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Version 4.11

Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)

 
In der griechischen Mythenwelt wurde Sisyphus dazu verdammt, jeden Tag aufs Neue einen Felsblock einen steilen Hang hinaufzurollen. Eine ganz ähnliche "Sisyphus-Arbeit" ist der Versuch, die  Pflegedokumentation in einem ordentlichen Zustand zu halten. Kaum ist der eine Fehler ausgebügelt, findet sich in der folgenden Mappe schon der nächste. Mit unserer Auditcheckliste können Sie Schwachstellen systematisch aufspüren.
 

Mit Hilfe dieser Audit-Checkliste sind Qualitätsbeauftragte schnell in der Lage, ihr Qualitätsmanagement auf Stärken und Schwächen zu überprüfen. Die Checkliste basiert auf den Prüflisten des MDK sowie auf den Vorgaben der wichtigsten Zertifizierungssysteme und Rückmeldungen unserer Leser nach einer Prüfung. Der Übersichtlichkeit halber werden die Inhalte der Auditcheckliste in einzelne Kapitel unterteilt. Damit fällt es auch leichter, nur einzelne Themen in der Einrichtung zu auditieren.

Zusätzlich zu den Forderungen der MDK-Anleitung werden Fragen und Punkte überprüft, die darüber hinausgehen. Können diese mit "ja" beantwortet werden, befindet sich die Einrichtung auf einem hervorragenden Weg in ihrem Qualitätsmanagement. Die zusätzlichen Fragen sind aufgrund der besseren Unterscheidung mit dem Wort "[zusätzlich:]" versehen.


Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (rtf-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!

 
 

Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)

Frage erfüllt Verantwortlich für die Beseitigung des Problems Mangel wird abgestellt spätestens bis zum: Anmerkung
ja nein

Pflegedokumentation

Verfügt der ambulante Pflegedienst über ein einheitliches Pflegedokumentationssystem?
OO __ . __ . 201_ 
Zusatzinfo:
  • Die Gutachter lassen sich oft eine Musterdokumentation zeigen. Wenn diese Dokumente bei der Klientendokumentation wieder zu finden sind, geht der MDK von einer einheitlichen Pflegedokumentation aus.
  • Auch das Aussehen der Pflegedokumentation spielt eine Rolle. So sollten die Mappen schon von außen einen gepflegten Eindruck machen. Nichts ist schlimmer als fleckige Mappen und ein unübersichtlicher Dschungel aus zerknitterten Formblättern. Bekanntlich zählen nicht nur "innere", sondern auch "äußere" Werte.
(zusätzlich): Sind alle benutzten Formblätter vom gleichen Anbieter?
 
OO __ . __ . 201_ 
Zusatzinfo: Hierbei handelt es sich nicht um eine zwingende Voraussetzung, aber der Erfahrung nach hat jeder Pflegedokumentationsanbieter ein durchdachtes System und eine eigene Logik, der die Formblätter folgen. Würfelt man nun verschiedene Anbieter zusammen, kann das Dokumentieren zu Problemen führen.
(zusätzlich): Basieren alle benutzten Formblätter auf dem gleichen und auf dem vom Pflegedienst gewählten Pflegemodell?
 
OO __ . __ . 201_ 
Liegt eine aktuelle Namensliste mit allen Mitarbeitern der Pflege sowie mit ihren Handzeichen vor?
O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Wurde ein Standard zum Umgang mit der Pflegedokumentation erarbeitet?
OO __ . __ . 201_ 
Werden alle Eintragungen dokumentenecht eingetragen (lesbare Durchstreichungen, kein Tipp-Ex, keine Eintragungen mit Tinte, gekennzeichnete nachträgliche Eintragungen)?
O O   __ . __ . 201_  
Werden sämtliche Eintragungen mit Datum und Handzeichen vorgenommen?
OO __ . __ . 201_ 
(zusätzlich): Werden die Formblätter fortlaufend nummeriert?
O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Werden neue Mitarbeiter theoretisch und praktisch in die Handhabung der Pflegedokumentation eingewiesen?
OO __ . __ . 201_ 
(zusätzlich): Werden die Klienten und Angehörigen über den Sinn und den Zweck der Pflegedokumentation aufgeklärt, und wie werden sie mit einbezogen?
O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Wer überprüft die Pflegedokumentationen auf die Aktualität hin (Überprüfung aller Formblätter, insbesondere des Pflegeprozesses, auf inhaltliche und formale Richtigkeit)? Ist dieses festgelegt?
OO __ . __ . 201_ 
Vollständigkeit und Richtigkeit der Pflegedokumentation

