das Altenpflegemagazin im Internet
www.altenpflegemagazin.de
Start Log-in Service Registrierung AGB+Datenschutz Suche / Stichwortindex Quiz Mobil Impressum

 

Version 4.16

Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / stationär)

 
Der Traum von der "perfekten" Pflegedokumentation ist vermutlich so alt wie der MDK selbst. Realistische PDL und Qualitätsbeauftragte sind schon damit zufrieden, wenn sich zwischen den Mappendeckeln keine allzu großen "Missgriffe" verbergen. Doch wie lässt sich die Fehlersuche strategisch planen? Unsere Checkliste verrät es.
 

Mit Hilfe dieser Audit-Checkliste sind Qualitätsbeauftragte schnell in der Lage, ihr Qualitätsmanagement auf Stärken und Schwächen zu überprüfen. Die Checkliste basiert auf den Prüflisten des MDK sowie auf den Vorgaben der wichtigsten Zertifizierungssysteme und Rückmeldungen unserer Leser nach einer Prüfung. Der Übersichtlichkeit halber werden die Inhalte der Auditcheckliste in einzelne Kapitel unterteilt. Damit fällt es auch leichter, nur einzelne Themen in der Einrichtung zu auditieren.

Zusätzlich zu den Forderungen der MDK-Anleitung werden Fragen und Punkte überprüft, die darüber hinausgehen. Können diese mit "ja" beantwortet werden, befindet sich die Einrichtung auf einem hervorragenden Weg in ihrem Qualitätsmanagement. Die zusätzlichen Fragen sind aufgrund der besseren Unterscheidung mit dem Wort "[zusätzlich:]" versehen.



Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (rtf-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!

 

Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / stationär)

Frage erfüllt Verantwortlich für die Beseitigung des Problems Mangel wird abgestellt spätestens bis zum: Anmerkung
ja nein
Pflegedokumentation:
Verfügt das Haus über ein einheitliches Pflegedokumentationssystem? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Die Gutachter lassen sich oft eine Musterdokumentation zeigen. Wenn diese Dokumente bei der Bewohnerdokumentation wieder zu finden sind, geht der MDK von einer einheitlichen Pflegedokumentation aus.

Auch das Aussehen der Pflegedokumentation spielt eine Rolle. So sollten die Mappen schon von außen einen gepflegten Eindruck machen. Nichts ist schlimmer als fleckige Mappen und ein unübersichtlicher Dschungel aus zerknitterten Formblättern. Bekanntlich zählen nicht nur "innere", sondern auch "äußere" Werte.

 (zusätzlich): Sind alle benutzten Formblätter vom gleichen Anbieter? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Hierbei handelt es sich nicht um eine zwingende Voraussetzung, aber der Erfahrung nach hat jeder Pflegedokumentationsanbieter ein durchdachtes System und eine eigene Logik, der die Formblätter folgen. Würfelt man nun verschiedene Anbieter zusammen, kann das Dokumentieren zu Problemen führen.
(zusätzlich): Basieren alle benutzten Formblätter auf dem gleichen und von der Einrichtung gewählten Pflegemodell? O O   __ . __ . 201_  
Liegt eine aktuelle Namensliste mit allen Mitarbeitern der Pflege sowie mit ihren Handzeichen vor? O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Wurde ein Standard zum Umgang mit der Pflegedokumentation erarbeitet?
O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Werden die Pflegedokumentationen der Bewohner so aufbewahrt, dass sie vor fremder Einsichtnahme geschützt sind, etwa durch abschließbare Stationswagen? O O   __ . __ . 201_  
Werden alle Eintragungen dokumentenecht eingetragen (lesbare Durchstreichungen, kein Tipp-Ex, keine Eintragungen mit Tinte oder Bleistift, gekennzeichnete nachträgliche Eintragungen)? O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Wird den Mitarbeitern nahe gelegt, zeitnah (aber spätestens bis zum Ende der Schicht) die Eintragungen vorzunehmen? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:
Legen Sie mit Ihren Mitarbeitern fest, wann welche Dokumente nach Leistungserbringung abgezeichnet werden sollen. In einigen Fällen sollten die Eintragungen sofort erfolgen, etwa nach einem Sturz in das Berichtsblatt. Sonst besteht die Gefahr, dass wichtige Details vergessen werden. Ebenfalls sinnvoll ist das sofortige Dokumentieren bei Trink- und bei Lagerungsprotokollen oder bei Medikamentenneuverordnungen.
Werden sämtliche Eintragungen mit Datum und mit Handzeichen vorgenommen? O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Werden die Formblätter fortlaufend nummeriert? O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Werden neue Mitarbeiter theoretisch und praktisch in die Handhabung der Pflegedokumentation eingewiesen?
 
O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Werden die Bewohner und die Angehörigen über den Sinn und Zweck der Pflegedokumentation aufgeklärt? Wie werden sie mit einbezogen? Ist dieses definiert?
 
