprechungen O O   __ . __ . 201_  
Nachweise über Sitzungen des Qualitätszirkels O O   __ . __ . 201_  
Nachweise über Informationsweitergabe O O   __ . __ . 201_  
Nachweise über Dienstbesprechungen O O   __ . __ . 201_  
Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter O O   __ . __ . 201_  
Fortbildungsplan O O   __ . __ . 201_  
Nachweise interne Fortbildungen O O   __ . __ . 201_  
Nachweise externe Fortbildungen O O   __ . __ . 201_  
Nachweise externes Qualitätsmanagement (z.B. externer Qualitätsbeauftragter, Benchmarking)
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Leitlinien / Richtlinien / Standards O O   __ . __ . 201_  
Hygienestandards / -plan / -konzept O O   __ . __ . 201_  
Konzept zum Beschwerdemanagement O O   __ . __ . 201_  
Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen, etwa: Klient öffnet die Haustür nicht.
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Aufbauorganisation Personal:

Existiert ein Organigramm, das die Organisationsstruktur und die Hierarchie mit den jeweiligen Weisungsbefugnissen des ambulanten Pflegedienstes aufzeigt? O O   __ . __ . 201_  
Sind die Verantwortungsbereiche für die in der Pflege und die in der hauswirtschaftlichen Versorgung beschäftigten Mitarbeiter eindeutig festgelegt, z.B. durch Stellenbeschreibungen?
Und entspricht der Verantwortungsbereich der jeweiligen Qualifikation? (Dabei sind Aus-, Fort- und Weiterbildungen sowie Anleitungen durch qualifizierte Personen zu berücksichtigen.)
 
leitende Pflegefachkraft O O   __ . __ . 201_  
Pflegefachkräfte O O   __ . __ . 201_  
Pflegehilfskräfte O O   __ . __ . 201_  
angelernte Helfer in der Pflege (z.B. "Bufdis") O O   __ . __ . 201_  
Hauswirtschaftskräfte O O   __ . __ . 201_  
Können Nachweise über die Qualifikationen der Mitarbeiter vorgelegt werden, z.B. durch Zeugnisse, Befähigungsnachweise? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Existieren auch Stellenbeschreibungen für Positionen, die nicht in der Pflege tätig sind? Etwa: Verwaltung, Geschäftsführer, Bufdis usw. O O   __ . __ . 201_  
Berücksichtigen die Stellenbeschreibungen folgende Aspekte? Stellenbezeichnung O O   __ . __ . 201_  
Ziele O O   __ . __ . 201_  
Qualifikationen O O   __ . __ . 201_  
Einordnung in die Hierarchie O O   __ . __ . 201_  
Aufgaben und Kompetenzen O O   __ . __ . 201_  
Kommunikations- und Kooperationsbeziehungen O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Sind die Stellenbeschreibungen verbindlich? War z.B. an der Bearbeitung ggf. der Betriebsrat oder die Mitarbeitervertretung beteiligt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Bekommt jeder Mitarbeiter eine Stellenbeschreibung zu Beginn seiner Tätigkeit ausgehändigt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Stimmen die Inhalte der Stellenbeschreibungen auch tatsächlich mit dem jeweiligen Aufgabengebiet überein? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Werden die Stellenbeschreibungen regelmäßig überprüft, und wird das Ergebnis dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Werden Veränderungen im Aufgabengebiet zeitnah in den Stellenbeschreibungen dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Ist die verantwortliche Pflegefachkraft den Landesverbänden der Pflegekassen gemeldet und bekannt? O O   __ . __ . 201_  
Erfüllt sie folgende Voraussetzungen? Pflegefachkraft O O   __ . __ . 201_  
ausreichende Berufserfahrung O O   __ . __ . 201_  
sozialversicherungspflichtige Beschäftigung O O   __ . __ . 201_  
Weiterbildung zur Leitungsqualifikation (die leitungsbezogene Weiterbildung muss einen Umfang von 460 Stunden haben) oder der Abschluss einer Ausbildung im Pflegemanagement an einer Hochschule O O   __ . __ . 201_  
Wie hoch ist die wöchentliche Arbeitszeit der verantwortlichen Pflegefachkraft im ambulanten Pflegedienst? Ist das ausreichend? (Hierzu muss man wissen: Wenn es keine Regelungen aus dem Versorgungsvertrag oder der Vergütungsvereinbarung zum Beschäftigungsumfang der verantwortlichen Pflegefachkraft gibt, entscheidet einzig und allein der Betreiber des ambulanten Pflegedienstes, ob die PDL in Vollzeit beschäftigt wird.) O O   __ . __ . 201_  
Wie viele Stunden in der Woche arbeitet sie davon in der direkten Pflege? Ist das ausreichend? O O   __ . __ . 201_  
Ist die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft den Landesverbänden der Pflegekassen gemeldet und bekannt? (Die stellvertretende verantwortliche Pflegefachkraft muss nicht eine leitungsbezogene Weiterbildung absolviert haben, sie muss lediglich ein Pflegeexamen nachweisen können, über ausreichende Berufserfahrung verfügen und in einem sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis stehen.) O O   __ . __ . 201_  
Können Dienstpläne und der Stellenplan für die Bereiche Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung des ambulanten Dienstes vorgelegt werden? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Ist ein aktueller Stellenplan vorhanden? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Ist der Stellenplan gegliedert nach den Bereichen Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wer ist für die regelmäßige Überprüfung und Überarbeitung des Stellenplans verantwortlich? Ist dieses geregelt? O O   __ . __ . 201_  
Übersteigt die Anzahl der geringfügig Beschäftigten nicht 20 Prozent (gemäß § 18 Abs. 2 Satz 2 Rahmenvertragsempfehlung und § 75 Abs. 5 SGB XI)? O O   __ . __ . 201_  
Gibt es bei einem pflegefachlichen Schwerpunkt Mitarbeiter mit entsprechenden Qualifikationen? (Ein pflegefachlicher Schwerpunkt könnte etwa die Pflege von AIDS-Patienten sein. Dieser pflegefachliche Schwerpunkt ist dann aber Bestandteil des Versorgungsvertrages.) O O   __ . __ . 201_  

