Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / stationär) |
Frage |
erfüllt |
Verantwortlich für die Beseitigung des Problems |
Mangel wird
abgestellt spätestens bis zum: |
Anmerkung |
ja |
nein |
Pflegedokumentation: |
Verfügt das Haus über ein
einheitliches Pflegedokumentationssystem? |
O |
O |
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Zusatzinfo: Die Gutachter lassen sich
oft eine Musterdokumentation zeigen. Wenn diese
Dokumente bei der Bewohnerdokumentation wieder zu finden
sind, geht der MDK von einer einheitlichen
Pflegedokumentation aus.
Auch das Aussehen der Pflegedokumentation spielt eine
Rolle. So sollten die Mappen schon von außen einen
gepflegten Eindruck machen. Nichts ist schlimmer als
fleckige Mappen und ein unübersichtlicher Dschungel aus
zerknitterten Formblättern. Bekanntlich zählen nicht nur
"innere", sondern auch "äußere" Werte. |
(zusätzlich): Sind alle
benutzten Formblätter vom gleichen Anbieter? |
O |
O |
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Zusatzinfo: Hierbei handelt es sich
nicht um eine zwingende Voraussetzung, aber der
Erfahrung nach hat jeder Pflegedokumentationsanbieter
ein durchdachtes System und eine eigene Logik, der die
Formblätter folgen. Würfelt man nun verschiedene
Anbieter zusammen, kann das Dokumentieren zu Problemen
führen. |
(zusätzlich): Basieren alle benutzten
Formblätter auf dem gleichen und von der Einrichtung
gewählten Pflegemodell? |
O |
O |
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Liegt eine aktuelle Namensliste mit allen Mitarbeitern der Pflege sowie mit ihren Handzeichen vor? |
O |
O |
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(zusätzlich): Wurde ein Standard zum
Umgang mit der Pflegedokumentation erarbeitet?
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O |
O |
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(zusätzlich): Werden die
Pflegedokumentationen der Bewohner so aufbewahrt, dass
sie vor fremder Einsichtnahme geschützt sind, etwa durch abschließbare Stationswagen? |
O |
O |
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Werden alle Eintragungen
dokumentenecht eingetragen (lesbare Durchstreichungen,
kein Tipp-Ex, keine Eintragungen mit Tinte oder Bleistift,
gekennzeichnete nachträgliche Eintragungen)? |
O |
O |
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(zusätzlich): Wird den Mitarbeitern
nahe gelegt, zeitnah (aber spätestens bis zum Ende der
Schicht) die Eintragungen vorzunehmen? |
O |
O |
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Zusatzinfo:
Legen Sie mit Ihren Mitarbeitern fest, wann welche Dokumente
nach Leistungserbringung abgezeichnet werden sollen. In einigen Fällen
sollten die Eintragungen sofort erfolgen, etwa nach einem Sturz in das
Berichtsblatt. Sonst besteht die Gefahr, dass wichtige Details
vergessen werden. Ebenfalls sinnvoll ist das sofortige
Dokumentieren bei Trink- und bei Lagerungsprotokollen oder
bei Medikamentenneuverordnungen.
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Werden sämtliche Eintragungen mit
Datum und mit Handzeichen vorgenommen? |
O |
O |
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(zusätzlich): Werden die Formblätter
fortlaufend nummeriert? |
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O |
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(zusätzlich): Werden neue Mitarbeiter
theoretisch und praktisch in die Handhabung der
Pflegedokumentation eingewiesen?
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O |
O |
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(zusätzlich): Werden die
Bewohner und die Angehörigen über den Sinn und Zweck der
Pflegedokumentation aufgeklärt? Wie werden sie mit
einbezogen? Ist dieses definiert?
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O |
O |
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(zusätzlich): Wer überprüft die
Pflegedokumentationen auf die Aktualität hin, etwa in Form einer Pflegevisite
(Überprüfung aller Formblätter, insbesondere des
Pflegeprozesses auf inhaltliche und formale
Richtigkeit)? Ist dieses definiert?
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O |
O |
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Vollständigkeit, Richtigkeit
und Inhalt
der Pflegedokumentation: |
Enthält die standardisierte
Pflegedokumentation mindestens folgende Formblätter? |
Stammblatt |
O |
O |
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Pflegeanamnese
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O |
O |
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Biografie |
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O |
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Zusatzinfo:
Nehmen Sie nur die Biografiedaten auf, die einen Bezug zu Ihrer Pflege
und Betreuung haben. Es ist nicht nötig, eine allumfassende Biografie
des Bewohners vorliegen zu haben.