O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Wer überprüft die Pflegedokumentationen auf die Aktualität hin, etwa in Form einer Pflegevisite (Überprüfung aller Formblätter, insbesondere des Pflegeprozesses auf inhaltliche und formale Richtigkeit)? Ist dieses definiert?

O O   __ . __ . 201_  
Vollständigkeit, Richtigkeit und Inhalt der Pflegedokumentation:
Enthält die standardisierte Pflegedokumentation mindestens folgende Formblätter? Stammblatt O O   __ . __ . 201_  
Pflegeanamnese  O O   __ . __ . 201_  
Biografie O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Nehmen Sie nur die Biografiedaten auf, die einen Bezug zu Ihrer Pflege und Betreuung haben. Es ist nicht nötig, eine allumfassende Biografie des Bewohners vorliegen zu haben.
Pflegeplanungsblatt (Pflegeprobleme, Ressourcen, Pflegeziele, Pflegemaßnahmen, Evaluation) O O   __ . __ . 201_  
Behandlungspflege O O   __ . __ . 201_  
Medikamentenblatt 
O O   __ . __ . 201_  
Leistungsnachweis O O   __ . __ . 201_  
Pflegebericht
O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Die Spalte "Uhrzeit" im Pflegebericht muss die Uhrzeit des Eintragens im Berichtsblatt enthalten und nicht die Uhrzeit des Ereignisses beim Bewohner. Beispiel: 19.00 Uhr:  Frau Meier berichtete, dass sie heute von 15.00 bis 16.00 Uhr einen langen Spaziergang gemacht hätte.
Bewegungs- / Lagerungsplan O O   __ . __ . 201_  
Trink- / Bilanzierungsplan:
Werden bei allen Bewohnern zum Heimeinzug die individuellen Ressourcen und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erhoben und dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Flüssigkeitsdefizit hin:
  • Verwirrtheit
  • stark konzentrierter, riechender Urin
  • auffällig geringe Trinkmengen
  • erhöhter Flüssigkeitsbedarf , z.B. durch akute Infekte mit Fieber, hohe Temperaturen im Sommer oder durch andere Erkrankungen.
Der Nachweis soll über die Pflegedokumentation erbracht werden.
Wenn Bewohner hier ein Risiko haben, wird es analysiert und dokumentiert, etwa mithilfe des Trinkplans und der Pflegeplanung? O O   __ . __ . 201_  
Werden bei Bewohnern mit einer eingeschränkten Flüssigkeitsaufnahme nachvollziehbar individuelle Maßnahmen in der Pflegeplanung beschrieben, um die Defizite auszugleichen bzw. den Zustand zu verbessern? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Unter individuellen Maßnahmen wäre etwa zu verstehen, wenn der Bewohner mit einem speziell für ihn angepassten Hilfsmittel selbstständig trinken könnte. Viele Einrichtungen sorgen mittlerweile auch dafür, dass an zentralen Plätzen in der Einrichtung viele verschiedene Getränke leicht erreichbar aufgestellt sind für die Bewohner.
 
Noch ein Hinweis zu Schnabelbechern: Diese sollten bei Pflegebedürftigen nicht mehr eingesetzt werden (es sei denn auf eigenen Wunsch). Schnabelbecher ermöglichen keinen physiologischen Trinkvorgang.
  • Der Schnabel entspricht nicht der natürlichen Mundhaltung, häufig fehlt die Kraft für den Mundschluss.
  • Die Nase stört, was dazu führt, dass der Kopf in den Nacken gelegt werden muss. Das führt wiederum zu häufigem Verschlucken.
  • Der Deckel versperrt die Sicht auf das Getränk. Dann gelangt mit zu viel Schwung viel zu viel Flüssigkeit in den Mund. Der Bewohner hat keine Kontrolle.
Und wurden diese notwendigen Maßnahmen (so weit wie möglich) gemeinsam mit dem Bewohner besprochen? Ist dies dokumentiert?
O O   __ . __ . 201_  
Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
O O
__ . __ . 201_
Ist die Flüssigkeitsversorgung des Bewohners angemessen im Rahmen der Einflussnahme der Mitarbeiter?

Anmerkung: Angemessen ist der Zustand bei Bewohnern, die im Bereich der Flüssigkeitsversorgung selbstständig sind und keine Risikofaktoren haben.

Ebenso ist die Flüssigkeitsversorgung angemessen, wenn das Heim mithilfe der Pflegedokumentation plausibel nachweisen kann, dass sie alle möglichen Maßnahmen, die sich aus der Risikoermittlung ergeben haben, umgesetzt hat. Kommt es dann trotzdem zu einer Unterversorgung, trägt die Einrichtung dafür keine Verantwortung.

