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Version 2.07i - 2013 |
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Standard "Schmerzbekämpfung mit Opioiden (ambulante Pflege)" |
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So
ziemlich alles beim Umgang mit Betäubungsmitteln ist riskant. Selbst
geringe Überdosierungen gefährden die Gesundheit des Pflegebedürftigen.
Und wenn BtM-Ampullen verschwinden, zerbrechen oder falsch entsorgt
werden, steht die Kriminalpolizei in der Tür. Es gibt folglich gute
Gründe, sämtliche Abläufe innerhalb des Pflegeteams penibel zu
standardisieren. |
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Wichtige Hinweise:
- Zweck unseres Musters ist es nicht,
unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser
Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und
an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
- Unverzichtbar ist immer auch eine
inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte,
da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen.
Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten
Krankheitsbildern kontraindiziert.
- Dieser Standard eignet sich für die
ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen
jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen
"Patient".
Dieses Dokument ist auch
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Standard "Schmerzbekämpfung mit Opioiden (ambulante Pflege)"
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Definition:
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- Viele Krankheiten sind mit einer permanent
steigenden Schmerzbelastung verbunden. Da mit den Beschwerden auch der
Pflegeaufwand steigt, müssen viele zuvor ambulant versorgten Senioren
in ein Pflegeheim umziehen. Wir möchten unsere Klienten so lange wie
möglich in ihrer eigenen Häuslichkeit versorgen. Dieses auch dann, wenn
die Schmerzbelastung so weit angewachsen ist, dass die Anwendung von
Opioiden erforderlich wird.
- Schon vor 6000 Jahren wurde Mohnsaft (Opium)
als Schmerz- und Rauschmittel genutzt. Zentraler Inhaltsstoff des
Mohnsaftes ist Morphin, ein natürliches Opiat. Dieses bindet sich
vorübergehend an die Opioid-Rezeptoren und löst dadurch neben der
angestrebten Schmerzlinderung zahlreiche weitere (oft ungewollte)
körperliche Reaktionen aus.
- Um Nebenwirkungen zu reduzieren und die
analgetischen Effekte besser zu steuern, wurde die chemische Struktur
der natürlichen Opiate mehrfach weiterentwickelt und optimiert. Diese
halb- und vollsynthetischen Schmerzmittel werden Opioide genannt. Sie
bilden heute die Grundlage der modernen Analgesie:
- Zahlreiche bekannte Schmerzarten werden deutlich gedämpft.
- Bei Therapiebeginn ist
häufig eine sedierende Wirkung zu beobachten, die sich jedoch nach
einigen Tagen reduziert.
- Bei einer Überdosierung
oder bei gleichzeitiger Applikation anderer atemdepressiver Medikamente
kann es zu einer Hemmung des Atemzentrums kommen.
- Der Hustenreflex wird
reduziert. Aus diesem Grund wird Codein (ein schwach wirksames Opiat)
verschrieben, um quälenden Hustenreiz zu mildern.
- Das Brechzentrum im
Stammhirn wird stimuliert. Viele Patienten klagen daher zu Beginn einer
Opioid-Therapie über Übelkeit und Erbrechen.
- Der Tonus der glatten
Muskulatur im Bereich des Magen-Darm-Traktes und der ableitenden
Harnwege wird gesteigert. In der Folge kommt es gehäuft zu spastischer
Obstipation sowie zu Harnverhalt.
- Die Stimmung wird
verändert. Starke Opioide haben ggf. einen euphorisierenden Effekt.
Andere Patienten beschreiben die Wirkung vor allem als entspannend und
angstlösend. Einige Betroffene berichten aber auch über einen genau
gegenteiligen Effekt, also Angst und Unruhe.
- Als Folge einer
Histaminfreisetzung kann es zu Juckreiz, Bronchialverengung sowie zu
einer Weitstellung der Gefäße kommen.
- Bei längeren Therapien
kann eine moderate Toleranzentwicklung hinsichtlich der analgetischen
Wirkung eintreten, in deren Folge ggf. auch eine Dosissteigerung
erforderlich wird.
- Bei Klienten kann durch eine Einschränkung der
Nierenfunktion die Ausscheidung der Opioide verlangsamt sein. Dadurch
kann es zu einer Überdosierung kommen.
- Bei Klienten mit Fieber kann eine vorübergehende Dosisanpassung erforderlich sein.
- Die derzeit angebotenen Opioide sind chemisch
miteinander verwandt. Dennoch können die individuelle Schmerzlinderung
und die Intensität der auftretenden Nebenwirkungen stark voneinander
abweichen. Aus diesem Grund kann es sinnvoll sein, bei auftretenden
Problemen testweise ein anderes Präparat zu nutzen.