Enthält die standardisierte Pflegedokumentation mindestens folgende Formblätter?
Stammblatt
OO __ . __ . 201_ 
Pflegeanamnese
O O   __ . __ . 201_  
Biografie
OO __ . __ . 201_ 
Zusatzinfo: Nehmen Sie nur die Biografiedaten auf, die einen Bezug zu Ihrer Pflege und zur Betreuung haben. Es ist nicht nötig, eine allumfassende Biografie des Klienten vorliegen zu haben.
Pflegeplanungsblatt (Pflegeprobleme, Ressourcen, Pflegeziele, Pflegemaßnahmen, Evaluation)
OO __ . __ . 201_ 
ärztliche Verordnungen (Behandlungspflege)
O O   __ . __ . 201_  
Kommunikation mit dem Arzt
OO __ . __ . 201_ 
Lässt die Dokumentation erkennen, dass bei Bedarf aktiv mit dem Hausarzt kommuniziert wird, sofern eine ärztlich verordnete Leistung vereinbart wurde oder diese ggf. notwendig wird?
O O   __ . __ . 201_  
Kann der Pflegedienst diese Kommunikation über Einträge in der Pflegedokumentation, durch Vorlage der ärztlich verordneten Leistung oder durch andere geeignete Belege nachweisen?
OO __ . __ . 201_ 
Wird grundsätzlich nachvollziehbar mit dem Arzt Rücksprache gehalten bei Normwertabweichung (z.B. RR, BZ, Temperatur), bei Notfallsituationen oder bei Gesundheitsveränderungen, die unmittelbar mit der erbrachten Leistung in Zusammenhang stehen?
Hinweis: Nicht bewertet wird diese Frage wenn:
  • keine ärztlich verordnete Leistung durchgeführt wird
  • oder wenn der behandlungspflegerische Bedarf entsprechend der ärztlichen Verordnung im festgelegten Zeitraum konstant ist und deshalb eine Kommunikation mit dem Arzt nicht notwendig ist (Beispiel: tgl. Anlage von Kompressionsstrümpfen ohne Komplikationen oder Veränderungen).
O O   __ . __ . 201_  
Medikamentenblatt
OO __ . __ . 201_ 
Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis
O O   __ . __ . 201_  
Pflegebericht
OO __ . __ . 201_ 
Zusatzinfo: Die Spalte "Uhrzeit" im Pflegebericht muss die Uhrzeit des Eintragens im Berichtsblatt enthalten und nicht die Uhrzeit des Ereignisses beim Klienten.
Bewegungs- / Lagerungsplan
O O   __ . __ . 201_  
Führen die Pflegekräfte im Rahmen der vereinbarten Leistung "Lagern", bei dekubitusgefährdeten Klienten haut -und gewebeschonende Lagerungs- und Bewegungstechniken durch? Nutzen Sie die entsprechenden Hilfsmittel? Daraus folgt, dass die Mitarbeiter Grundkenntnisse etwa zu den Konzepten Kinästhetik, Bobath bei Schlaganfallpatienten und Ähnliches haben sollten. Geben sie ihre Techniken ggf. an die pflegenden Angehörigen weiter?
OO __ . __ . 201_ 
Trink- / Bilanzierungsplan
O O   __ . __ . 201_  
Wird die vereinbarte Leistung zur Flüssigkeitsaufnahme durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation festgehalten? Nachweis etwa durch die Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis oder durch den Trinkplan.
OO __ . __ . 201_ 
Dokumentieren die Pflegekräfte bei den jeweiligen Klienten die individuellen Ressourcen und Risiken im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Nachweis entweder über das Formular "Trinkplan" oder über die Pflegeplanung.
O O   __ . __ . 201_  
Noch ein Hinweis zu Schnabelbechern: Diese sollten bei Pflegebedürftigen nicht mehr eingesetzt werden (es sei denn auf eigenen Wunsch). Schnabelbecher ermöglichen keinen physiologischen Trinkvorgang.
  • Der Schnabel entspricht nicht der natürlichen Mundhaltung, häufig fehlt die Kraft für den Mundschluss.
  • Die Nase stört, was dazu führt, dass der Kopf in den Nacken gelegt werden muss. Das führt wiederum zu häufigem Verschlucken.
  • Der Deckel versperrt die Sicht auf das Getränk. Dann gelangt mit zu viel Schwung viel zu viel Flüssigkeit in den Mund. Der Klient hat keine Kontrolle.
Intervenieren die Pflegekräfte grundsätzlich bei allen ihren zu pflegenden Klienten, bei denen sie ein Selbstversorgungsdefizit bei der Flüssigkeitsaufnahme beobachten und feststellen? Machen sie also den Pflegebedürftigen bzw. seine Angehörigen auf das Problem aufmerksam? Geben sie Hilfestellungen bzw. den Rat, den Sachverhalt vom Hausarzt abklären zu lassen? Wird der Vorgang etwa im Berichtsblatt nachvollziehbar dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial, dass dem Klienten ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
OO __ . __ . 201_ 
Zusatzinfo:
Folgende Symptome deuten auf ein Flüssigkeitsdefizit hin:
  • Verwirrtheit
  • stark konzentrierter, riechender Urin
  • auffällig geringe Trinkmengen
  • erhöhter Flüssigkeitsbedarf, z.B. durch akute Infekte mit Fieber, hohe Temperaturen im Sommer, durch andere Erkrankungen.
Der Nachweis soll über die Pflegedokumentation erbracht werden.
O O   __ . __ . 201_  
Ernährungsplan
Werden bei allen Klienten zu Beginn der Pflege und Betreuung der Ernährungsstatus geprüft und festgestellt, ob ein Risiko besteht mithilfe eines Screenings? Wird dabei das Ernährungsverhalten über mehrere Tage hinweg beobachtet und dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Werden das Gewicht und die Größe für die Errechnung des BMIs des Patienten bei Aufnahme der Pflege dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Berücksichtigen die Pflegekräfte bei den Leistungen der Ernährung / Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme die individuellen Wünsche und Gewohnheiten der Patienten?
Daraus folgt, dass die Wünsche und Gewohnheiten hinsichtlich des Essens und des Trinkens des Klienten an einer Stelle in der Pflegedokumentation vermerkt sein müssen. Das muss nicht zwangsläufig in einem eigenen Formblatt "Ernährung" geschehen, sondern kann auch in der Pflegeplanung, insbesondere im Maßnahmenteil dokumentiert werden. Zur Überprüfung kann der MDK auch im Einzelfall bei einem ausgewählten Klienten bei der Durchführung des ausgewählten Leistungskomplexes dabei sein und beobachten.
OO __ . __ . 201_ 
Wird die vereinbarte Leistung zur Nahrungsaufnahme durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation festgehalten? Nachweis etwa durch die Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis.
O O   __ . __ . 201_  
Dokumentieren die Pflegekräfte bei den jeweiligen Klienten die individuellen Ressourcen und Risiken (etwa Schluckstörung, Demenz) im Bereich der Nahrungsaufnahme? Nachweis entweder über das Formular "Ernährung" oder über die Pflegeplanung.
OO __ . __ . 201_ 
Intervenieren die Pflegekräfte grundsätzlich bei allen ihren zu pflegenden Klienten, bei denen sie ein Selbstversorgungsdefizit in der Ernährung beobachten und feststellen? Wird dafür der BMI regelmäßig ermittelt?

