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Version 4.01

Auditcheckliste Teil 3 "Qualitätsmanagement I" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)

 
Auch Pflegedienste stehen vor der Wahl: Qualität extern und teuer einkaufen oder aber selbst entwickeln? Klar, wenn der MDK praktisch bereits vor der Tür steht, bleibt wenig Zeit für interne Lösungen. Ansonsten jedoch ist die QM-Arbeit im eigenen Team besser aufgehoben. Mit unserer Checkliste können Sie Ihre Marschroute präzise planen.
 
Mit Hilfe dieser Audit-Checkliste sind Qualitätsbeauftragte schnell in der Lage, ihr Qualitätsmanagement auf Stärken und Schwächen zu überprüfen. Die Checkliste basiert auf den Prüflisten des MDK sowie auf den Vorgaben der wichtigsten Zertifizierungssysteme und Rückmeldungen unserer Leser nach einer Prüfung. Der Übersichtlichkeit halber werden die Inhalte der Auditcheckliste in einzelne Kapitel unterteilt. Damit fällt es auch leichter, nur einzelne Themen in der Einrichtung zu auditieren.

Zusätzlich zu den Forderungen der MDK-Anleitung werden Fragen und Punkte überprüft, die darüber hinausgehen. Können diese mit "ja" beantwortet werden, befindet sich die Einrichtung auf einem hervorragenden Weg in ihrem Qualitätsmanagement. Die zusätzlichen Fragen sind aufgrund der besseren Unterscheidung mit dem Wort "[zusätzlich:]" versehen.

 


Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (rtf-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!

 

Auditcheckliste Teil 3 "Qualitätsmanagement I" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)

Frage erfüllt Verantwortlich für die Beseitigung des Problems Mangel wird abgestellt spätestens bis zum: Anmerkung
ja nein
Qualitätsbeauftragter:
Ist der Qualitätsbeauftragte der Leitungsebene zugeordnet?  (Bei der letzten Überarbeitung der DIN ISO Reihe 2008 wurde die Position des "Beauftragten der obersten Leitung" (QMB) verändert. Nun ist sie auch Mitglied der obersten Leitung mit Leitungsfunktion. Diese Veränderung bestätigt noch einmal die Wichtigkeit und Unabhängigkeit dieser Position.)
O O      
Zusatzinfo: Selbst wenn neben der Pflegedienstleitung ein Qualitätsbeauftragter eingesetzt ist, so ist die PDL weiterhin für das Qualitätsmanagement im Bereich der Pflege verantwortlich. Denn nicht jeder Qualitätsbeauftragte muss zwangsläufig aus der Pflege stammen.
[zusätzlich:] Kennen alle Mitarbeiter den Qualitätsbeauftragten und dessen Aufgabengebiet? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Über welche Qualifikationen verfügt der Qualitätsbeauftragte? Sind diese ausreichend?
O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wie hoch ist die wöchentliche Arbeitszeit des Qualitätsbeauftragten?  Ist dieses definiert? Reicht die Zeit für die Aufgaben? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Sind das Aufgabengebiet und die Befugnisse des Qualitätsbeauftragten innerhalb des Pflegedienstes klar definiert? (Wichtig für die Effizienz der Arbeit des Qualitätsbeauftragten ist, dass die Geschäftsleitung konsequent hinter dem Qualitätsmanagement steht und als Vorbildfunktion mitarbeitet.) O O   __ . __ . 201_  
externe Qualitätssicherung:
Kann der Pflegedienst nachweisen, dass er an externen Maßnahmen zur Qualitätssicherung teilnimmt? (Der Nachweis ist etwa über Teilnehmerlisten, über Qualitätsmanagementzertifikate oder über Auditberichte zu erbringen.) O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Zu den Maßnahmen der externen Qualitätssicherung können gehören:

  • regelmäßige Treffen im Verbund mit anderen Pflegediensten und Alten- und Pflegeheimen, deren Inhalte sich mit der Qualitätssicherung auseinandersetzen, das kann z.B. die gemeinsame Entwicklung von Verfahrensstandards sein.
  • Vergleich mit anderen ambulanten Pflegediensten durch Kennzahlen (Benchmarking)
  • Projektarbeit: z.B. Zusammenarbeit mit Krankenhäusern, um etwa die Überleitung von Patienten aus dem Krankenhaus und in das Krankenhaus zu verbessern.
  • Überprüfung durch eine neutrale Stelle (Zertifizierungsanbieter z.B. TÜV, dieses Audit muss nicht zwangsläufig mit einer Zertifizierung verbunden werden.)
Expertenstandards des DNQP:
Hat der ambulante Pflegedienst die jeweils aktuellen Expertenstandards Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz, Pflege von Menschen mit chronischen Wunden sowie Ernährungsmanagement des DNQP nachweislich umgesetzt?
O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Die Umsetzung der Inhalte der Expertenstandards ist, neben der Verbesserung der Pflegequalität, mittlerweile sehr wichtig für gerichtliche Auseinandersetzungen geworden. Die Expertenstandards werden heute als vorweggenommene Sachverständigengutachten verstanden, z.B. im Bereich Dekubitusprophylaxe und -versorgung und Sturzprophylaxe. Also ist es im Fall der Fälle wichtig nachzuweisen, dass der ambulante Pflegedienst nach der jeweiligen individuellen Leitlinie pflegt, die auf dem entsprechenden Expertenstandard basiert. Nur so kann es ihm gelingen, einen bestehenden Vorwurf ggf. auszuräumen.

Nach dem neu gefassten § 113a SGB XI können der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, die maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene sowie unabhängige Sachverständige in Zukunft die Entwicklung oder Aktualisierung und Einführung weiterer Expertenstandards in Auftrag geben, bzw. durch einen gemeinsamen Beschluss für die Pflegeeinrichtungen verbindlich machen. Darüber hinaus wird die methodische und pflegefachliche Qualität des Verfahrens der Entwicklung, Aktualisierung und Einführung der Expertenstandards in einer Verfahrensordnung durch die genannten Vertragsparteien festgelegt.

Interne Qualitätssicherung:
Zusatzinfo:

Grundsätzlich hat die interne Qualitätssicherung zum Ziel, ein festgelegtes und damit überprüfbar gutes Qualitätsniveau in allen Bereichen der Einrichtung zu erreichen und dauerhaft zu sichern.

Die hier aufgeführten Maßnahmen sind als Vorschläge zu verstehen. Nicht alle Maßnahmen müssen zwingend in Ihrem Pflegedienst umgesetzt werden. Manchmal ist es gerade für kleinere ambulante Pflegedienste besser, Schritt für Schritt erst mal ein oder zwei der hier aufgeführten Punkte mit der notwendigen Qualität umzusetzen, statt sich in einer Vielzahl von Aktionen zu verlieren und diese nur in einer schlechten Qualität abzuliefern. Der MDK fordert mindestens drei Werkzeuge der internen Qualitätssicherung.

Werden Qualitätszirkel durchgeführt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wird dem Qualitätsbeauftragten ein Moderationskoffer für die Durchführung der Qualitätszirkelarbeit zur Verfügung gestellt? O O
__ . __ . 201_
Kann der Qualitätsbeauftragte nachweisen, was er seit seiner Benennung im Bereich des Qualitätsmanagements umgesetzt hat? O O   __ . __ . 201_  
Werden im Pflegedienst die relevanten Standards und Richtlinien entwickelt, überprüft und weiterentwickelt nach dem PDCA-Zyklus? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Wenn der MDK in diesem Zusammenhang nach dem PDCA-Zyklus fragt, möchte er Aufzeichnungen sehen, die zeigen, warum Sie gerade diesen oder jenen Standard / Richtlinie weiterentwickeln. Dann begründen Sie das im Idealfall mit einer kürzlich durchgeführten Auditcheckliste und einem aktuellen Maßnahmenplan. Auf dem Maßnahmenplan steht dann, dass gerade dieser Standard / Richtlinie zur Überarbeitung ansteht. So haben Sie den PDCA-Zyklus einwandfrei nachgewiesen.

Standardentwicklung:

Nicht jeder Prozess in der Einrichtung muss standardisiert sein. Besser ist es, Standards zu entwickeln für:

  • Situationen, in denen häufig viele Fehler von Mitarbeitern gemacht werden
  • Umsetzung der Expertenstandards
  • behandlungspflegerische riskante Abläufe, wie etwa Wechsel einer Tracheostoma-Kanüle, Blasenkatheterwechsel usw.
  • Überweisung in ein Krankenhaus
  • Übernahme der Versorgung (Erstgespräch usw.)
  • Notfälle
  • Sterbebegleitung
  • Umgang mit Verstorbenen

Wenn ein Prozess dann aber standardisiert ist, ist er verbindlich von den Mitarbeitern einzuhalten. Abweichungen vom Standard müssen in dem Fall begründet und dokumentiert werden.