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Pflegeplanungsblatt (Pflegeprobleme,
Ressourcen, Pflegeziele, Pflegemaßnahmen, Evaluation) |
O |
O |
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Behandlungspflege |
O |
O |
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Medikamentenblatt
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Leistungsnachweis |
O |
O |
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Pflegebericht
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O |
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Zusatzinfo:
Die Spalte "Uhrzeit" im Pflegebericht muss die Uhrzeit des Eintragens
im Berichtsblatt enthalten und nicht die Uhrzeit des Ereignisses beim
Bewohner. Beispiel: 19.00 Uhr: Frau Meier berichtete, dass
sie heute von 15.00 bis 16.00 Uhr einen langen Spaziergang gemacht hätte.
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Bewegungs- / Lagerungsplan |
O |
O |
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Trink- / Bilanzierungsplan: |
Werden bei allen
Bewohnern zum Heimeinzug die individuellen Ressourcen
und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erhoben und
dokumentiert?
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O |
O |
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Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Flüssigkeitsdefizit hin:
- Verwirrtheit
- stark konzentrierter, riechender Urin
- auffällig geringe Trinkmengen
- erhöhter Flüssigkeitsbedarf , z.B. durch akute Infekte mit Fieber, hohe Temperaturen im Sommer oder durch andere Erkrankungen.
Der Nachweis soll über die Pflegedokumentation erbracht werden.
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Wenn Bewohner
hier ein Risiko haben, wird es analysiert und
dokumentiert, etwa mithilfe des Trinkplans und der
Pflegeplanung? |
O |
O |
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Werden bei
Bewohnern mit einer eingeschränkten Flüssigkeitsaufnahme
nachvollziehbar individuelle Maßnahmen in der
Pflegeplanung beschrieben, um die Defizite
auszugleichen bzw. den Zustand zu verbessern? |
O |
O |
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Zusatzinfo:
Unter individuellen Maßnahmen wäre etwa zu verstehen, wenn der Bewohner
mit einem speziell für ihn angepassten Hilfsmittel selbstständig
trinken könnte. Viele
Einrichtungen sorgen mittlerweile auch dafür, dass an zentralen Plätzen
in der Einrichtung viele verschiedene Getränke leicht erreichbar
aufgestellt sind für die Bewohner.
Noch ein Hinweis zu Schnabelbechern: Diese sollten bei
Pflegebedürftigen nicht mehr eingesetzt werden (es sei denn auf eigenen
Wunsch). Schnabelbecher ermöglichen keinen physiologischen Trinkvorgang.
- Der Schnabel entspricht nicht der natürlichen Mundhaltung, häufig fehlt die Kraft für den Mundschluss.
- Die Nase stört, was dazu führt, dass der Kopf in den Nacken gelegt
werden muss. Das führt wiederum zu häufigem Verschlucken.
- Der Deckel versperrt die Sicht auf das Getränk. Dann gelangt mit zu
viel Schwung viel zu viel Flüssigkeit in den Mund. Der Bewohner hat
keine Kontrolle.
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Und wurden diese
notwendigen Maßnahmen (so weit wie möglich) gemeinsam mit
dem Bewohner besprochen? Ist dies dokumentiert?
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O |
O |
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Verfügt
die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
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O
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Ist die
Flüssigkeitsversorgung des Bewohners angemessen im Rahmen der
Einflussnahme der Mitarbeiter?
Anmerkung: Angemessen
ist der Zustand bei Bewohnern, die im Bereich der
Flüssigkeitsversorgung selbstständig sind und keine Risikofaktoren
haben.
Ebenso ist die
Flüssigkeitsversorgung angemessen, wenn das Heim mithilfe der Pflegedokumentation plausibel nachweisen kann,
dass sie alle möglichen Maßnahmen, die sich aus der
Risikoermittlung ergeben haben, umgesetzt hat. Kommt es
dann trotzdem zu einer Unterversorgung, trägt die
Einrichtung dafür keine Verantwortung. |
O
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O
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Ernährungsplan: |
Wird
bei allen Bewohnern zum Heimeinzug der Ernährungsstatus geprüft? Wird
festgestellt, ob ein Risiko besteht mithilfe eines Screenings? Wird
dabei das Ernährungsverhalten über mehrere Tage hinweg beobachtet und
dokumentiert?
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O |
O |
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Falls
ein Ernährungsrisiko ermittelt wurde, wird es in der
Pflegedokumentation (z.B. Pflegeplanung, Ernährungsbogen) beschrieben
und die individuellen Ressourcen und Risiken festgehalten, etwa
Schluckstörungen, Demenz, Lieblingsgericht, Abneigungen gegen einzelne
Speisen, Einstellung zur Ernährung also etwa Vegetarier? |
O |
O |
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Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Ernährungsdefizit hin:
- auffällig zu niedriges Körpergewicht, tief liegende Augen, zu weit gewordene Kleidung,
- nicht provozierter Gewichtsverlust, nämlich mehr als 5% in ein bis drei Monaten,
- oder mehr als 10% in sechs Monaten
- isst auffällig geringe Portionen
- erhöhter Energie- und Nährstoffbedarf
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Werden
bei Bewohnern mit einem Selbstversorgungsdefizit Ernährung in der
Pflegeplanung nachvollziehbar individuelle Maßnahmen in der
Pflegeplanung beschrieben, um die Defizite auszugleichen bzw. den
Zustand zu verbessern? Werden dabei auch neu genutzte Hilfsmittel auf
ihre Tauglichkeit überprüft?