Machen sie also den Pflegebedürftigen bzw. seine Angehörigen auf das Problem aufmerksam und geben sie Hilfestellungen bzw. den Rat, den Sachverhalt vom Hausarzt abklären zu lassen? Werden die Möglichkeiten der Logopädie ausgeschöpft und Ähnliches? Werden die Vorgänge etwa im Berichtsblatt nachvollziehbar dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Klienten ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
OO __ . __ . 201_ 
Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Ernährungsdefizit hin:
  • auffällig zu niedriges Körpergewicht, tief liegende Augen, zu weit gewordene Kleidung,
  • nicht provozierter Gewichtsverlust, nämlich mehr als 5 Prozent in ein bis drei Monaten,
  • oder mehr als 10 Prozent in sechs Monaten
  • isst auffällig geringe Portionen
  • erhöhter Energie- und Nährstoffbedarf
O O   __ . __ . 201_  
PEG / PEJ
Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, wie die Ernährung des Klienten geschieht?
O O
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Zusatzinfo: Die Gutachter möchten aus der Dokumentation ersehen, ob der Patient vollständig oder teilweise über die Magensonde ernährt wird. Sie möchten wissen, ob der Patient noch zusätzlich oral Nahrung und Flüssigkeit zu sich nehmen kann. Darüber hinaus muss dokumentiert sein, wie viel Kalorien und Flüssigkeit in 24 Stunden mit welcher Flussrate verabreicht werden. Und die Art der Applikation per Pumpe, per Schwerkraft oder per Bolus.
Oder aber, ob die Flüssigkeit oder Nahrung auf andere Art verabreicht wird, etwa per subkutane Infusion, per i.v.-Infusion oder anderen Hilfsmitteln.
Überleitungsbogen
Wunddokumentation chronische Wunden / Dekubitus (Eine Wunde ist dann chronisch, wenn diese nach vier bis zwölf Wochen trotz konsequenter Therapie keine eindeutigen Heilungstendenzen aufweist.)
O O   __ . __ . 201_  
Ist aus der Dokumentation nachzuvollziehen, wann und wo sich der Klient die chronische Wunde zugezogen hat? (Pflegeheim, zu Hause oder z.B. im Krankenhaus)
OO __ . __ . 201_ 
Werden der Wundtyp und -verlauf exakt und regelmäßig dokumentiert (Größe, Tiefe, Lage, Wundrand, Wundumgebung, Wundgeruch, Wundstadien, Verlauf, Infektionszeichen)?
O O   __ . __ . 201_  
Wird der Pflegebedürftige entsprechend seinen Ressourcen in das Wundmanagement miteinbezogen?
OO __ . __ . 201_ 
Ist die Behandlung der Wunde auf dem neusten Stand des Wissens; insbesondere dem Expertenstandard?
  • Entspricht sie der ärztlichen Anordnung?
  • Wird eine Druckentlastung durch therapeutische Lagerungen bzw. Kompression erreicht? (siehe Lagerungs- und Bewegungsplan).
  • Erfolgt die Wundversorgung nach physiologischen und hygienischen Gesichtspunkten?
Wichtig: Dieser Punkt ist auch erfüllt, wenn die Einrichtung schriftlich darlegen kann, einen Arzt über eine veraltete Wundversorgung informiert zu haben und um eine Anpassung gebeten hat.
O O   __ . __ . 201_  
Wird die Wunddokumentation regelmäßig ausgewertet (spätestens alle vier Wochen), ggf. der Arzt informiert und die Maßnahmen angepasst?
OO __ . __ . 201_ 
Zusatzinfo: Der Arzt ist zu informieren, wenn:
  • sich die Wunde verschlechtert
  • der Klient die geplanten Maßnahmen nicht toleriert
  • Behandlungsziele erreicht worden sind, und eine weitergehende Therapie notwendig wird.
Sturzrisikoeinschätzung
Wird bei allen Klienten zu Beginn des Vertragsverhältnisses das individuelle Sturzrisiko erhoben und dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Werden Sturzereignisse dokumentiert?
OO __ . __ . 201_ 
Werden individuelle Maßnahmen ergriffen und durchgeführt, um das Sturzrisiko zu senken, insbesondere:
  • Überprüfung und Anpassung von Medikamenten auf ihre sturzfördernden  Eigenschaften
  • Übungen zur Verbesserung der Kraft und der Balance
  • Beseitigung von Stolperstellen, bessere Lichtverhältnisse, Einsatz von Hilfsmitteln
  • Verbesserung der Sehfähigkeit?
O O   __ . __ . 201_  
Werden bei Klienten mit einem erhöhten Sturzrisiko die Sturzrisikofaktoren immer aktuell ermittelt und beschrieben?
OO __ . __ . 201_ 
Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial zur Sturzprophylaxe, dass dem Patienten und seinen pflegenden Angehörigen ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Wird die Zusammenarbeit mit externen Berufsgruppen nachweislich geplant und umgesetzt?
OO __ . __ . 201_ 
Schmerzerfassung mit Skala
Findet eine enge Zusammenarbeit bei Schmerzpatienten zwischen den Pflegekräften und dem behandelnden Arzt statt? Der Nachweis soll über die Pflegedokumentation, Telefonnotizen oder andere Belege geführt werden.
OO __ . __ . 201_ 
Geht diese Zusammenarbeit aus der Pflegedokumentation hervor, beispielsweise dass der Arzt sofort informiert und gerufen wird, wenn schmerzstillende Medikamente nicht mehr ausreichend wirken?
O O   __ . __ . 201_  
Schätzen die Pflegekräfte mit dem Klienten zusammen regelmäßig die Schmerzen mithilfe einer Skala ein? Ist dieses dokumentiert?
OO __ . __ . 201_ 
Enthält die Erfassung die Schmerzlokalisation, die Intensität, den zeitlichen Verlauf (erstes Auftreten, Tagesprofil), verstärkende und lindernde Faktoren, Auswirkung auf das Alltagsleben?
O O   __ . __ . 201_  
Werden bei Klienten, die nur eingeschränkt (etwa weil sie dement sind) kommunizieren können, Rückschlüsse durch Beobachtungen gezogen und dokumentiert? Die Pflegekräfte sind dabei auch auf die Beobachtungen und Rückmeldungen der pflegenden Angehörigen angewiesen.
OO __ . __ . 201_ 
Benutzt der Pflegedienst bei Pflegebedürftigen, die stärker an Demenz erkrankt sind, geeignete Assessmentinstrumente, wie etwa die BESD-Skala zur Fremdeinschätzung von Schmerzen?
O O   __ . __ . 201_  
zusätzlich: Werden die pflegenden Angehörigen zum Thema Schmerzmanagement geschult und angeleitet, sodass diese auch eingreifen können, wenn keine Pflegekräfte vor Ort sind?
OO __ . __ . 201_ 
Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial, dass dem Klienten bzw. seinen Angehörigen ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? Umfasst die Beratung auch nichtmedikamentöse Maßnahmen gegen Schmerzen, wie etwa Hitze- und Kälteanwendungen, Biofeedback, Bachblütentherapie, Akupunktur usw.
O O   __ . __ . 201_  
Fixierung
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Gewichtsverlauf
O O   __ . __ . 201_  
Harnkontinenz
Werden bei allen Klienten mit Harninkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die individuellen Ressourcen und Risiken erhoben und dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Werden bei Klienten mit einer Harninkontinenz geeignete Inkontinenzprodukte verwendet, soweit der Pflegedienst darauf Einfluss hat?
OO __ . __ . 201_ 
Wird ein Kontinenzprofil erstellt? (Im PQSG-Magazin haben wir im Standard "Erstellung und Nutzung von Kontinenzprofilen" viele Anregungen zu dem Thema. Auch andere Seiten im Internet zeigen kostenfrei, wie verschiedene Dokumente aussehen könnten, z.B. eine Einschätzung zur Kontinenzsituation oder eine Inkontinenzanamnese.)
O O   __ . __ . 201_  
Geht aus der Pflegeplanung die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen hervor, etwa die Maßnahme Beckenbodentraining mit dem Krankengymnasten?
OO  __ . __ . 201_  
Wird nach ärztlicher Anordnung ein Blasenkatheter nach den geltenden hygienischen Grundsätzen gelegt?