Finden einmal jährlich Befragungen zur Zufriedenheit bei Klienten / Angehörigen und Mitarbeitern statt? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Die Klientenbefragungen können auch kritisch betrachtet werden, da die Klienten häufig so pflegebedürftig sind, dass sie selbst gar keine Auskunft geben können, etwa zur Höflichkeit oder zur Pünktlichkeit der Pflegekräfte. Und die Angehörigen haben oft abweichende Bewertungskriterien. Oder sie können die Fragen teils gar nicht beantworten, da sie bei den Einsätzen nicht immer oder überhaupt nicht vor Ort sind. Das Instrument der Pflegevisite beim Klienten vor Ort ist vielleicht die bessere Wahl zur Ermittlung der Klientenzufriedenheit.
Liegt für jeden Mitarbeiter eine Stellenbeschreibung vor? O O   __ . __ . 201_  
Finden Pflegevisiten statt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wer ist verantwortlich für die Pflegevisiten?
 
O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wie häufig werden diese durchgeführt? (Der MDK macht mittlerweile keine Angaben mehr zur Häufigkeit der Pflegevisiten. Daher liegt es im Ermessen des Pflegedienstes.) O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Existiert ein eigenes schriftliches Konzept zur Pflegevisite? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Liefert die Pflegevisite Ergebnisse zu folgenden Bereichen? Einbezug des Klienten und seiner Angehörigen in die Pflege und in die Betreuung O O   __ . __ . 201_  
Entscheidungsfreiheit des Klienten über geplante Maßnahmen aufgrund kompetenter Beratung O O   __ . __ . 201_  
Anpassung der Pflegeplanung O O   __ . __ . 201_  
Zufriedenheit des Klienten und seiner Angehörigen O O   __ . __ . 201_  
Nachvollziehbarkeit der Pflege und Betreuung für alle Beteiligten O O   __ . __ . 201_  
kontinuierliche Reflexion der eigenen Arbeit der Pflegekräfte O O   __ . __ . 201_  
Verbesserung der Arbeits- und Organisationsstrukturen O O   __ . __ . 201_  
Erfassen der Arbeitsbelastung der einzelnen Mitarbeiter und dahin gehende Veränderung der Einsatz- und Personalplanung O O   __ . __ . 201_  
Überprüfung der pflegerischen Fähigkeiten der einzelnen Mitarbeiter mit anschließendem Reflexionsgespräch O O   __ . __ . 201_  
Überprüfung, inwieweit Konzepte, Standards und Fortbildungen in der Praxis durch die Mitarbeiter umgesetzt werden O O   __ . __ . 201_  
Unterstützung der Mitarbeiter, Motivation vermitteln durch Lob und Anerkennung O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Werden diese Ergebnisse daraufhin nachweislich ausgewertet und fließen diese dann in Veränderungen ein, z.B. in eine überarbeitete Pflegeplanung oder in eine Modifikation des Dienstplanes der Mitarbeiter? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Der MDK favorisiert für die Durchführung der Pflegevisite die Pflegedienstleitung in Zusammenarbeit mit den Bezugspflegekräften. Favorisiert bedeutet also in diesem Zusammenhang nicht zwingend die Übernahme durch die Pflegedienstleitung. In großen Pflegediensten kann demnach die Pflegedienstleitung die Aufgabe an möglichst geschulte Bezugspflegekräfte delegieren.

Auch in kleinen Pflegediensten, in denen die Pflegedienstleitung selbst jeden Patienten pflegt, kann eine separate Pflegevisite sinnvoll sein. Dann aber mit einem anderen Schwerpunkt wie etwa der Qualifikation der Mitarbeiter, Identifikation von sinnvollen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen usw.

Denkbar ist auch, die Pflegevisite verstärkt bei Klienten mit Risikoerkrankungen durchzuführen, etwa bei Pflegebedürftigen mit Dekubitus und anderen chronischen Wunden, Diabetes, MRSA, Tracheostomaanlage. Dafür werden Klienten mit einer einfacheren Pflege- und Betreuungssituation (meist Pflegestufe I) seltener visitiert.

Werden Fallbesprechungen durchgeführt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wer ist verantwortlich für die Durchführung? Ist dieses definiert?
O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Werden die Ergebnisse schriftlich festgehalten? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Folgen aus den Ergebnissen nachweislich Veränderungen in der Pflege und in der Betreuung des Pflegebedürftigen? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Nehmen beteiligte externe Berufsgruppen an der Fallbesprechung teil? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Da der MDK keine inhaltlichen Aussagen dazu macht, wie häufig und zu welchem Zweck diese durchgeführt werden sollen, liegt die Ausgestaltung der Fallbesprechungen im alleinigen Ermessen des ambulanten Pflegedienstes. Die Gutachter haben somit keine Grundlage, die Durchführung und Dokumentation zu kritisieren. Sie können den Pflegedienst beraten, wie etwas verbessert werden könnte.

