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Version 1.08 |
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Standard
"Fehlmedikation" |
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Die vertauschte Tablette zugeben? Oder alles vertuschen und
aufs Beste hoffen? Eine einfache Entscheidung. Zumindest für alle
Pflegekräfte, die nach einem solchen Missgeschick fest mit der
Kündigung rechnen müssen. Wir zeigen, wie es besser geht. |
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Wichtige Hinweise:
- Zweck unseres Musters ist es nicht,
unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser
Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und
an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
- Unverzichtbar ist immer auch eine
inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte,
da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen.
Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten
Krankheitsbildern kontraindiziert.
- Dieser Standard eignet sich für die
ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen
jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen
"Patient".
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Standard "Fehlmedikation" |
Definition:
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In unserer Einrichtung kommt die 5R-Regel
zur Anwendung. Sie definiert, dass bei der Medikamentenversorgung
verschiedene Kriterien beachtet werden müssen:
- richtige Person
- richtiges Arzneimittel
- richtige Dosierung oder Konzentration
- richtige Applikation bzw. Applikationsart
- richtiger Zeitpunkt
Jeder Verstoß gegen die 5R-Regel kann zu einer Fehlmedikation führen.
Also:
- falsche Person
- falsches Arzneimittel
- falsche Dosierung oder Konzentration
- falsche Applikation bzw. Applikationsart
- falscher Zeitpunkt
Eine Fehlmedikation kann zum Tod oder zu Gesundheitsschäden beim
Pflegebedürftigen führen. Daraus ergeben sich ggf. erhebliche
Schmerzensgeldzahlungen und Schadensersatzansprüche. Eine
Fehlmedikation ist ein klassischer Pflegefehler, der auch
strafrechtliche Folgen haben kann.
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Grundsätze:
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- Jeder Mensch macht Fehler. Daraus folgt: Auch
beim Stellen und beim Verabreichen von Medikamenten kann es jederzeit
zu einem Fehler kommen.
- Wir fördern die Bereitschaft bei unseren
Mitarbeitern, Fehler einzuräumen und nicht "unter den Teppich zu
kehren". Nur aus bekannten Fehlern kann gelernt werden.
- Pflegekräfte, die einen Fehler nicht
vertuschen, werden arbeitsrechtlich von uns nicht belangt.
Voraussetzung ist, dass sie den Fehler sofort einräumen und bei der
Folgenbeseitigung mitwirken.
- Wir unterstützen die Mitarbeiter, falls es zu
strafrechtlichen Ermittlungen kommt oder zivilrechtliche
Haftungsforderungen erhoben werden.
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Ziele:
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- Unsere Bewohner haben das Recht auf eine
korrekte und möglichst fehlerfreie Medikamentenapplikation.
- Wir wollen, dass jeder Fehler - wenn überhaupt
- nur einmal(!) gemacht wird. Aus jedem Fehler ziehen wir Konsequenzen
und stellen die Ursachen ab.
- Kommt es zu einer Fehlmedikation, werden daraus
resultierende Gefahren so schnell wie möglich erkannt, richtig
eingeschätzt und minimiert.
- Pflegekräfte sind bereit, einen eigenen Fehler
zu melden.
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Vorbereitung: |
- Wir haben in unserer Einrichtung ein
Fehlerberichtssystem. Mit diesem Instrument wird der Fehler
dokumentiert und später analysiert.
- Jede Pflegekraft kennt unser eigenes
Fehlerberichtssystem und wird darin bestärkt, gemachte Fehler zu
melden. Dieses allein schon mit dem Ziel, weiteren Schaden vom Bewohner
abzuwenden.
- Wir informieren unsere Pflegekräfte über die
Möglichkeit, anonym im Internet unter www.kritische-ereignisse.de vom
Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) gemachte Fehler zu dokumentieren.
- Jeder Pflegefachkraft, die in unserer
Einrichtung arbeitet, wird ausreichend Zeit und Ruhe beim
Medikamentenstellen gegeben.
- Jede Pflegefachkraft wird regelmäßig geschult,
wie Fehler beim Medikamentenstellen vermieden werden können.
- Wir gewährleisten durch Stellenbeschreibungen,
dass BuFDis (Teilnehmer am Bundesfreiwilligendienst) und Praktikanten
generell keine Medikamente stellen oder verabreichen dürfen.
- Wir schließen eine Haftpflichtversicherung ab,
die unsere Pflegekräfte vor den finanziellen Folgen eines Pflegefehlers
schützt.
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Durchführung:
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- Wenn der Fehler von einem Mitarbeiter bemerkt
wird, informiert dieser sofort die Schichtleitung. Der Bewohner wird
durch eine andere Pflegekraft ständig beobachtet.
- Dem Bewohner wird ggf. mitgeteilt, dass er
gerade ein falsches Medikament eingenommen hat. Wenn ein dementer
Bewohner dazu neigt, starke Angst- oder gar Panikreaktionen zu zeigen,
wird er ggf. erst nach einiger Zeit informiert.
- Die Schichtleitung liest sich in Ruhe im
Dienstzimmer den Beipackzettel des entsprechenden Medikaments durch und
beurteilt danach, welche Gefahr vom Medikament für den Bewohner ausgeht.
- Im Zweifel kann auch die betreuende Apotheke
angerufen werden.
- Stellt sich heraus, dass eine relevante Gefahr
für den Bewohner besteht, wird umgehend der Notarzt gerufen. Der
Bewohner wird nicht allein gelassen.
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Nachbereitung: |
- Die Situation, in der es zu der Fehlmedikation
kam, wird mithilfe eines Protokolls dokumentiert.
- In einem Qualitätszirkel wird der Fehler
analysiert. Es wird nach den Ursachen geforscht und überlegt, mit
welchen Maßnahmen in Zukunft der Fehler abgestellt werden kann.
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Dokumente: |
- Pflegedokumentation
- Fehlerprotokoll
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Verantwortlichkeit
/ Qualifikation: |
- Pflegedienstleitung
- Pflegefachkräfte
- Pflegehilfskräfte
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Weitere Informationen
zu diesem Thema |
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Schlüsselwörter für diese Seite |
Notfall; Medikament; Schmerz; Fehlmedikation |
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Genereller
Hinweis zur Nutzung des Magazins: Zweck unserer Muster und
Textvorlagen ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch
kopiert zu werden. Alle Muster müssen in einem Qualitätszirkel
diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der
jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt
angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen
bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert. |
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