Wichtig: Dieser Punkt ist auch erfüllt, wenn der Pflegedienst schriftlich darlegt, dass die Anordnung des Arztes nicht auf dem aktuellen Stand des Wissens basiert. Und dass sie den Arzt um eine neue Anordnung gebeten hat.
O O   __ . __ . 201_  
Dekubitusrisikoeinschätzung mit Skala: (Seit der Aktualisierung des Expertenstandards Dekubitusprohylaxe 2010 ist die Empfehlung der Braden-Skala für die Altenpflege aufgehoben. Das bedeutet aber nicht, dass in Zukunft überhaupt nicht mehr mit einer Einschätzungsskala weitergearbeitet werden kann. Das DNQP sagt lediglich, dass es keine Rangfolge der über 30 verschiedenen Skalen festlegen kann. Wenn eine Skala genutzt wird, müssen die abgebildeten Risiken der Skala zu der jeweiligen Patientengruppe mit ihren Einschränkungen passen.)
OO  __ . __ . 201_  
Wird bei Klienten, die Leistungen zur Grundpflege erhalten und bei denen ein Dekubitusrisiko erkennbar ist, zu Beginn der Pflege das individuelle Dekubitusrisiko eingeschätzt? Werden daraus die entsprechenden Maßnahmen abgeleitet und dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Kommt es zwischen Gutachter und Ihrer Pflegefachkraft bei der Einschätzung zu einer unterschiedlichen Auffassung, muss der Prüfer seine abweichende Meinung anhand der Risikoeinschätzung belegen. Dafür soll er die gleiche Skala verwenden, die Sie auch in ihrer Einrichtung nutzen (mit der Einschränkung, dass es sich um gängige Skalen handeln muss, wie etwa der Norton- oder Bradenskala.)
Wird bei gefährdeten Klienten in individuell festgelegten Intervallen das jeweilige Risiko neu eingeschätzt und dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Wird unverzüglich eine neue Risikoeinschätzung vorgenommen, wenn beim Klienten eine akute Verschlechterung in den betreffenden Parametern Aktivität, Ernährung, Reibung / Scherkräfte usw. eintritt? Wird die überarbeitete Einschätzung mit den entsprechenden geänderten Maßnahmen dokumentiert? Verschlechterungen können sein: akute Erkrankungen, z.B. fiebrige Infekte, neu gelegte Sonden, Katheter, die Druck ausüben usw.
OO  __ . __ . 201_  
Erfolgt nachvollziehbar ein Eintrag in der Pflegedokumentation zur Dekubitusrisikoerfassung, wenn es zu Veränderungen in zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhängen kommt (etwa Verringerung der Einsätze oder veränderte Leistungen)?
O O   __ . __ . 201_  
Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial zur Dekubitusprophylaxe, das dem Klienten ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
OO  __ . __ . 201_  
hauswirtschaftliche Versorgung
O O   __ . __ . 201_  
hauswirtschaftliche Durchführung
OO  __ . __ . 201_  
medizinischer Bedarf
O O   __ . __ . 201_  
Weitere, z.B. soziale Betreuungsleistungen
OO  __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