Ablauforganisation patientenorientierte Pflege:

Ist das Pflegesystem (z.B. Bezugspflege) schriftlich festgelegt? Geht daraus hervor, welcher Patient welcher Pflegefachkraft zugeordnet ist? O O   __ . __ . 201_  
Ist das Pflegesystem allen Mitarbeitern bekannt und wird danach gearbeitet? (Der Nachweis muss anhand des Touren- /Einsatzplanes und der Pflegedokumentation erbracht werden.) O O   __ . __ . 201_  
Sind die Bezugspflegekräfte ausschließlich Pflegefachkräfte? O O   __ . __ . 201_  
Sind etwa in einem Standard zum Pflegesystem die Aufgaben und Kompetenzen der Bezugspflegekraft schriftlich festgelegt? Steuerung des Pflegeprozesses O O   __ . __ . 201_  
Ansprechpartner für Angehörige und Ärzte O O   __ . __ . 201_  
Anleitung und Steuerung der Pflegehilfskräfte O O   __ . __ . 201_  
Zusammenarbeit mit Therapeuten und Seelsorgern. O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Einige Gutachter sind der Meinung, dass der Name der Bezugspflegekraft explizit auch in der Pflegedokumentationsmappe des Klienten stehen muss. Für diese Forderung gibt es keine rechtliche Grundlage.
[zusätzlich:] Wer kontrolliert die Durchführung? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wie wird die Durchführung kontrolliert? Ist dieses geregelt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Mit welchen Maßnahmen wird der Beziehungsaufbau der Bezugspflegekraft zum Patienten gefördert? (Z.B. zu Beginn der Pflege längeres Gespräch mit dem Klienten, schriftliches Infomaterial über Sinn und Zweck des Pflegesystems, Besuche des Klienten, wenn er sich im Krankenhaus befindet.) O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Werden Angehörige und andere nahestehende Personen in das Pflegesystem integriert und wenn ja wie (z.B. durch Teilnahme an der Pflegevisite oder an Fallbesprechungen, Anleitung bei der direkten Pflege)? O O   __ . __ . 201_  

verantwortliche Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung)

Nimmt die verantwortliche Pflegefachkraft folgende Aufgaben wahr? Umsetzung und Anwendung der beschriebenen Qualitätsmaßstäbe im Pflegebereich? O O   __ . __ . 201_  
Organisation des Pflegeprozesses? (Entweder übernimmt sie diese Aufgabe selbst oder sie delegiert diese an die Pflegefachkräfte. Bei der zweiten Variante ist sie dafür zuständig, ggf. Kontrollen durchzuführen, ob die Pflegefachkräfte diesen Auftrag fachgerecht übernehmen und durchführen. Alternativ nimmt sie an den Besprechungen zum Pflegeprozess teil. Nachweis z.B. über Protokolle zur Überprüfung der Pflegedokumentation per Stichprobe oder Protokolle zur Teilnahme an den Besprechungen zum Pflegeprozess.) O O   __ . __ . 201_  
Sorge zu tragen für die Durchführung einer fachgerechten Pflegedokumentation? (Nachweis z.B. über Protokolle zur Überprüfung der Pflegedokumentation per Stichprobe.) O O   __ . __ . 201_  
Eine Dienstplanung zu erstellen, die an dem Pflegebedarf orientiert ist? O O   __ . __ . 201_  
Regelmäßige Dienstbesprechungen für den Bereich der Pflege durchzuführen? (Der Punkt ist dann erfüllt, wenn die Dienstbesprechungen turnusgemäß durchgeführt werden, also nicht unregelmäßig mit langen Pausen dazwischen. Zu jeder Dienstbesprechung muss ein Protokoll vorhanden sein. O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Erfolgt eine Kontrolle der Pflegequalität? (Z.B. durch stichprobenartige Besuche bei den Klienten, um dort spezielle pflegerische Maßnahmen wie etwa die Wundversorgung zu überprüfen, Teilnahme oder Durchführung von Pflegevisiten usw.) O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Entwicklung neuer Konzepte, die die Pflege betreffen? (Basale Stimulation, Kinästhetik.) O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Grober Überblick über den Haushalt der Finanzen des Pflegedienstes und über die aktuelle Personalsituation? O O   __ . __ . 201_  
Hat die Pflegedienstleitung ausreichend Zeit für diese Aufgaben? (Hier müssen auch landesrechtliche Regelungen berücksichtigt werden. Sofern keine landesrechtlichen Regelungen es anders vorgeben, können Sie von folgendem Grundsatz ausgehen: Je größer ein ambulanter Dienst ist, umso weniger sollte die Pflegedienstleitung in der direkten Pflege mitarbeiten.) O O   __ . __ . 201_  