- Die meisten Opioide und Opiate unterliegen dem
Betäubungsmittelgesetz. Wir beachten daher den Standard "Umgang mit
Betäubungsmitteln".
- Entscheidend für den Therapieerfolg ist eine
fundierte Einweisung der pflegenden Angehörigen. Die Gesetze und
Verordnungen sind häufig so kompliziert abgefasst, dass sie von
Laienpflegern nicht verstanden werden. Dieses führt zu Unsicherheiten
im Umgang mit Betäubungsmitteln. Aus Angst vor juristischen
Konsequenzen kann es in Einzelfällen passieren, dass die vorhandenen
Optionen zur Nutzung von Betäubungsmitteln nicht vollständig
ausgeschöpft werden. Daraus resultiert dann eine Unterversorgung des
Klienten.
(Hinweis:
In der Altenpflege werden zahlreiche verschiedene Opioide genutzt,
deren Wirkungen und Nebenwirkungen ggf. von den hier beschriebenen
Eigenschaften abweichen können. Sie sollten daher diesen Standard auf
die in Ihrem Pflegedienst genutzten Medikamente anpassen. Es ist
sinnvoll, den behandelnden Arzt an diesem Prozess zu beteiligen.)
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Grundsätze:
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- Jeder Mensch hat Anspruch auf ein schmerzfreies oder zumindest möglichst schmerzarmes Leben und Sterben.
- Wir sind uns stets der emotionalen Belastung
des Klienten bewusst. Die Opioide schalten den Schmerz nicht gänzlich
aus. Gleichzeitig führen sie insbesondere in den ersten Tagen zu
massiven Nebenwirkungen. Daher ist es nur verständlich, dass diese
Situation auch Auswirkungen auf die Lebensfreude und auf den
Kooperationswillen des Klienten hat.
- Jede Pflegekraft muss sich vor Augen führen,
dass die Betreuung von Klienten mit starken Schmerzen immer auch die
Grenzen der eigenen pflegerischen Möglichkeiten aufzeigt. Gefühle der
Machtlosigkeit sind daher eine zutiefst menschliche Reaktion.
- Wir arbeiten eng mit den Hausärzten unserer
Klienten zusammen. Deren Vorgaben zur Verabreichung und Dosierung
werden ohne Abstriche ausgeführt. Jede eigenmächtige Anpassung der
Medikamentierung unterbleibt.
- Schmerzen sind eine subjektive Erfahrung. Wir schenken dem Schmerzempfinden unserer Klienten Glauben.
- Wir wissen, dass sich die Schmerzschwelle im
Alter keineswegs erhöht. Die häufig vertretene Ansicht, dass alte
Menschen weniger schmerzempfindlich sind, ist falsch.
- Wir beachten kulturelle und religiöse Beschränkungen hinsichtlich der Verwendung von Betäubungsmitteln.
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Ziele:
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- Der behandelnde Arzt erhält alle Informationen, die für eine effektive Therapie erforderlich sind.
- Die Schmerzbelastung des Klienten wird so weit wie möglich reduziert.
- Komplikationen werden rechtzeitig erkannt und angemessen behandelt.
- Der Klient gewinnt seine Lebensfreude zurück.
- Der Klient vertraut auf den Erfolg der Therapie. Er ist bereit, kurzfristig auch die erheblichen Nebenwirkungen hinzunehmen.
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Vorbereitung: |
Organisation
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- Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum Thema Schmerzen und Schmerzmanagement fortgebildet.
- Wir halten stets aktuelle Fachliteratur zum Thema Schmerzen bereit.
- Wir stellen den Kontakt zu Schmerzambulanzen her.
- Wir arbeiten eng mit den Apotheken zusammen und tauschen uns zweimal jährlich über aktuelle rechtliche Veränderungen aus.
- Wir passen die Tourenplanung an das
Applikationsintervall der Opioide an. Retardierte Opioide sollten immer
zum selben Zeitpunkt eingenommen werden, etwa morgens um 8 Uhr und
abends um 20 Uhr.
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Schulung von pflegenden Angehörigen
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Wir prüfen,
ob die Voraussetzungen gegeben sind, damit die Angehörigen zum Umgang
mit BTM angeleitet werden können.
- Es gibt einen schriftlichen Behandlungsplan
mit eindeutiger Nennung des Medikaments, der Dosis und der Uhrzeit für
die Regelmedikation. Für die Bedarfsmedikation sind Indikation,
Einzeldosis, Mindestabstand zwischen zwei Applikationen und maximaler
Tagesdosis definiert.
- Die Angehörigen sind ausreichend zuverlässig, kompetent und lernfähig.
- Eine 24h-Erreichbarkeit des Arztes zur Beratung der Angehörigen ist sichergestellt.