O O
__ . __ . 201_
Ernährungsplan:
Wird bei allen Bewohnern zum Heimeinzug der Ernährungsstatus geprüft? Wird festgestellt, ob ein Risiko besteht mithilfe eines Screenings? Wird dabei das Ernährungsverhalten über mehrere Tage hinweg beobachtet und dokumentiert? 
O O   __ . __ . 201_  
Falls ein Ernährungsrisiko ermittelt wurde, wird es in der Pflegedokumentation (z.B. Pflegeplanung, Ernährungsbogen) beschrieben und die individuellen Ressourcen und Risiken festgehalten, etwa Schluckstörungen, Demenz, Lieblingsgericht, Abneigungen gegen einzelne Speisen, Einstellung zur Ernährung also etwa Vegetarier? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Ernährungsdefizit hin:
  • auffällig zu niedriges Körpergewicht, tief liegende Augen, zu weit gewordene Kleidung,
  • nicht provozierter Gewichtsverlust, nämlich mehr als 5% in ein bis drei Monaten,
  • oder mehr als 10% in sechs Monaten
  • isst auffällig geringe Portionen
  • erhöhter Energie- und Nährstoffbedarf
Werden bei Bewohnern mit einem Selbstversorgungsdefizit Ernährung in der Pflegeplanung nachvollziehbar individuelle Maßnahmen in der Pflegeplanung beschrieben, um die Defizite auszugleichen bzw. den Zustand zu verbessern? Werden dabei auch neu genutzte Hilfsmittel auf ihre Tauglichkeit überprüft?
O O   __ . __ . 201_  
Und wurden diese notwendigen Maßnahmen (so weit wie möglich) gemeinsam mit dem Bewohner besprochen? Ist dieses dokumentiert? 
O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Die Erstellung der individuellen Maßnahmen kann mehrere Tage bis Wochen dauern, wenn ggf. immer wieder Änderungen und Anpassungen vorgenommen werden müssen.
Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? O O
__ . __ . 201_
Ist nachvollziehbar dokumentiert, dass die Mitarbeiter der Hauswirtschaft und der Küche sowie andere Externe an den Pflegemaßnahmen entsprechend beteiligt und darüber informiert sind?
O O
__ . __ . 201_
Ist der Ernährungszustand des Bewohners angemessen im Rahmen der Einflussnahme der Mitarbeiter?

Anmerkung: Angemessen ist der Zustand bei Bewohnern, die im Bereich der Ernährung selbstständig sind und keine Risikofaktoren (Fehl-, Über- oder Unterernährung) haben.

Ebenso ist der Ernährungszustand angemessen, wenn das Heim mithilfe der Pflegedokumentation plausibel nachweisen kann, dass sie alle möglichen Maßnahmen, die sich aus der Risikoermittlung ergeben haben, umgesetzt hat.  Kommt es dann trotzdem zu einer Gewichtsabnahme, trägt die Einrichtung dafür keine Verantwortung, Beispiele dafür sind etwa medizinische Diagnosen, z.B. eine Krebserkrankung, der Bewohner befindet sich in der Sterbephase oder er lehnt eine künstliche Ernährung ab.

O O   __ . __ . 201_  
Wird bei Bewohnern, die mit einer PEG / PEJ versorgt sind, zu den üblichen Essenszeiten der Geschmackssinn angeregt? (Etwa die Lippen mit Lebensmitteln bestreichen, oder ggf. oral einen Joghurt essen lassen usw.)   
O O   __ . __ . 201_  
Überleitungsbogen O O   __ . __ . 201_  
Wunddokumentation chronische Wunden / Dekubitus (Eine Wunde ist dann chronisch, wenn diese nach vier bis zwölf Wochen trotz konsequenter Therapie keine eindeutigen Heilungstendenzen aufweist.):
Ist aus der Dokumentation nachzuvollziehen, wann und wo sich der Bewohner die chronische Wunde zugezogen hat? (Im Pflegeheim, zu Hause oder z.B. im Krankenhaus) O O   __ . __ . 201_  
Werden der Wundtyp und -verlauf exakt und regelmäßig dokumentiert (Größe, Tiefe, Lage, Wundrand, Wundumgebung, Wundgeruch, Wundstadien, Verlauf, Infektionszeichen)?
O O   __ . __ . 201_  
Ist die Behandlung der Wunde auf dem neusten Stand des Wissens; insbesondere dem Expertenstandard?
  • Entspricht sie der ärztlichen Anordnung?
  • Wird eine Druckentlastung durch therapeutische Lagerungen bzw. Kompression erreicht? (siehe Lagerungs- und Bewegungsplan).
  • Erfolgt die Wundversorgung nach physiologischen und hygienischen Gesichtspunkten?

Wichtig: Dieser Punkt ist auch erfüllt, wenn die Einrichtung schriftlich darlegen kann, den behandelnden Arzt über eine veraltete Wundversorgung informiert zu haben, und um eine Anpassung gebeten hat.