Anleitung von Pflegehilfskräften:

Werden Pflegehilfskräfte in der Grundpflege regelmäßig von Pflegefachkräften überprüft und angeleitet? (Nachweis über Pflegevisiten, Protokolle zu praktischen Anleitungen usw.) O O   __ . __ . 201_  

Dienstplan

Zusatzinfo:

Ein Dienstplan zeigt in der Regel für einen Monat im Voraus, welche Mitarbeiter welche Arbeitszeiten zu absolvieren haben. Dabei prüft der MDK zum einen, ob die unten genannten Formalien eingehalten werden, und zum anderen lässt sich daraus erkennen, ob die Personalstärke am Pflegebedarf orientiert ist.

Viele ambulante Pflegedienste haben mittlerweile EDV-Programme, die sehr ausgeklügelte Touren- / Einsatzpläne erstellen und meistens mit einer Abrechnungssoftware kombiniert sind. Daher sehen viele Betreiber oft nicht ein, einen gesonderten Dienstplan zu führen.

Um einen Dienstplan komplett weglassen zu können, müssten die Touren- / Einsatzpläne die unten aufgeführten Merkmale enthalten. Da aber die Touren- / Einsatzpläne eine Präzisierung der Einsätze und des Dienstplanes sein sollen, ist es wohl weiterhin erforderlich, dass der ambulante Dienst sowohl einen Dienstplan als auch Touren- / Einsatzpläne parallel führt.

Sind die Dienstpläne dokumentenecht geführt (kein Bleistift, kein Tipp-Ex©, keine unleserlichen Streichungen)? O O   __ . __ . 201_  
Sind Soll-, Ist- und Ausfallzeiten dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Sind der Zeitpunkt der Gültigkeit und der Einsatzort vermerkt? O O   __ . __ . 201_  
Enthält er die vollständigen Namen (Vor- und Zunamen)? O O   __ . __ . 201_  
Enthält er die Qualifikationen der einzelnen Mitarbeiter? O O   __ . __ . 201_  
Ist eine einheitliche Legende für Dienst- und Arbeitszeiten im gesamten Pflegedienst vorhanden? O O   __ . __ . 201_  
Ist er mit Datum versehen und mit der Unterschrift der verantwortlichen Person? O O   __ . __ . 201_  
Sind Übergabezeiten und Zeiten für Teambesprechungen ersichtlich? O O   __ . __ . 201_  
Können anhand des Dienstplanes das gewählte Pflegesystem (z.B. Bezugspflegesystem), damit also auch die pflegerische Kontinuität nachgewiesen werden? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Gibt es einen Standard zur Dienstplanung, in dem geregelt ist: Wer kontrolliert die Dienst- und Tourenpläne? O O   __ . __ . 201_  
Werden die zur Verfügung stehenden Mitarbeiter entsprechend ihrer Qualifikation eingesetzt? O O   __ . __ . 201_  
Gibt es Festlegungen zur optimalen, ausreichenden oder ungenügenden Personalbesetzung? O O   __ . __ . 201_  
Welche Maßnahmen sollen bei einem Personalengpass bzw. Personalausfall greifen? O O   __ . __ . 201_  
Zu welchem Zeitpunkt sollte der Dienstplan vorliegen? (Der MDK hat kein Recht, eine bestimmte Vorlaufzeit für den Dienstplan zu verlangen. Er hat im Rahmen der Prüfung lediglich das Recht, den Dienstplan auf die formalen Anforderungen zu überprüfen. Gleichwohl ist es sinnvoll, den Dienstplan mit einer längeren Vorlaufzeit für die Mitarbeiter auszuhängen im Sinne der Mitarbeiterzufriedenheit.) O O   __ . __ . 201_  
Wie werden die

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