  • Aufklärungs- und Beratungsmaterial: Zu allen Themen der Expertenstandards sollte vom ambulanten Pflegedienst verständliches Aufklärungs- und Beratungsmaterial für die betroffenen Klienten vorgehalten werden. Am besten lässt sich der Pflegedienst nach diesem Gespräch mit erfolgter Aufklärung und Beratung von dem Klienten oder dem bevollmächtigten Angehörigen / Betreuer eine Unterschrift geben.
  • Was passiert eigentlich, wenn ein Klient Maßnahmen, die sich aus den Expertenstandards ergeben, ablehnt?
  • Es existiert, solange der Klient einwilligungsfähig ist, ein Recht auf Selbstbestimmung. Lehnt etwa ein Klient trotz Aufklärung durch den Pflegedienst notwendige regelmäßige Lagerungen ab, so sollte der Pflegedienst den behandelnden Arzt informieren. Dieser muss den Klienten über die Folgen bzw. die Risiken und Komplikationen aufklären. Der Pflegedienst sollte das ganze Vorgehen ausführlich in der Pflegedokumentation festhalten. Entscheidet sich der Klient weiterhin für die Ablehnung bestimmter Maßnahmen, muss der Pflegedienst das akzeptieren.
Stammblatt:

Folgende Angaben sollten im Stammblatt vermerkt werden:
Angaben zur Person / ggf. Konfession
O O   __ . __ . 201_  
Versicherungsdaten
OO  __ . __ . 201_  
Pflegestufe
O O   __ . __ . 201_  
Beginn der Pflege
OO  __ . __ . 201_  
pflegebegründete Pflegediagnosen
O O   __ . __ . 201_  
bestehende Allergien
OO  __ . __ . 201_  
Kostform
O O   __ . __ . 201_  
medizinisch / therapeutische Versorgungssituation
OO  __ . __ . 201_  
Information für Notfallsituationen (Adressen und Telefonnummern der Angehörigen / Bezugspersonen)
O O   __ . __ . 201_  
Aufenthalte in anderen Einrichtungen (Krankenhaus, Tagespflege, Reha, Kurzzeitpflege) mit Angabe des genauen Zeitraumes
OO  __ . __ . 201_  
Hilfsmittel
O O   __ . __ . 201_  
Angaben zu gesetzlichem Betreuer oder Angehörigen mit Betreuungsumfang oder Vorsorgevollmachten
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ggf. Hinweis auf Patientenverfügung
O O   __ . __ . 201_  
Angaben zu freiheitsbeschränkenden Maßnahmen
OO  __ . __ . 201_  
Hausarzt
O O   __ . __ . 201_  
weitere Dienste, die in die Betreuung des Pflegebedürftigen eingebunden sind, z.B. Hausnotruf, Essen auf Rädern, Fahrdienst
OO  __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Pflegebegründete Pflegediagnosen sind nicht zu verwechseln mit ärztlichen Diagnosen. Aus einer pflegebegründeten Pflegediagnose leitet sich ab, welche pflegerischen Maßnahmen bei einem bestimmten Krankheitsbild ergriffen werden müssen. Ein Arzt leitet aus seiner Diagnose ab, welche therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden müssen, also etwa die Gabe von Medikamenten oder die Durchführung einer Operation.
pflegebegründete Diagnosen bei Morbus Parkinson:
pflegerische Maßnahmen z.B.:
  • Selbstversorgungsdefizit Körperpflege: Kann sich durch die Steifheit nicht allein an das Waschbecken bewegen, benötigt Hilfe einer Pflegekraft
  • Selbstversorgungsdefizit Essen: Kann aufgrund des Zitterns im Arm und in der Hand nur schwer das Besteck mit dem Essen zum Mund führen.
ärztliche Diagnose Morbus Parkinson:
therapeutische Maßnahmen z.B.:
  • Verschreibung von Anti-Parkinsonmedikamenten
  • Verschreibung von Logopädie
  • Verschreibung von Krankengymnastik
Im Stammblatt sollten nach Priorität die wichtigsten pflegebegründeten Pflegediagnosen stehen. Das sind diese, aus denen der größte Hilfebedarf entsteht, wie etwa eine fortgeschrittene Parkinsonerkrankung. Ein ausgeheiltes und überstandenes Mammakarzinom hingegen hat bei einer Klientin keine pflegerischen Maßnahmen zur Folge.
Pflegeanamnese / Pflegeplanung:
Hinweis: Pflegeplanungen müssen nur für pflegebedürftige Klienten erstellt werden, die in der Pflegestufe 1 bis 3 eingestuft sind. Für Klienten mit der Pflegestufe 0 besteht kein Pflegebedarf, somit ist keine Pflegeplanung notwendig.
Wird nach Aufnahme der Pflege des Klienten zeitnah eine Pflegeanamnese mit Datum und Handzeichen durch eine Pflegefachkraft erstellt?OO  __ . __ . 201_  
Enthält die Pflegeanamnese eine Biografie des Patienten bzw. wird begründet, warum ggf. keine oder nur teilweise eine vorliegt? O O   __ . __ . 201_  
Arbeiten die Pflegekräfte nach dem Regelkreis des Pflegeprozesses?OO  __ . __ . 201_  
Wird die Pflege geplant mit Pflegeproblemen, Ressourcen, Pflegezielen, Pflegemaßnahmen und Evaluation (Überprüfung / Auswertung)? O O   __ . __ . 201_  
Berücksichtigen die Pflegekräfte bei der Durchführung der Körperpflege die individuellen Wünsche und Gewohnheiten der Klienten?

Sind die Wünsche und Gewohnheiten der Klienten nachvollziehbar dokumentiert, etwa:
  • im Dokument des Erstgespräches
  • im Biografieteil der Pflegedokumentation
  • in der Pflegeplanung, insbesondere im Maßnahmenteil?
Der MDK kann auch im Einzelfall bei einem ausgewählten Klienten bei der Durchführung des ausgewählten Leistungskomplexes dabei sein und beobachten.
O O   __ . __ . 201_  
Falls Leistungen im Bereich der Ausscheidungen vereinbart wurden, werden Ressourcen und Risiken durch die Pflegekräfte erfasst?

Sind die Ressourcen und Risiken der Klienten nachvollziehbar dokumentiert, etwa:
  • in der Pflegeplanung
  • im Berichtsblatt
  • im Dokument des Erstgespräches?
OO  __ . __ . 201_  
Dokumentieren die Pflegekräfte die Leistungen zur Unterstützung bei Ausscheidungen / Inkontinenzversorgung nachvollziehbar in der Pflegedokumentation?

Werden diese Leistungen in der Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis entsprechend der Vereinbarung abgezeichnet?
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Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung durchgeführt und entsprechend in der Pflegeplanung dokumentiert?