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O |
O |
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Und wurden diese
notwendigen Maßnahmen (so weit wie möglich) gemeinsam mit
dem Bewohner besprochen? Ist dieses dokumentiert?
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O |
O |
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Zusatzinfo:
Die Erstellung der individuellen Maßnahmen kann mehrere Tage bis Wochen
dauern, wenn ggf. immer wieder Änderungen und Anpassungen vorgenommen
werden müssen.
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Verfügt
die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? |
O |
O |
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Ist
nachvollziehbar dokumentiert, dass die Mitarbeiter der Hauswirtschaft
und der Küche sowie andere Externe an den Pflegemaßnahmen entsprechend
beteiligt und darüber informiert sind?
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O
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Ist der
Ernährungszustand des Bewohners angemessen im Rahmen der
Einflussnahme der Mitarbeiter?
Anmerkung: Angemessen
ist der Zustand bei Bewohnern, die im Bereich der
Ernährung selbstständig sind und keine Risikofaktoren
(Fehl-, Über- oder Unterernährung) haben.
Ebenso ist der
Ernährungszustand angemessen, wenn das Heim mithilfe
der Pflegedokumentation plausibel nachweisen kann, dass
sie alle möglichen Maßnahmen, die sich aus der
Risikoermittlung ergeben haben, umgesetzt hat.
Kommt es dann trotzdem zu einer Gewichtsabnahme, trägt
die Einrichtung dafür keine Verantwortung, Beispiele
dafür sind etwa medizinische Diagnosen, z.B. eine Krebserkrankung, der
Bewohner befindet sich in der Sterbephase oder er lehnt eine künstliche
Ernährung ab. |
O |
O |
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Wird bei
Bewohnern, die mit einer PEG / PEJ versorgt sind, zu den
üblichen Essenszeiten der Geschmackssinn angeregt? (Etwa
die Lippen mit Lebensmitteln bestreichen, oder ggf. oral
einen Joghurt essen lassen usw.)
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O |
O |
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Überleitungsbogen |
O |
O |
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Wunddokumentation
chronische Wunden / Dekubitus (Eine
Wunde ist dann chronisch, wenn diese nach vier bis zwölf Wochen trotz
konsequenter Therapie keine eindeutigen Heilungstendenzen aufweist.): |
Ist
aus der Dokumentation nachzuvollziehen, wann und wo sich der Bewohner die chronische Wunde
zugezogen hat? (Im Pflegeheim, zu Hause oder z.B. im
Krankenhaus) |
O |
O |
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Werden der Wundtyp und -verlauf
exakt und regelmäßig dokumentiert (Größe, Tiefe, Lage,
Wundrand, Wundumgebung, Wundgeruch, Wundstadien, Verlauf, Infektionszeichen)?
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O |
O |
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Ist die Behandlung
der Wunde auf dem neusten Stand des Wissens;
insbesondere dem Expertenstandard?
- Entspricht sie
der ärztlichen Anordnung?
- Wird eine
Druckentlastung durch therapeutische Lagerungen bzw.
Kompression erreicht? (siehe Lagerungs- und
Bewegungsplan).
- Erfolgt die
Wundversorgung nach physiologischen und hygienischen
Gesichtspunkten?
Wichtig: Dieser
Punkt ist auch erfüllt, wenn die Einrichtung schriftlich
darlegen kann, den behandelnden Arzt über eine veraltete
Wundversorgung informiert zu haben, und um eine
Anpassung gebeten hat. |
O |
O |
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Wird
die Wunddokumentation regelmäßig ausgewertet (spätestens alle vier
Wochen), ggf. der Arzt informiert und die Maßnahmen angepasst?
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O |
O |
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Zusatzinfo: Der Arzt ist zu informieren, wenn:
- sich die Wunde verschlechtert
- der Bewohner die geplanten Maßnahmen nicht toleriert
- Behandlungsziele erreicht worden sind und eine weitergehende Therapie notwendig wird.
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Wird der Pflegebedürftige entsprechend seinen Ressourcen in das Wundmanagement miteinbezogen?
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O |
O |
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Dekubitusrisikoeinschätzung mit Skala: (Seit
der Aktualisierung des Expertenstandards Dekubitusprohylaxe 2010 ist
die Empfehlung der Braden-Skala für die Altenpflege aufgehoben. Das
bedeutet aber nicht, dass in Zukunft überhaupt nicht mehr mit einer
Einschätzungsskala weitergearbeitet werden kann. Das DNQP sagt
lediglich, dass es keine Rangfolge der über 30 verschiedenen Skalen
festlegen kann. Wenn eine Skala genutzt wird, müssen die abgebildeten
Risiken der Skala zu der jeweiligen Bewohnergruppe mit ihren
Einschränkungen passen.)