O O   __ . __ . 201_  
Wird die Wunddokumentation regelmäßig ausgewertet (spätestens alle vier Wochen), ggf. der Arzt informiert und die Maßnahmen angepasst?
O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Der Arzt ist zu informieren, wenn:
  • sich die Wunde verschlechtert
  • der Bewohner die geplanten Maßnahmen nicht toleriert
  • Behandlungsziele erreicht worden sind und eine weitergehende Therapie notwendig wird.
Wird der Pflegebedürftige entsprechend seinen Ressourcen in das Wundmanagement miteinbezogen?
O O
__ . __ . 201_
Dekubitusrisikoeinschätzung mit Skala: (Seit der Aktualisierung des Expertenstandards Dekubitusprohylaxe 2010 ist die Empfehlung der Braden-Skala für die Altenpflege aufgehoben. Das bedeutet aber nicht, dass in Zukunft überhaupt nicht mehr mit einer Einschätzungsskala weitergearbeitet werden kann. Das DNQP sagt lediglich, dass es keine Rangfolge der über 30 verschiedenen Skalen festlegen kann. Wenn eine Skala genutzt wird, müssen die abgebildeten Risiken der Skala zu der jeweiligen Bewohnergruppe mit ihren Einschränkungen passen.)
Wird bei allen Bewohnern, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn der Pflege das individuelle Dekubitusrisiko eingeschätzt?  O O   __ . __ . 201_  
Wird bei gefährdeten Bewohnern in individuell festgelegten Intervallen das jeweilige Risiko neu eingeschätzt? O O   __ . __ . 201_  
Wird unverzüglich eine neue Risikoeinschätzung vorgenommen, wenn beim Bewohner eine akute Verschlechterung in den betreffenden Parametern Aktivität, Ernährung, Reibung / Scherkräfte usw. eintritt? Wird bis zur nächsten Übergabe die überarbeitete Einschätzung mit den entsprechenden geänderten Maßnahmen dokumentiert? Verschlechterungen können sein: akute Erkrankungen, z.B. fiebrige Infekte, neu gelegte Sonden, Katheter, die Druck ausüben usw.
O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Kommt es zwischen Gutachter und Ihrer Pflegefachkraft bei der Einschätzung zu einer unterschiedlichen Auffassung, muss der Prüfer seine abweichende Meinung anhand der Risikoeinschätzung belegen. Dafür soll er die gleiche Skala verwenden, die Sie auch in Ihrer Einrichtung nutzen (mit der Einschränkung, dass es sich um gängige Skalen handeln muss, wie etwa der Norton- oder Bradenskala.
Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? O O
_ . __ . 201_
Fixierung / freiheitsentziehende Maßnahmen O O   __ . __ . 201_  
Gewichtsverlauf O O   __ . __ . 201_  
Miktionsprotokoll O O   __ . __ . 201_  
Sturzrisikoeinschätzung
Wird bei allen Bewohnern zum Heimeinzug das individuelle Sturzrisiko erhoben und dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Werden bei Bewohnern mit einem erhöhten Sturzrisiko die Sturzrisikofaktoren immer aktuell ermittelt und beschrieben? O O   __ . __ . 201_  
Werden Sturzereignisse dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Werden individuelle Maßnahmen ergriffen, durchgeführt und dokumentiert, um das Sturzrisiko zu senken, insbesondere:
  • Überprüfung und Anpassung von Medikamenten auf ihre sturzfördernden  Eigenschaften
  • Übungen zur Verbesserung der Kraft und Balance
  • Beseitigung von Stolperstellen, bessere Lichtverhältnisse, Einsatz von Hilfsmitteln
  • Verbesserung der Sehfähigkeit?
O O   __ . __ . 201_  
Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner und seinen Angehörigen ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? O O
__ . __ . 201_
Wird die Zusammenarbeit mit externen Berufsgruppen nachweislich geplant und umgesetzt?
O O
__ . __ . 201_
Kommunikation mit dem Arzt O O   __ . __ . 201_  
Schmerzerfassung mit Skala: O O   __ . __ . 201_  
Findet eine enge Zusammenarbeit bei Schmerzpatienten zwischen den Pflegekräften und dem behandelnden Arzt statt? Der Nachweis soll über die Pflegedokumentation, Telefonnotizen oder andere Belege geführt werden.
O O   __ . __ . 201_  
Geht diese Zusammenarbeit aus der Pflegedokumentation hervor, beispielsweise dass der Arzt sofort informiert und gerufen wird, wenn schmerzstillende Medikamente nicht mehr ausreichend wirken? O

 

O

 

  __ . __ . 201_  
Schätzen die Pflegekräfte mit dem Bewohner zusammen regelmäßig die Schmerzen mithilfe einer Skala ein? O O   __ . __ . 201_  
Enthält die Erfassung die Schmerzlokalisation, die Intensität, den zeitlichen Verlauf (erstes Auftreten, Tagesprofil), verstärkende und lindernde Faktoren, Auswirkung auf das Alltagsleben? O

 

O

 

  __ . __ . 201_  
Werden bei Bewohnern, die nur eingeschränkt kommunizieren können, Rückschlüsse durch Beobachtung gezogen und dokumentiert? O

 

O

 

