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Version 1.08
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Standard "Fehlmedikation"

 
 Die vertauschte Tablette zugeben? Oder alles vertuschen und aufs Beste hoffen? Eine einfache Entscheidung. Zumindest für alle Pflegekräfte, die nach einem solchen Missgeschick fest mit der Kündigung rechnen müssen. Wir zeigen, wie es besser geht.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".

 

Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (doc-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!
 


Standard "Fehlmedikation"
Definition: In unserer Einrichtung kommt die 5R-Regel zur Anwendung. Sie definiert, dass bei der Medikamentenversorgung verschiedene Kriterien beachtet werden müssen:
  • richtige Person
  • richtiges Arzneimittel
  • richtige Dosierung oder Konzentration
  • richtige Applikation bzw. Applikationsart
  • richtiger Zeitpunkt
Jeder Verstoß gegen die 5R-Regel kann zu einer Fehlmedikation führen. Also:
  • falsche Person
  • falsches Arzneimittel
  • falsche Dosierung oder Konzentration
  • falsche Applikation bzw. Applikationsart
  • falscher Zeitpunkt
Eine Fehlmedikation kann zum Tod oder zu Gesundheitsschäden beim Pflegebedürftigen führen. Daraus ergeben sich ggf. erhebliche Schmerzensgeldzahlungen und Schadensersatzansprüche. Eine Fehlmedikation ist ein klassischer Pflegefehler, der auch strafrechtliche Folgen haben kann.
Grundsätze:
  • Jeder Mensch macht Fehler. Daraus folgt: Auch beim Stellen und beim Verabreichen von Medikamenten kann es jederzeit zu einem Fehler kommen.
  • Wir fördern die Bereitschaft bei unseren Mitarbeitern, Fehler einzuräumen und nicht "unter den Teppich zu kehren". Nur aus bekannten Fehlern kann gelernt werden.
  • Pflegekräfte, die einen Fehler nicht vertuschen, werden arbeitsrechtlich von uns nicht belangt. Voraussetzung ist, dass sie den Fehler sofort einräumen und bei der Folgenbeseitigung mitwirken.
  • Wir unterstützen die Mitarbeiter, falls es zu strafrechtlichen Ermittlungen kommt oder zivilrechtliche Haftungsforderungen erhoben werden.
Ziele:
  • Unsere Bewohner haben das Recht auf eine korrekte und möglichst fehlerfreie Medikamentenapplikation.
  • Wir wollen, dass jeder Fehler - wenn überhaupt - nur einmal(!) gemacht wird. Aus jedem Fehler ziehen wir Konsequenzen und stellen die Ursachen ab.
  • Kommt es zu einer Fehlmedikation, werden daraus resultierende Gefahren so schnell wie möglich erkannt, richtig eingeschätzt und minimiert.
  • Pflegekräfte sind bereit, einen eigenen Fehler zu melden.
Vorbereitung:
  • Wir haben in unserer Einrichtung ein Fehlerberichtssystem. Mit diesem Instrument wird der Fehler dokumentiert und später analysiert.
  • Jede Pflegekraft kennt unser eigenes Fehlerberichtssystem und wird darin bestärkt, gemachte Fehler zu melden. Dieses allein schon mit dem Ziel, weiteren Schaden vom Bewohner abzuwenden.
  • Wir informieren unsere Pflegekräfte über die Möglichkeit, anonym im Internet unter www.kritische-ereignisse.de vom Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) gemachte Fehler zu dokumentieren.
  • Jeder Pflegefachkraft, die in unserer Einrichtung arbeitet, wird ausreichend Zeit und Ruhe beim Medikamentenstellen gegeben.
  • Jede Pflegefachkraft wird regelmäßig geschult, wie Fehler beim Medikamentenstellen vermieden werden können.
  • Wir gewährleisten durch Stellenbeschreibungen, dass BuFDis (Teilnehmer am Bundesfreiwilligendienst) und Praktikanten generell keine Medikamente stellen oder verabreichen dürfen.
  • Wir schließen eine Haftpflichtversicherung ab, die unsere Pflegekräfte vor den finanziellen Folgen eines Pflegefehlers schützt.
Durchführung:
  • Wenn der Fehler von einem Mitarbeiter bemerkt wird, informiert dieser sofort die Schichtleitung. Der Bewohner wird durch eine andere Pflegekraft ständig beobachtet.
  • Dem Bewohner wird ggf. mitgeteilt, dass er gerade ein falsches Medikament eingenommen hat. Wenn ein dementer Bewohner dazu neigt, starke Angst- oder gar Panikreaktionen zu zeigen, wird er ggf. erst nach einiger Zeit informiert.
  • Die Schichtleitung liest sich in Ruhe im Dienstzimmer den Beipackzettel des entsprechenden Medikaments durch und beurteilt danach, welche Gefahr vom Medikament für den Bewohner ausgeht.
  • Im Zweifel kann auch die betreuende Apotheke angerufen werden.
  • Stellt sich heraus, dass eine relevante Gefahr für den Bewohner besteht, wird umgehend der Notarzt gerufen. Der Bewohner wird nicht allein gelassen.
Nachbereitung:
  • Die Situation, in der es zu der Fehlmedikation kam, wird mithilfe eines Protokolls dokumentiert.
  • In einem Qualitätszirkel wird der Fehler analysiert. Es wird nach den Ursachen geforscht und überlegt, mit welchen Maßnahmen in Zukunft der Fehler abgestellt werden kann.
Dokumente:
  • Pflegedokumentation
  • Fehlerprotokoll
Verantwortlichkeit / Qualifikation:
  • Pflegedienstleitung
  • Pflegefachkräfte
  • Pflegehilfskräfte

 
 
 
 
Weitere Informationen zu diesem Thema

Schlüsselwörter für diese Seite Notfall; Medikament; Schmerz; Fehlmedikation
Genereller Hinweis zur Nutzung des Magazins: Zweck unserer Muster und Textvorlagen ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Alle Muster müssen in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden. Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.