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Wird bei allen
Bewohnern, bei denen eine Gefährdung nicht
ausgeschlossen werden kann, zu Beginn der Pflege das
individuelle Dekubitusrisiko eingeschätzt? |
O |
O |
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Wird bei gefährdeten
Bewohnern in individuell festgelegten Intervallen das
jeweilige Risiko neu eingeschätzt? |
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Wird unverzüglich eine neue Risikoeinschätzung vorgenommen, wenn beim Bewohner eine
akute Verschlechterung in den betreffenden Parametern Aktivität,
Ernährung, Reibung / Scherkräfte usw. eintritt? Wird bis zur nächsten
Übergabe die überarbeitete Einschätzung mit den entsprechenden
geänderten Maßnahmen dokumentiert? Verschlechterungen können sein:
akute Erkrankungen, z.B. fiebrige Infekte, neu gelegte Sonden,
Katheter, die Druck ausüben usw.
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O |
O |
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Zusatzinfo:
Kommt es zwischen Gutachter und Ihrer Pflegefachkraft bei der
Einschätzung zu einer unterschiedlichen Auffassung, muss der Prüfer
seine abweichende Meinung anhand der Risikoeinschätzung belegen. Dafür
soll er die gleiche Skala verwenden, die Sie auch in Ihrer
Einrichtung nutzen (mit der Einschränkung, dass es sich um gängige
Skalen handeln muss, wie etwa der Norton- oder Bradenskala.
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Verfügt
die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem
Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? |
O |
O |
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Fixierung /
freiheitsentziehende Maßnahmen |
O |
O |
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Gewichtsverlauf |
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Miktionsprotokoll |
O |
O |
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Sturzrisikoeinschätzung
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Wird bei
allen Bewohnern zum Heimeinzug das individuelle
Sturzrisiko erhoben und
dokumentiert? |
O |
O |
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Werden bei
Bewohnern mit einem erhöhten Sturzrisiko die
Sturzrisikofaktoren immer aktuell ermittelt und beschrieben? |
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O |
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Werden
Sturzereignisse dokumentiert? |
O |
O |
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Werden
individuelle Maßnahmen ergriffen, durchgeführt und dokumentiert, um
das Sturzrisiko zu senken, insbesondere:
- Überprüfung und
Anpassung von Medikamenten auf ihre sturzfördernden
Eigenschaften
- Übungen zur
Verbesserung der Kraft und Balance
- Beseitigung von
Stolperstellen, bessere Lichtverhältnisse, Einsatz von
Hilfsmitteln
- Verbesserung
der Sehfähigkeit?
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O |
O |
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Verfügt
die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem
Bewohner und seinen Angehörigen ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? |
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Wird die Zusammenarbeit mit externen Berufsgruppen nachweislich geplant und umgesetzt?
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Kommunikation mit
dem Arzt |
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Schmerzerfassung
mit Skala: |
O |
O |
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Findet
eine enge Zusammenarbeit bei Schmerzpatienten zwischen den
Pflegekräften und dem behandelnden Arzt statt? Der Nachweis soll über
die Pflegedokumentation, Telefonnotizen oder andere Belege geführt
werden.
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O |
O |
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Geht diese
Zusammenarbeit aus der Pflegedokumentation hervor,
beispielsweise dass der Arzt sofort informiert und
gerufen wird, wenn schmerzstillende Medikamente nicht
mehr ausreichend wirken? |
O |
O |
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Schätzen die
Pflegekräfte mit dem Bewohner zusammen regelmäßig die
Schmerzen mithilfe einer Skala ein? |
O |
O |
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Enthält die
Erfassung die
Schmerzlokalisation, die Intensität, den zeitlichen
Verlauf (erstes Auftreten, Tagesprofil), verstärkende
und lindernde Faktoren, Auswirkung auf das Alltagsleben? |
O |
O |
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Werden bei Bewohnern,
die nur eingeschränkt kommunizieren können, Rückschlüsse
durch Beobachtung gezogen und dokumentiert? |
O |
O |
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Verfügt
die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem
Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? |
O |
O |
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Harnkontinenz: |
Werden bei allen
Bewohnern mit Harninkontinenz bzw. Blasenkatheter die individuellen Ressourcen
und Risiken erhoben und
dokumentiert? |
O |
O |
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Werden
aktuelle Veränderungen (Verschlechterung oder Verbesserung des
Gesundheitszustandes), die Auswirkungen auf die Harnkontinenz haben,
zeitnah dokumentiert?