  __ . __ . 201_  
Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? O O
__ . __ . 201_
Harnkontinenz:
Werden bei allen Bewohnern mit Harninkontinenz bzw. Blasenkatheter die individuellen Ressourcen und Risiken erhoben und dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Werden aktuelle Veränderungen (Verschlechterung oder Verbesserung des Gesundheitszustandes), die Auswirkungen auf die Harnkontinenz haben, zeitnah dokumentiert?
O O
__ . __ . 201_
Werden bei Bewohnern mit einer Harninkontinenz geeignete Inkontinenzprodukte verwendet, soweit die Einrichtung darauf Einfluss hat? O O   __ . __ . 201_  
Wird ein auf den Bewohner zugeschnittenes Kontinenz- bzw. Toilettentraining durchgeführt? Ist dieses in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Wird ein Kontinenzprofil erstellt? (Im pqsg-Magazin haben wir im Standard "Erstellung und Nutzung von Kontinenzprofilen" viele Anregungen zu dem Thema. Auch andere Seiten im Internet zeigen kostenfrei, wie verschiedene Dokumente aussehen könnten, z.B. eine Einschätzung zur Kontinenzsituation oder eine Inkontinenzanamnese.)
O O
__ . __ . 201_
Geht aus der Pflegeplanung die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen hervor, etwa die Maßnahme Beckenbodentraining mit dem Krankengymnasten?
O O
__ . __ . 201_
Wird nach ärztlicher Anordnung ein Blasenkatheter nach den geltenden hygienischen Grundsätzen gelegt? Nachweis über den hauseigenen Standard "Legen und Entfernen eines Blasenkatheters".

Wichtig: Dieser Punkt ist auch erfüllt, wenn die Einrichtung schriftlich darlegt, dass die Anordnung des Arztes nicht auf dem aktuellen Stand des Wissens basiert. Und dass sie den Arzt um eine neue Anordnung gebeten hat.

O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Aufklärungs- und Beratungsmaterial:
Zu allen Themen der Expertenstandards sollen von den Pflegeeinrichtungen verständliches Aufklärungs- und Beratungsmaterial für die betroffenen Bewohner vorgehalten werden. Am besten lässt sich die Einrichtung nach diesem Gespräch mit erfolgter Aufklärung und Beratung von dem Bewohner oder dem bevollmächtigten Angehörigen / Betreuer eine Unterschrift geben.

Was passiert eigentlich, wenn ein Bewohner Maßnahmen, die sich aus den Expertenstandards ergeben, ablehnt?
Es existiert, solange der Bewohner einwilligungsfähig ist, ein Recht auf Selbstbestimmung. Lehnt etwa ein Bewohner trotz Beratung durch die Einrichtung notwendige regelmäßige Lagerungen ab, so sollte die Einrichtung den behandelnden Arzt informieren. Dieser muss den Bewohner über die Folgen bzw. die Risiken und Komplikationen aufklären. Die Einrichtung sollte das ganze Vorgehen ausführlich in der Pflegedokumentation festhalten. Entscheidet sich der Bewohner weiterhin für die Ablehnung bestimmter Maßnahmen, muss die Einrichtung das akzeptieren.
Stammblatt:
Folgende Angaben sollten im Stammblatt vermerkt werden: Angaben zur Person / ggf. Konfession O O   __ . __ . 201_  
Versicherungsdaten O O   __ . __ . 201_  
Kostenübernahmeregelungen O O   __ . __ . 201_  
Pflegestufe O O   __ . __ . 201_  
Einzugsdatum / Umzugsdatum O O   __ . __ . 201_  
pflegebegründete Pflegediagnosen O O   __ . __ . 201_  
bestehende Allergien O O   __ . __ . 201_  
Kostform O O   __ . __ . 201_  
medizinisch / therapeutische Versorgungssituation O O   __ . __ . 201_  
Information für Notfallsituationen (Adressen und Telefonnummern der Angehörigen) O O   __ . __ . 201_  
Aufenthalte in anderen Einrichtungen (Krankenhaus, Tagespflege, Reha) mit Angabe des genauen Zeitraumes O O   __ . __ . 201_  
Hilfsmittel O O   __ . __ . 201_  
Angaben zu gesetzlichem Betreuer oder Angehörigen mit Betreuungsumfang oder Vorsorgevollmachten O O   __ . __ . 201_  
ggf. Hinweis auf Patientenverfügung O O   __ . __ . 201_  
Angaben zu freiheitsbeschränkenden Maßnahmen O O   __ . __ . 201_  
Hausarzt O O   __ . __ . 201_  
Gewicht und Größe des Bewohners beim Einzug O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Pflegediagnosen sind nicht zu verwechseln mit ärztlichen Diagnosen. Aus einer Pflegediagnose leitet sich ab, welche pflegerischen Maßnahmen bei einem bestimmten Krankheitsbild ergriffen werden müssen. Ein Arzt leitet aus seiner Diagnose ab, welche therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden müssen, also etwa die Gabe von Medikamenten oder die Durchführung einer Operation.

pflegebegründete Diagnosen bei Morbus Parkinson:

pflegerische Maßnahmen z.B.:

  • Selbstversorgungsdefizit Körperpflege: Kann sich durch die Steifheit nicht allein an das Waschbecken bewegen, benötigt Hilfe einer Pflegekraft
  • Selbstversorgungsdefizit Essen: Kann aufgrund des Zitterns im Arm und in der Hand nur schwer das Besteck mit dem Essen zum Mund führen.