Sind die vereinbarten Leistungen (etwa aktive und passive Bewegungsübungen, gehen einer bestimmten Wegstrecke) nachvollziehbar z.B. in der Pflegeplanung aufgelistet?
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Lassen sich der Verlauf und die Entwicklung im Bereich der Mobilität nachvollziehen? Nachweis durch die regelmäßige Auswertung der Pflegeplanung und ggf. durch Anpassungen der einzelnen Maßnahmen.
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(zusätzlich): Wird im Pflegeprozess unterschieden, welche Leistungen vom Pflegedienst, vom Klienten selbst und seinen Angehörigen / Bezugspersonen erbracht werden?
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Werden im Pflegeprozess die hauswirtschaftlichen Dienstleistungen, die durch den ambulanten Pflegedienst erbracht werden, dokumentiert? Finden sich diese in den Leistungsnachweisen wieder?
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Erfolgt die Evaluation zu festgelegten Zeiten bzw. sofort, wenn sich das Befinden des Klienten verbessert oder verschlechtert? Wird dieses dokumentiert?
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(zusätzlich): Sind die geplanten Maßnahmen in der Pflegeplanung deckungsgleich mit denen im Leistungsnachweis?
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(zusätzlich): Wie werden die Klienten / Angehörigen informiert über den Pflegeprozess? In welcher Form werden sie einbezogen?
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Pflegeplanung bei demenzkranken Klienten
Werden in der Pflegeplanung (bei den vereinbarten Leistungen) die biografischen und anderen Besonderheiten der demenzkranken Klienten berücksichtigt? Sind also Wünsche, Vorlieben und Abneigungen (etwa im Bereich der Zahnpflege: Vorliebe für süße Kinderzahnpasta) dokumentiert? Werden diese bei der Durchführung der Maßnahmen beachtet? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Der biografische Hintergrund, also warum eine Maßnahme so oder anders durchgeführt wird, muss nicht bei der Dokumentation der Maßnahmen aufgeführt werden. Dazu ist das Biografieblatt die richtige Stelle.
Beratung der Angehörigen / Bezugspersonen bei gerontopsychiatrisch veränderten Klienten
Bekommen Angehörige / Bezugspersonen im Rahmen der Pflege und Betreuung Informationen zum Umgang mit ihren demenzkranken Pflegebedürftigen? Werden die Themen Selbstgefährdung, geeignete Beschäftigungsmöglichkeiten und Informationen zur Tagesstrukturierung angesprochen?
Ist also in der Pflegedokumentation vermerkt, wie diese Informationsweitergabe stattgefunden hat, etwa die Weitergabe oder der Hinweis auf Broschüren, Selbsthilfegruppen, Internetadressen, Informationsveranstaltungen z.B. bei den Krankenkassen?
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Geben die Pflegekräfte Tipps in der direkten Pflege an die Angehörigen / Bezugspersonen weiter, um die Pflege und Betreuung des Demenzkranken zu erleichtern, etwa die Kommunikationsform "Validation" oder das Konzept des Fingerfoods zur Ernährung?
OO  __ . __ . 201_  
Hinweis: Dieser Fragenkomplex zu demenzkranken Klienten wird mit "trifft nicht zu" gewertet, wenn bei dem Pflegebedürftigen keine ärztlich festgestellte gerontopsychiatrische Diagnose vorliegt.
Leistungsnachweise
(zusätzlich): Stimmen die abgezeichneten Leistungen im Leistungsnachweis mit denen in der Pflegeplanung überein?
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Werden die Leistungen tatsächlich erst dann von den Pflegekräften quittiert, wenn sie erbracht worden sind (Stichwort Dokumentenfälschung)?
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(zusätzlich): Werden behandlungspflegerische Leistungen auch nur von autorisierten Pflegekräften quittiert (z.B. bei Injektionen durch Pflegefachkräfte oder Pflegehilfskräfte mit Spritzenschein)?
O O   __ . __ . 201_  
Sind die quittierten Leistungen durch die Handzeichen eindeutig rückverfolgbar?
O O   __ . __ . 201_  
Pflegebericht

(zusätzlich): Erfüllt der Pflegebericht folgende Kriterien?
Wird kontinuierlich und nachvollziehbar eingetragen?
O O   __ . __ . 201_  
Werden Abweichungen vom geplanten Pflegeprozess begründet dokumentiert?
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Werden aktuell aufgetretene Probleme erfasst und deren Verlauf beschrieben?
O O   __ . __ . 201_  
Werden Reaktionen des Klienten auf neue Pflegemaßnahmen erfasst?
OO  __ . __ . 201_  
Wird der psychosoziale Zustand des Klienten erfasst?
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Dokumentieren die Pflegekräfte kritische Ereignisse fachgerecht, z.B. Stürze, Bewusstlosigkeit usw.?
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Werden Veränderungen des Gesundheitszustandes dokumentiert?
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Werden Doppeldokumentationen, wie etwa Vitaldaten, vermieden?
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Medikamentenblatt

Enthält das Medikamentenblatt alle notwendigen Angaben? Hinweis: Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein.
Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration
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Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)
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ggf. Häufigkeit der Gabe mit tageszeitlicher Zuordnung
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ggf. Hinweis auf selbständige Einnahme
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Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet?
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Bedarfsmedikation

Hinweis: Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein.
Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration
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Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)
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genaue Indikationsstellung (die Angaben "bei Bedarf" oder "bei Unruhe" sind unzureichend)
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ggf. Hinweis auf selbständige Einnahme
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Dosierung und max. Dosierung in 24 Stunden
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Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet?
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(zusätzlich): Existiert ein Standard oder eine Richtlinie zur telefonischen Anordnung von Medikamenten durch den behandelnden Arzt?
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verordnete Behandlungspflege

(hier sind nur die Standards und Maßnahmen nachzuweisen, die tatsächlich auch von ihren Mitarbeitern erbracht werden müssen, weil sie verordnet sind):
Blutdruckmessung / Blutzuckermessung:
Messen die Pflegekräfte gemäß der ärztlichen Verordnung den Blutdruck / den Blutzucker? Werden die Messergebnisse dokumentiert und ausgewertet? Folgen hieraus die notwendigen Konsequenzen, etwa Information des behandelnden Arztes bei einem auffällig hohen Wert oder die Gabe eines Bedarfsmedikaments nach Verordnung?