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O
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O
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Werden bei
Bewohnern mit einer Harninkontinenz geeignete
Inkontinenzprodukte verwendet, soweit die Einrichtung
darauf Einfluss hat? |
O |
O |
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Wird ein auf den
Bewohner zugeschnittenes Kontinenz- bzw.
Toilettentraining durchgeführt? Ist dieses in der
Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert? |
O |
O |
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Wird ein Kontinenzprofil erstellt? (Im pqsg-Magazin haben wir im Standard "Erstellung und Nutzung von
Kontinenzprofilen" viele Anregungen zu dem Thema. Auch andere Seiten im
Internet zeigen kostenfrei, wie
verschiedene Dokumente aussehen könnten, z.B. eine Einschätzung zur
Kontinenzsituation oder eine Inkontinenzanamnese.)
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O |
O |
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Geht
aus der Pflegeplanung die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen
hervor, etwa die Maßnahme Beckenbodentraining mit dem Krankengymnasten?
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O |
O |
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Wird
nach ärztlicher Anordnung ein Blasenkatheter nach den geltenden
hygienischen Grundsätzen gelegt? Nachweis über den hauseigenen Standard
"Legen und Entfernen eines Blasenkatheters". Wichtig: Dieser
Punkt ist auch erfüllt, wenn die Einrichtung schriftlich
darlegt, dass die Anordnung des Arztes nicht auf dem
aktuellen Stand des Wissens basiert. Und dass sie den Arzt um
eine neue Anordnung gebeten hat. |
O |
O |
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Zusatzinfo:
Aufklärungs- und Beratungsmaterial:
Zu allen Themen der Expertenstandards sollen von den
Pflegeeinrichtungen verständliches Aufklärungs- und Beratungsmaterial
für die betroffenen Bewohner vorgehalten werden. Am besten lässt sich
die Einrichtung nach diesem Gespräch mit erfolgter Aufklärung und
Beratung von dem Bewohner oder dem bevollmächtigten Angehörigen /
Betreuer eine Unterschrift geben.
Was passiert eigentlich, wenn ein Bewohner Maßnahmen, die sich aus den Expertenstandards ergeben, ablehnt?
Es existiert, solange der Bewohner einwilligungsfähig ist, ein Recht
auf Selbstbestimmung. Lehnt etwa ein Bewohner trotz Beratung durch die Einrichtung notwendige regelmäßige
Lagerungen ab, so sollte die Einrichtung den behandelnden Arzt
informieren. Dieser muss den Bewohner über die Folgen bzw. die Risiken
und Komplikationen aufklären. Die Einrichtung sollte das ganze Vorgehen
ausführlich in der Pflegedokumentation festhalten. Entscheidet sich der
Bewohner weiterhin für die Ablehnung bestimmter Maßnahmen, muss die
Einrichtung das akzeptieren.
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Stammblatt: |
Folgende Angaben sollten im
Stammblatt vermerkt werden: |
Angaben zur Person / ggf. Konfession |
O |
O |
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Versicherungsdaten |
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O |
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Kostenübernahmeregelungen |
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Pflegestufe |
O |
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Einzugsdatum / Umzugsdatum |
O |
O |
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pflegebegründete Pflegediagnosen |
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bestehende Allergien |
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Kostform |
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medizinisch / therapeutische
Versorgungssituation |
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Information für Notfallsituationen
(Adressen und Telefonnummern der Angehörigen) |
O |
O |
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Aufenthalte in anderen Einrichtungen
(Krankenhaus, Tagespflege, Reha) mit Angabe des genauen
Zeitraumes |
O |
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Hilfsmittel |
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O |
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Angaben zu gesetzlichem Betreuer oder
Angehörigen mit Betreuungsumfang oder
Vorsorgevollmachten |
O |
O |
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ggf. Hinweis auf Patientenverfügung |
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O |
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Angaben zu freiheitsbeschränkenden
Maßnahmen |
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Hausarzt |
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Gewicht und Größe des Bewohners beim
Einzug |
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O |
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Zusatzinfo:
Pflegediagnosen sind nicht zu verwechseln mit ärztlichen
Diagnosen. Aus einer Pflegediagnose
leitet sich ab, welche pflegerischen Maßnahmen bei einem
bestimmten Krankheitsbild ergriffen werden müssen. Ein
Arzt leitet aus seiner Diagnose ab, welche
therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden müssen, also
etwa die Gabe von Medikamenten oder die Durchführung
einer Operation.
pflegebegründete Diagnosen bei Morbus Parkinson:
pflegerische Maßnahmen z.B.:
- Selbstversorgungsdefizit
Körperpflege: Kann sich durch die Steifheit nicht allein an das
Waschbecken bewegen, benötigt Hilfe einer Pflegekraft
- Selbstversorgungsdefizit Essen: Kann aufgrund des Zitterns im Arm und in der Hand nur schwer das Besteck mit dem Essen zum Mund führen.