ärztliche Diagnose Morbus Parkinson:

therapeutische Maßnahmen z.B.:

  • Verschreibung von Anti-Parkinsonmedikamenten
  • Verschreibung von Logopädie
  • Verschreibung von Krankengymnastik

Im Stammblatt sollten nach Priorität die wichtigsten Pflegediagnosen stehen. Das sind diese, aus denen der größte Hilfebedarf entsteht, wie etwa eine fortgeschrittene Parkinsonerkrankung. Ein ausgeheiltes und überstandenes Mammakarzinom hingegen hat bei einer Bewohnerin keine pflegerischen Maßnahmen zur Folge.

Pflegeanamnese / Pflegeplanung:
Hinweis: Pflegeplanungen müssen nur für pflegebedürftige Bewohner erstellt werden, die in der Pflegestufe 1 bis 3 eingestuft sind. Für Bewohner mit der Pflegestufe 0 besteht kein Pflegebedarf.
Wird nach Aufnahme des Bewohners zeitnah eine Pflegeanamnese mit Datum und Handzeichen durch eine Pflegefachkraft erstellt? O O   __ . __ . 201_  
Enthält die Pflegeanamnese eine Biografie des Bewohners bzw. wird begründet, warum ggf. keine oder nur teilweise eine vorliegt? O O   __ . __ . 201_  
Arbeiten die Pflegekräfte nach dem Regelkreis des Pflegeprozesses? O O   __ . __ . 201_  
Wird die Pflege geplant mit Pflegeproblemen, Ressourcen, Pflegezielen, Pflegemaßnahmen und Evaluation (Überprüfung / Auswertung)? O O   __ . __ . 201_  
Ist aus der Pflegeanamnese, dem Biografiebogen und der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert, dass bei der Körperpflege auf die persönlichen Wünsche, Bedürfnisse und Gewohnheiten Rücksicht genommen wird, also die Pflege auch danach durchgeführt wird?

(Trifft nur zu bei Bewohnern, die in der Körperpflege nicht selbstständig sind.)

O O   __ . __ . 201_  
Ist aus der Pflegeanamnese, dem Biografiebogen und der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert, dass bei der Mund- und Zahnpflege auf die persönlichen Wünsche, Bedürfnisse und Gewohnheiten Rücksicht genommen wird, sie also danach auch durchgeführt wird?

(Trifft nur zu bei Bewohnern, die die Mund- und Zahnpflege nicht selbstständig durchführen können.)

O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Erfolgt die Evaluation zu festgelegten Zeiten bzw. sofort, wenn sich das Befinden des Bewohners verbessert oder verschlechtert, und wird dieses dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Sind die geplanten Maßnahmen in der Pflegeplanung deckungsgleich mit denen im Leistungsnachweis? O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Wie werden die Bewohner / Angehörigen informiert über den Pflegeprozess, und in welcher Form werden sie einbezogen? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:
Die Bewohner können noch viel gezielter in die Pflegeplanung einbezogen werden, als das bisher in den meisten Einrichtungen geschieht. Verabreden Sie doch das nächste Mal bei der Überarbeitung der Pflegeplanung einen Gesprächstermin (eine halbe Stunde) bei dem Bewohner. Fragen Sie ihn: "Was ist Ihnen gerade wichtig?" oder: "Was wünschen Sie sich am meisten?" Die Erfahrung zeigt, dass Bewohner Dinge äußern, auf die die Mitarbeiter nicht von allein gekommen wären. Z.B. antwortete eine Bewohnerin, dass sie ihr Bett gern unter das Fenster gestellt bekommen möchte.

Machen Sie den Praxistest im Pflegeteam, ob Ihre Pflegeplanung individuell ist. Eine Pflegekraft soll den anderen Kollegen eine Pflegeplanung vorlesen, ohne den Namen des Bewohners zu nennen. Erkennen die Mitarbeiter den Bewohner wieder?
(zusätzlich): Ist aus der Pflegeplanung ersichtlich, dass auch die soziale Betreuung eines Bewohners berücksichtigt wird? O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Wird für Kurzzeitpflegegäste eine Pflegeplanung erstellt? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Das Heimgesetz schreibt nach § 11 vor, dass: "…für pflegebedürftige Bewohnerinnen und Bewohner Pflegeplanungen aufgestellt und deren Umsetzung aufgezeichnet werden…". Aus diesem Umstand ergibt sich, dass auch für Kurzzeitpflegegäste, egal wie lange sie sich in der Einrichtung aufhalten, eine Pflegeplanung erstellt werden muss. Meistens überprüfen die Gutachter des MDK auch nur die Pflegebedürftigen, die dauerhaft in der Einrichtung leben. Aber sie können genauso gut nach der Einverständniserklärung der Pflegebedürftigen die Tages- und Kurzzeitpflege zum Gegenstand der Prüfung machen.