Hinweis: Oft gibt der behandelnde Arzt in der Verordnung schon vor, wie bei Entgleisungen der Werte zu reagieren ist. Sollte das nicht der Fall sein, müssen die Pflegekräfte reagieren, indem sie den Arzt informieren, es dürfen nicht eigenmächtig therapeutische Maßnahmen (z.B. Gabe eines Medikaments oder Ähnliches) ergriffen werden. Der Nachweis über die Reaktion kann im Berichtsblatt erfolgen.
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Existieren hierzu die entsprechenden Standards?
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Absaugen
Wird das Absaugen des Klienten fachgerecht durchgeführt und dokumentiert?
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Wurde dazu ein Standard entwickelt?
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Beatmung eines Klienten zu Hause:
Sind die Beatmungsform und -parameter dokumentiert?
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Sind die Vitalparameter insbesondere zusammen mit den Schwellenwerten dokumentiert, bei denen weitere pflegerische bzw. behandlungspflegerische Interventionen erfolgen müssen?
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Sind die Pflegekräfte in die Bedienung der Geräte eingewiesen (Medizinproduktebetreiberverordnung)?
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Sind die bei Klienten erforderlichen Hilfsmittel zur fachgerechten Durchführung der maschinellen Beatmung dokumentiert und werden diese auch verwendet?
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Werden die zu den Wechsel- und Reinigungsintervallen notwendigen Hilfsmittel dokumentiert? Sind sie auch beim Klienten vorhanden?
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Führen die Pflegekräfte den Wechsel und die Reinigung des gesamten Beatmungssystems fachgerecht und unter den hygienischen Vorschriften durch?
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Ist die Durchführung der erforderlichen und verordneten Maßnahmen zur Beatmung nachvollziehbar dokumentiert?
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Ist der Informationsaustausch mit dem behandelnden Arzt aus der Pflegedokumentation nachvollziehbar?
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Geht aus der Pflegedokumentation die Kontaktadresse des externen Supportunternehmens hervor?
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Steht bei dem Klienten ein Ersatzgerät mit der identischen Einstellung der Beatmungsparameter bereit, falls das andere Gerät ausfällt?
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Ist bei dem beatmeten Klienten immer ein Beatmungsbeutel im Notfall sofort griffbereit?
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Prophylaxen bei beatmungspflichtigen Klienten
Führen die Pflegekräfte bei beatmungspflichtigen Menschen folgende Prophylaxemaßnahmen sachgerecht durch und dokumentieren sie diese (etwa im Durchführungsnachweis)?
  • Maßnahmen gegen Pilzinfektionen der Mundschleimhaut
  • Maßnahmen gegen eine Lungenentzündung
  • Maßnahmen gegen eine Entzündung der Ohrspeicheldrüse?
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Existieren zu den oben genannten Prophylaxemaßnahmen Standards im Pflegedienst?
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Injektionen
Führt die Pflegekraft Injektionen gemäß der ärztlichen Verordnung sachgerecht durch und dokumentiert sie das?

Hinweis: Im Pflegedienst sollte festgelegt werden, wer mit welcher Qualifikation bestimmte Injektionen durchführen darf.
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Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.
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Existieren hierzu Standards im Pflegedienst?
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Kompressionsstrümpfe / -verbände
Wird der Kompressionsverband / die Kompressionsstrümpfe immer erst dann angelegt, wenn die Venen entstaut und die Beine nach einer Hochlagerung nicht angeschwollen sind?
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Wird der Kompressionsverband fachgerecht vom Fuß zum Unterschenkel gewickelt?
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Wird bei Kompressionsstrümpfen / Kompressionsverband auf den richtigen Sitz geachtet, richtige Länge, keine Faltenbildung, keine Abschnürungen, gute Durchblutung der Zehen?
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Dokumentieren die Pflegekräfte, wenn Klienten Kompressionsstrümpfe / Kompressionsverbände angelegt haben wollen, ohne dass die Venen entstaut sind, obwohl sie von den Pflegekräften auf die richtige Anwendung hingewiesen worden sind? Nachweis über den Pflegebericht.

Hinweis: Diese Frage wird auch als "erfüllt" gewertet, wenn der Patient über die richtige Anwendung informiert wurde und z.B. trotzdem auf die Anlage eines Kompressionsverbands ohne entstaute Venen besteht.
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Existiert hierzu ein Standard?
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Katheterisierung der Harnblase
Führen die Pflegekräfte die Katheterisierung der Harnblase entsprechend der ärztlichen Verordnung durch und dokumentieren sie dies auf einem entsprechenden Formblatt?
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Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.
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Existiert hierzu ein Standard?
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Stomabehandlung (künstlicher Darmausgang, künstliche Harnableitung)
Führen die Pflegekräfte die Versorgung des Stomas entsprechend der ärztlichen Verordnung durch und dokumentieren sie dies auf einem entsprechenden Formblatt?
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Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.
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Existieren hierzu Standards im Pflegedienst?
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Darmentleerung
Wird die Darmentleerung mittels Einlauf, Klistier, Klysma oder digitale Enddarmausräumung fachgerecht durchgeführt?
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Inhalation
Wird mit Inhalationen fachgerecht umgegangen?
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i.v. Infusionen
Hat der Arzt die Vorbereitung, praktische Durchführung und Überwachung an die Pflegekraft delegiert und sich vom Können überzeugt?
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Wird die Maßnahme fachgerecht durchgeführt?
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Blasenspülungen
Ist die Informationssammlung nachvollziehbar?
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Werden die Hygienegrundsätze eingehalten?
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Entspricht die Maßnahme dem aktuellen Stand des Wissens?
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Drainagen
Ist dem Pflegedienst bekannt, um welche Drainage es sich handelt und wann diese gelegt wurde?
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Erfolgt die Versorgung unter den notwendigen hygienischen Bedingungen?
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Wird das Aussehen des Sekrets beobachtet und dokumentiert?
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Ist nachvollziehbar, wie und wann das geschlossenen Drainagesystem gewechselt werden muss?
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Instillationen
Wird mit Instillationen (flüssige Medikamente, etwa Tropfen) fachgerecht umgegangen?
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Kälteträger
Wird mit Kälteträgern fachgerecht umgegangen?
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