ärztliche Diagnose Morbus
Parkinson:
therapeutische Maßnahmen z.B.:
- Verschreibung von
Anti-Parkinsonmedikamenten
- Verschreibung von Logopädie
- Verschreibung von
Krankengymnastik
Im Stammblatt sollten nach
Priorität die wichtigsten Pflegediagnosen stehen. Das sind diese, aus denen der
größte Hilfebedarf entsteht, wie etwa eine
fortgeschrittene Parkinsonerkrankung. Ein ausgeheiltes
und überstandenes Mammakarzinom hingegen hat bei einer
Bewohnerin keine pflegerischen Maßnahmen zur Folge.
|
Pflegeanamnese / Pflegeplanung: |
Hinweis:
Pflegeplanungen müssen nur für pflegebedürftige Bewohner erstellt
werden, die in der Pflegestufe 1 bis 3 eingestuft sind. Für Bewohner
mit der Pflegestufe 0 besteht kein Pflegebedarf.
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Wird nach Aufnahme des Bewohners
zeitnah eine Pflegeanamnese mit Datum und Handzeichen
durch eine Pflegefachkraft erstellt? |
O |
O |
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Enthält die Pflegeanamnese eine
Biografie des Bewohners bzw. wird begründet, warum ggf.
keine oder nur teilweise eine vorliegt? |
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O |
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Arbeiten die
Pflegekräfte nach dem Regelkreis des Pflegeprozesses? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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Wird die Pflege geplant
mit Pflegeproblemen, Ressourcen, Pflegezielen,
Pflegemaßnahmen und Evaluation (Überprüfung /
Auswertung)? |
O |
O |
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Ist aus
der Pflegeanamnese, dem Biografiebogen und der
Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert, dass bei der
Körperpflege auf die persönlichen Wünsche, Bedürfnisse
und Gewohnheiten Rücksicht genommen wird, also die
Pflege auch danach durchgeführt wird?
(Trifft nur zu bei
Bewohnern, die in der Körperpflege nicht selbstständig
sind.) |
O |
O |
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Ist aus
der Pflegeanamnese, dem Biografiebogen und der
Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert, dass bei der
Mund- und Zahnpflege auf die persönlichen Wünsche,
Bedürfnisse und Gewohnheiten Rücksicht genommen wird,
sie also danach auch durchgeführt wird?
(Trifft nur zu bei
Bewohnern, die die Mund- und Zahnpflege nicht selbstständig durchführen können.) |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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(zusätzlich): Erfolgt die Evaluation
zu festgelegten Zeiten bzw. sofort, wenn sich das
Befinden des Bewohners verbessert oder verschlechtert,
und wird dieses dokumentiert? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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(zusätzlich): Sind die geplanten
Maßnahmen in der Pflegeplanung deckungsgleich mit denen
im Leistungsnachweis? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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(zusätzlich): Wie werden die Bewohner
/ Angehörigen informiert über den Pflegeprozess, und in
welcher Form werden sie einbezogen? |
O |
O |
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__ . __ . 201_ |
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Zusatzinfo:
Die Bewohner können noch viel gezielter in die Pflegeplanung einbezogen
werden, als das bisher in den meisten Einrichtungen geschieht.
Verabreden Sie doch das nächste Mal bei der Überarbeitung der
Pflegeplanung einen Gesprächstermin (eine halbe Stunde) bei dem
Bewohner. Fragen Sie ihn: "Was ist Ihnen gerade wichtig?" oder: "Was
wünschen Sie sich am meisten?" Die Erfahrung zeigt, dass Bewohner Dinge
äußern, auf die die Mitarbeiter nicht von allein gekommen wären. Z.B.
antwortete eine Bewohnerin, dass sie ihr Bett gern unter das Fenster
gestellt bekommen möchte.
Machen Sie den Praxistest im Pflegeteam, ob Ihre Pflegeplanung
individuell ist. Eine Pflegekraft soll den anderen Kollegen eine
Pflegeplanung vorlesen, ohne den Namen des Bewohners zu nennen.
Erkennen die Mitarbeiter den Bewohner wieder?
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(zusätzlich): Ist aus der
Pflegeplanung ersichtlich, dass auch die soziale
Betreuung eines Bewohners berücksichtigt wird? |
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(zusätzlich): Wird für
Kurzzeitpflegegäste eine Pflegeplanung erstellt? |
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Zusatzinfo:
Das Heimgesetz schreibt nach § 11
vor, dass: "…für pflegebedürftige Bewohnerinnen und
Bewohner Pflegeplanungen aufgestellt und deren Umsetzung
aufgezeichnet werden…". Aus diesem Umstand ergibt sich,
dass auch für Kurzzeitpflegegäste, egal wie lange sie
sich in der Einrichtung aufhalten, eine Pflegeplanung
erstellt werden muss. Meistens überprüfen die Gutachter
des MDK auch nur die Pflegebedürftigen, die dauerhaft in
der Einrichtung leben. Aber sie können genauso gut nach
der Einverständniserklärung der Pflegebedürftigen die
Tages- und Kurzzeitpflege zum Gegenstand der Prüfung
machen. |
Pflegeplanung
bei demenzkranken Bewohnern |
Fließen bei
Bewohnern mit einer Demenz die Ergebnisse der
Biografiearbeit in die tägliche Pflege und Betreuung und
somit auch in die Tagesgestaltung ein? Nachweis über die Pflegedokumentation.