Existiert in Ihrem Pflegedienst ein Qualitätsmanagementhandbuch? Wird dieses angewendet und weiterentwickelt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Gibt es schriftliche Regelungen in Bezug auf das Erscheinungsbild (Layout)? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wer ist verantwortlich für die Erstellung, Aktualisierung, Freigabe und Archivierung der Dokumente? Ist dieses definiert?
O O   __ . __ . 201_  
Sinnvollerweise sollte ein Qualitätsmanagementhandbuch folgende Dokumente enthalten: Unternehmensleitbild O O   __ . __ . 201_  
Pflegekonzept, Pflegeleitbild, Konzept ehrenamtliche Mitarbeiter usw. O O   __ . __ . 201_  
Organigramm des ambulanten Pflegedienstes O O   __ . __ . 201_  
Beschreibung der Schlüsselprozesse des Pflegedienstes, etwa "Standard Erstgespräch" O O   __ . __ . 201_  
weitere relevante Standards, Richtlinien, Dienstanweisungen O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Der MDK möchte in der Prüfung alle benötigten Unterlagen sehen. Wie ein Pflegedienst seine Unterlagen sortiert und organisiert und ob er daraus ggf. ein Qualitätsmanagementhandbuch macht, bleibt ganz allein ihm überlassen. Der MDK kann und soll den Pflegedienst höchstens beraten. Statt eines Qualitätsmanagementhandbuches ist es z.B. möglich, ein Pflegehandbuch zu erstellen, das alle wichtigen Prozesse ausschließlich für den Bereich der Pflege darstellt, wie etwa Pflegekonzept, Pflegeleitbild, Hygiene im Pflegebereich, Pflegestandards usw.

Lediglich ein ambulanter Pflegedienst, der sich etwa nach der DIN ISO 9001:2008 zertifizieren lassen möchte, muss ein Qualitätsmanagementhandbuch vorlegen können mit Inhalten, die die Norm zwingend vorschreibt.

Findet eine systematische Auswertung von Fachliteratur und Fortbildungen statt? Werden diese Erkenntnisse in der Pflegepraxis umgesetzt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wie findet diese Auswertung statt? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wer ist dafür verantwortlich? O O   __ . __ . 201_  
[zusätzlich:] Wie werden die Ergebnisse in die Praxis transferiert? O O   __ . __ . 201_  
Zusätzliches zum internen Qualitätsmanagement:

 

Wird im ambulanten Pflegedienst ein bestimmtes Qualitätsmanagementsystem angewendet (z.B. DIN ISO 9001/2008, EFQM, Diakoniesiegel, TÜV-Siegel usw.)? O O   __ . __ . 201_  
Wie wird kontrolliert, ob das Qualitätsmanagementsystem noch übereinstimmt mit der Qualitätspolitik und den -zielen des Pflegedienstes? Wer ist dafür verantwortlich? Ist dieses definiert?
O O   __ . __ . 201_  
Existieren dazu Aufzeichnungen? O O   __ . __ . 201_  
Hat jeder Mitarbeiter Zugang zum Qualitätsmanagementhandbuch? O O   __ . __ . 201_  
Ist das Qualitätsmanagementsystem für alle Beteiligten nachvollziehbar schriftlich festgelegt? O O   __ . __ . 201_  
Liegen die Schlüsselprozesse schriftlich vor? Sind dort die jeweiligen Verantwortlichkeiten klar festgelegt? Und sind diese klientenorientiert? O O   __ . __ . 201_  
Wie wird gewährleistet, dass Ergebnisse aus internen oder externen Audits in Maßnahmen umgewandelt, geplant, durchgeführt und erneut bewertet werden? Ist dieses definiert?
O O   __ . __ . 201_  
Hat der ambulante Pflegedienst ein System, in dem er eingehende Informationen und Daten sammelt und aufbereitet für die nächste Qualitätsmanagementbewertung, etwa Anzahl der Beschwerden, Anzahl der Neukunden im Monat usw.? O O   __ . __ .

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Schlüsselwörter für diese Seite Auditcheckliste; MDK; Verbesserungsprozess, kontinuierlicher; Qualitätssicherung, interne
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