Pflegeplanung bei demenzkranken Bewohnern
Fließen bei Bewohnern mit einer Demenz die Ergebnisse der Biografiearbeit in die tägliche Pflege und Betreuung und somit auch in die Tagesgestaltung ein? Nachweis über die Pflegedokumentation.

Wichtig: Diese Frage wird nur dann als "nicht zutreffend" gewertet, wenn plausibel aus der Pflegedokumentation hervorgeht, das es keinerlei Möglichkeiten gab, biografische Daten zu erheben. Das ist dann der Fall, wenn der Bewohner nicht befragt werden kann, keine Angehörigen oder andere nahestehenden Personen Auskünfte geben können, oder auch Beobachtungen des Bewohners keine verwertbaren Schlüsse zulassen.

Werden Rituale des Bewohners, z.B. morgens beim Aufstehen oder abends zum Schlafengehen, weitergeführt bzw. berücksichtigt? O O   __ . __ . 201_  
Werden die individuellen Gewohnheiten bei der Körperpflege und bei der Ernährung berücksichtigt? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo: Der biografische Hintergrund, also warum eine Maßnahme so oder anders durchgeführt wird, muss nicht bei der Dokumentation der Maßnahmen aufgeführt werden. Dazu ist das Biografieblatt die richtige Stelle.
Hat der Bewohner in der Einrichtung die Möglichkeit, an alte Hobbys oder Beschäftigungen im Rahmen seiner jetzigen Fähigkeiten anzuknüpfen? Und hilft es ihm, sich ggf. besser in die Einrichtung zu integrieren? O O   __ . __ . 201_  
Beziehen die Pflegekräfte aktiv Angehörige und Bezugspersonen der Demenzkranken in die Planung der Pflege mit ein? 

Da sich die Betroffenen häufig nicht mehr selbst äußern können, sind die Informationen über Gewohnheiten, Abneigungen, Bildungsstand usw. der Angehörigen / Bezugspersonen oft die einzigen Quellen.

Wichtig: Diese Frage wird nur dann als "nicht zutreffend" gewertet, wenn keine Angehörigen / Bezugspersonen vorhanden oder erreichbar sind. Oder wenn diese ausdrücklich eine Zusammenarbeit ablehnen.

Kann diese Zusammenarbeit (z.B. durch eine Unterschrift der Angehörigen oder eine Anmerkung der Pflegekraft, dass ein Angehöriger beteiligt war) anhand der Pflegedokumentation nachgewiesen werden (z.B. im Pflegebericht, Pflegevisitenbogen, in der Informationssammlung, im Biografiebogen usw.)? O O   __ . __ . 201_  
Werden bei der Pflegeplanung eines Demenzkranken die Bedürfnisse, die Ressourcen und die Selbstbestimmung berücksichtigt? Bzw. werden Angehörige, Freunde oder ggf. der Betreuer in die Pflegeplanung nachweislich einbezogen, wenn der Bewohner sich selbst nicht mehr äußern kann? O O   __ . __ . 201_  
Wird das Verhalten Ihrer dementen Bewohner in der Pflege und in der Betreuung beobachtet und dokumentiert? Und werden bei Zeichen von Unwohlsein oder Unzufriedenheit nachweisbar in der Pflegedokumentation Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet und umgesetzt im Rahmen Ihrer Einwirkungsmöglichkeiten? Also ändern sich auch tatsächlich Pflege- und Betreuungsmaßnahmen nach einer Analyse? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:

Eines der bekannteren systematischen Konzepte, die sich mit der Messung des Wohlbefindens von Demenzkranken im späten Stadium befasst, ist das Dementia Care Mapping (DCM). Hierzu werden kostenpflichtige Seminare und Schulungen von verschiedenen Anbietern offeriert.
Daneben gibt es noch das H.I.L.D.E - Heidelberger Instrument zur Erfassung der Lebensqualität Demenzkranker. Bei Bewohnern mit einer leichten bis mittleren Demenz können auch Bewohnerbefragungen durchgeführt werden.