Wichtig: Diese
Frage wird nur dann als "nicht zutreffend" gewertet, wenn
plausibel aus der Pflegedokumentation hervorgeht, das es
keinerlei Möglichkeiten gab, biografische Daten zu
erheben.
Das ist dann der Fall, wenn der Bewohner nicht befragt werden kann,
keine Angehörigen oder andere nahestehenden Personen Auskünfte geben
können, oder auch Beobachtungen des Bewohners keine verwertbaren
Schlüsse zulassen.
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Werden Rituale des Bewohners,
z.B. morgens beim Aufstehen oder abends zum
Schlafengehen, weitergeführt bzw.
berücksichtigt? |
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Werden die
individuellen Gewohnheiten bei der Körperpflege
und bei der Ernährung berücksichtigt? |
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Zusatzinfo:
Der biografische Hintergrund, also warum eine Maßnahme so oder anders
durchgeführt wird, muss nicht bei der Dokumentation der Maßnahmen
aufgeführt werden. Dazu ist das Biografieblatt die richtige Stelle.
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Hat der Bewohner in
der Einrichtung die Möglichkeit, an alte Hobbys oder
Beschäftigungen im Rahmen seiner jetzigen Fähigkeiten
anzuknüpfen? Und hilft es ihm, sich ggf. besser in die
Einrichtung zu integrieren? |
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Beziehen die
Pflegekräfte aktiv Angehörige und Bezugspersonen der
Demenzkranken in die Planung der Pflege mit ein?
Da sich die
Betroffenen häufig nicht mehr selbst äußern können, sind
die Informationen über Gewohnheiten, Abneigungen,
Bildungsstand usw. der Angehörigen / Bezugspersonen oft
die einzigen Quellen.
Wichtig: Diese
Frage wird nur dann als "nicht zutreffend" gewertet, wenn
keine Angehörigen / Bezugspersonen vorhanden oder
erreichbar sind. Oder wenn diese ausdrücklich eine
Zusammenarbeit ablehnen. |
Kann diese
Zusammenarbeit (z.B. durch eine Unterschrift der
Angehörigen oder eine
Anmerkung der Pflegekraft, dass ein Angehöriger beteiligt
war) anhand der Pflegedokumentation
nachgewiesen werden (z.B. im Pflegebericht,
Pflegevisitenbogen, in der Informationssammlung, im
Biografiebogen usw.)? |
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Werden bei der
Pflegeplanung eines Demenzkranken die Bedürfnisse, die
Ressourcen und die Selbstbestimmung berücksichtigt? Bzw.
werden Angehörige, Freunde oder ggf. der Betreuer in die
Pflegeplanung nachweislich einbezogen, wenn der Bewohner
sich selbst nicht mehr äußern kann? |
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Wird
das Verhalten Ihrer dementen Bewohner in der Pflege und in der Betreuung
beobachtet und dokumentiert? Und werden bei Zeichen von Unwohlsein oder
Unzufriedenheit nachweisbar in der Pflegedokumentation
Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet und umgesetzt im Rahmen Ihrer Einwirkungsmöglichkeiten? Also
ändern sich auch tatsächlich Pflege- und
Betreuungsmaßnahmen nach einer Analyse? |
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Zusatzinfo:
Eines der bekannteren systematischen
Konzepte, die sich mit der Messung des Wohlbefindens von
Demenzkranken im späten Stadium befasst, ist das
Dementia Care Mapping (DCM). Hierzu werden kostenpflichtige Seminare und
Schulungen von verschiedenen Anbietern offeriert.
Daneben gibt es noch das H.I.L.D.E - Heidelberger Instrument zur Erfassung der Lebensqualität Demenzkranker. Bei Bewohnern mit
einer leichten bis mittleren Demenz können auch
Bewohnerbefragungen durchgeführt werden.