Leistungsnachweise:
(zusätzlich): Stimmen die abgezeichneten Leistungen im Leistungsnachweis mit denen in der Pflegeplanung überein? O O   __ . __ . 201_  
Werden die Leistungen tatsächlich erst dann von den Pflegekräften quittiert, wenn sie erbracht worden sind (Stichwort Dokumentenfälschung)? O O   __ . __ . 201_  
(zusätzlich): Werden behandlungspflegerische Leistungen auch nur von autorisierten Pflegekräften quittiert (z.B. bei Injektionen durch Pflegefachkräfte oder entsprechend qualifizierte Pflegehilfskräfte)? O O   __ . __ . 201_  
Sind die quittierten Leistungen durch die Handzeichen eindeutig rückverfolgbar? O O   __ . __ . 201_  
Pflegebericht:
(zusätzlich): Erfüllt der Pflegebericht folgende Kriterien? Wird kontinuierlich und nachvollziehbar eingetragen? O O   __ . __ . 201_  
Werden Abweichungen vom geplanten Pflegeprozess begründet dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Werden aktuell aufgetretene Probleme erfasst und deren Verlauf beschrieben? O O   __ . __ . 201_  
Werden Reaktionen des Bewohners auf neue Pflegemaßnahmen erfasst? O O   __ . __ . 201_  
Wird der psychosoziale  Zustand des Bewohners erfasst? O O   __ . __ . 201_  
Dokumentieren die Pflegekräfte kritische Ereignisse fachgerecht, z.B. Stürze, Bewusstlosigkeit usw. O O   __ . __ . 201_  
Werden Veränderungen des Gesundheitszustandes dokumentiert? O O   __ . __ . 201_  
Werden Doppeldokumentationen, wie etwa Vitaldaten vermieden? O O   __ . __ . 201_  
Kommunikation mit dem Arzt / Pflegebericht:
Lässt die Dokumentation erkennen, dass bei Bedarf aktiv mit dem Hausarzt kommuniziert wird? Finden sich auf diesem Dokumentationsbogen Einträge, die auf eine regelmäßige Kommunikation mit dem behandelnden Arzt schließen lassen? Eine Kommunikation ist notwendig bei einer Akuterkrankung, bei einer chronischen Erkrankung, bei den Visiten, bei einer Krankenhauseinweisung, bei einer Einbestellung in die Arztpraxis, bei telefonischen Anordnungen des Arztes, bei einer Bestellung des Notarztes (in dem Fall ist die Kommunikation mit dem Notarzt zu dokumentieren) usw. O O   __ . __ . 201_  
Werden auch Fragen bzw. Unklarheiten seitens der Pflegekräfte an den Arzt schriftlich festgehalten? O O   __ . __ . 201_  
Weisen die Pflegekräfte darauf hin, dass ggf. der Bewohner ohne Unterstützung seitens der Mitarbeiter mit seinem Arzt alle Angelegenheiten regelt und deshalb nichts zu dokumentieren ist?
O O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Der Arzt ist nicht verpflichtet, in der Pflegedokumentation des Pflegeheimes mit seinem Handzeichen abzuzeichnen. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit für die Pflegekraft erstens, bei einer z.B. mündlich durch den Arzt geänderten Medikation, in die Pflegedokumentation einzutragen: "Arzt dokumentiert nicht mit Handzeichen."
Zweitens: Ein Fax aufzusetzen, in dem man die neue Medikamentenanordnung detailliert wiederholt und bestätigt.
Medikamentenblatt:
Enthält das Medikamentenblatt alle notwendigen Angaben? Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration O O   __ . __ . 201_  
Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.) O O   __ . __ . 201_  
Dosierung und Häufigkeit der Gabe mit tageszeitlicher Zuordnung O O   __ . __ . 201_  
Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet? O O   __ . __ . 201_  
Ist bei einem Generikum zweifelsfrei nachvollziehbar, um welches Präparat es sich handelt?
(Dabei soll mit einer Austauschliste gearbeitet werden. Oder im Medikamentenblatt soll der Wirkstoffname dokumentiert sein. Oder das Generikum soll mit dem verordneten Namen des Medikaments versehen sein.
Es entspricht auch der ärztlichen Verordnung, wenn ein Austauschpräparat in einer anderen Darreichungsform gegeben wird, als ursprünglich vom Arzt verordnet. Dabei ist zu beachten, dass der Wirkstoff und die Menge gleich sind.) 
O O   __ . __ . 201_  
Bedarfsmedikation Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration O O   __ . __ . 201_  
Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.) O O   __ . __ . 201_  
genaue Indikationsstellung (die Angaben "bei Bedarf" oder "bei Unruhe" sind unzureichend, sondern etwa bei Migräneanfall) O O   __ . __ . 201_  
Einzeldosierung und max. Dosis in 24 Stunden O O   __ . __ . 201_  
Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet? O O   __ . __ . 201_  
Zusatzinfo:
Einige MDK-Gutachter vertreten die Auffassung, Bedarfsmedikamente seien nicht erlaubt. Unter den oben genannten Bedingungen sind sie erlaubt. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass die Indikation genau gestellt wird. Die Pflegefachkraft darf nicht interpretieren, wann sie das Medikament verabreicht. Deshalb ist der Zusatz "bei Unruhe" viel zu ungenau.
Bekommen Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten

+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++























 
   
 
 
Weitere Informationen zu diesem Thema

Auditchecklisten stationär:

Auditchecklisten ambulant:

Schlüsselwörter für diese Seite Auditcheckliste; MDK; Maßnahme, freiheitsentziehende; Pflegeprophylaxe; Pflegeüberleitung; Behandlungspflege; Pflegedokumentation; Pflegeanamnese; Pflegeplanung
Genereller Hinweis zur Nutzung des Magazins: Zweck unserer Muster und Textvorlagen ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Alle Muster müssen in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden. Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.