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Leistungsnachweise: |
(zusätzlich): Stimmen die
abgezeichneten Leistungen im Leistungsnachweis mit denen
in der Pflegeplanung überein? |
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Werden die Leistungen tatsächlich
erst dann von den Pflegekräften quittiert, wenn sie
erbracht worden sind (Stichwort Dokumentenfälschung)? |
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(zusätzlich): Werden
behandlungspflegerische Leistungen auch nur von
autorisierten Pflegekräften quittiert (z.B. bei
Injektionen durch Pflegefachkräfte oder
entsprechend qualifizierte Pflegehilfskräfte)? |
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Sind die quittierten Leistungen durch
die Handzeichen eindeutig rückverfolgbar? |
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Pflegebericht: |
(zusätzlich): Erfüllt der
Pflegebericht folgende Kriterien? |
Wird kontinuierlich und
nachvollziehbar eingetragen? |
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Werden Abweichungen vom geplanten
Pflegeprozess begründet dokumentiert? |
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Werden aktuell aufgetretene Probleme
erfasst und deren Verlauf beschrieben? |
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Werden Reaktionen des Bewohners auf
neue Pflegemaßnahmen erfasst? |
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Wird der psychosoziale Zustand des
Bewohners erfasst? |
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Dokumentieren die Pflegekräfte
kritische Ereignisse fachgerecht, z.B. Stürze,
Bewusstlosigkeit usw. |
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Werden Veränderungen des
Gesundheitszustandes dokumentiert? |
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Werden Doppeldokumentationen, wie
etwa Vitaldaten vermieden? |
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Kommunikation
mit dem Arzt / Pflegebericht: |
Lässt die
Dokumentation erkennen, dass bei Bedarf aktiv mit dem
Hausarzt kommuniziert wird? |
Finden sich auf
diesem Dokumentationsbogen Einträge, die auf eine
regelmäßige Kommunikation mit dem behandelnden Arzt
schließen lassen? Eine Kommunikation ist notwendig bei
einer Akuterkrankung, bei einer chronischen Erkrankung,
bei den Visiten, bei einer Krankenhauseinweisung, bei
einer Einbestellung in die Arztpraxis, bei telefonischen
Anordnungen des Arztes, bei einer Bestellung des
Notarztes (in dem Fall ist die Kommunikation mit dem
Notarzt zu dokumentieren) usw. |
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Werden auch Fragen
bzw. Unklarheiten seitens der Pflegekräfte an den Arzt
schriftlich festgehalten? |
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Weisen
die Pflegekräfte darauf hin, dass ggf. der Bewohner ohne Unterstützung
seitens der Mitarbeiter mit seinem Arzt alle Angelegenheiten regelt und
deshalb nichts zu dokumentieren ist?
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Zusatzinfo:
Der Arzt ist nicht verpflichtet, in der Pflegedokumentation des
Pflegeheimes mit seinem Handzeichen abzuzeichnen. Daraus ergibt sich
die Notwendigkeit für die Pflegekraft erstens,
bei einer z.B. mündlich durch den Arzt geänderten Medikation, in die
Pflegedokumentation einzutragen: "Arzt dokumentiert nicht mit
Handzeichen."
Zweitens: Ein Fax aufzusetzen, in dem man die neue Medikamentenanordnung detailliert wiederholt und bestätigt.
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Medikamentenblatt: |
Enthält das Medikamentenblatt alle
notwendigen Angaben? |
Name des Medikaments mit Angabe der
Konzentration |
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Darreichungsform (Tablette, Injektion
usw.) |
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Dosierung und Häufigkeit der Gabe mit
tageszeitlicher Zuordnung |
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Ist die Medikation
vom behandelnden Arzt abgezeichnet? |
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Ist bei einem Generikum zweifelsfrei nachvollziehbar, um welches Präparat es sich handelt?
(Dabei soll mit einer Austauschliste gearbeitet werden. Oder im
Medikamentenblatt soll der Wirkstoffname dokumentiert sein. Oder das
Generikum soll mit dem verordneten Namen des Medikaments versehen sein.
Es entspricht auch der ärztlichen Verordnung, wenn ein
Austauschpräparat in einer anderen Darreichungsform gegeben wird, als
ursprünglich vom Arzt verordnet. Dabei ist zu beachten, dass der
Wirkstoff und die Menge gleich sind.)
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Bedarfsmedikation |
Name des Medikaments mit Angabe der
Konzentration |
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Darreichungsform (Tablette, Injektion
usw.) |
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genaue Indikationsstellung (die
Angaben "bei Bedarf" oder "bei Unruhe" sind
unzureichend, sondern etwa bei Migräneanfall) |
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Einzeldosierung und max.
Dosis in 24
Stunden |
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Ist die Medikation vom
behandelnden Arzt abgezeichnet? |
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Zusatzinfo:
Einige MDK-Gutachter vertreten die Auffassung, Bedarfsmedikamente seien
nicht erlaubt. Unter den oben genannten Bedingungen sind sie erlaubt. Es
ist von entscheidender Bedeutung, dass die Indikation genau gestellt
wird. Die Pflegefachkraft darf nicht interpretieren, wann sie das
Medikament verabreicht. Deshalb ist der Zusatz "bei Unruhe" viel zu
ungenau.
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Bekommen
Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten
+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++ |
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