- Gemeinsam mit dem Arzt werden die Angehörigen dann in folgende Themenbereiche eingewiesen:
- Erläuterung der Medikamentenapplikation
- Hinweise zur Medikamentenlagerung
- Empfehlung zur Dokumentation der Medikamentenapplikation
- Empfehlung zur Beurteilung der Wirksamkeit
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Vorbehalte gegen die Anwendung von Opioiden
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- Viele Klienten, aber auch deren Angehörige,
lehnen die Anwendung von Opioiden ab. Wir informieren die Betroffenen
und versuchen, unzutreffende Ängste abzubauen.
- Die Angst vor einer Suchtentwicklung ist
unbegründet. Da die euphorisierende Wirkung von Opioiden bei
Schmerzpatienten i.d.R. ausbleibt, wird der Klient keine Abhängigkeit
entwickeln. Eine langsame Dosisreduzierung am Ende der Therapie senkt
das Risiko zusätzlich.
- Eine Atemdepression ist nicht zu befürchten,
da die Dosis vom behandelnden Arzt individuell angepasst wird. Die
Wirkstoffmengen werden stets so niedrig wie möglich gewählt.
- Viele Betroffene haben Angst davor, dass die
Sedierung soziale Kontakte unmöglich macht. Wir verdeutlichen dem
Klienten, dass dieser Effekt nach wenigen Tagen nachlässt. Tatsächlich
erleichtern Opioide sogar die soziale Interaktion, da der Klient nun
schmerzfrei ist und sich auf sein Gegenüber konzentrieren kann.
- Tatsächlich ist es im Laufe der
Opioidtherapie ggf. erforderlich, die Dosis zu erhöhen. Dieses liegt
einerseits daran, dass die Medikamente oftmals kontinuierlich an
Wirkung verlieren. Ein weiterer Grund ist, dass die auslösende
Krankheit fortschreitet und somit auch die Schmerzintensität zunimmt.
Anders als viele Betroffene befürchten, ist aber die Dosiserhöhung
medizinisch sinnvoll. Sie gefährdet weder das Leben des Klienten, noch
wird die Lebenserwartung reduziert.
- Wir verdeutlichen dem Klienten zudem, dass
Opioide nicht nur dann verwendet werden, wenn es "dem Ende entgegen
geht". Tatsächlich werden diese Wirkstoffe heute bei allen starken
Schmerzen eingesetzt, und das unabhängig von der Prognose.
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Indikationen / Kontraindikationen
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- Wir prüfen gemeinsam mit dem Hausarzt, ob die
Nutzung von Opioiden angemessen ist. Dieses ist i.d.R. der Fall bei
chronischen Schmerzen, die mit leichteren Analgetika nicht ausreichend
behandelt werden können. Also etwa:
- nach operativen Eingriffen
- bei Lungenödemen
- bei Tumorerkrankungen
- bei Verbrennungen
- bei Osteoporose
- bei anderen extremen Schmerzen
- Verschiedene Schmerzen sprechen nicht oder nur eingeschränkt auf Opioide an, etwa:
- Muskelschmerzen, die als Folge von Verspannungen entstehen
- neurogene Schmerzen
- Phantomschmerzen
- Schmerzen durch Knochenmetastasen
- Wir prüfen, ob es Faktoren gibt, die gegen die
Nutzung von Opioiden sprechen. Wir stellen sicher, dass der Hausarzt
über alle Informationen verfügt. Dieses ggf. auch dann, wenn der Klient
diese aus Scham verschweigt. Relevant sind etwa:
- schwere Beeinträchtigung der Funktion des zentralen Nervensystems
- Beeinträchtigung der Atemfunktion (z.B. durch andere medizinische Behandlungen, Harnvergiftung oder ernste Infektionen)
- Opiatabhängigkeit
- Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch
- langsamer unregelmäßiger Herzschlag (Bradyarrhythmie)
- Bewusstseinsstörung
- bekannte Unverträglichkeit gegenüber Opioiden
- Gallengangsobstruktion
- Prostatahyperplasie mit Restharnbildung
- Einnahme von Barbituraten, Buprenorphin, Nalbuphin oder Pentazocin
- Lungenerkrankungen (z.B. chronisch obstruktive Bronchitis, Bronchialasthma, stark begrenzte Atemreserve)
- eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion
- starke körperliche Schwächung, sehr geringes Körpergewicht
- Erkrankungen, die zur Ermüdung und zur Schwäche der Muskeln führen (Myasthenia gravis)
- Kopfverletzung, Hirntumor oder Anzeichen von erhöhtem Hirndruck, Bewusstseinsstörungen oder Bewusstlosigkeit
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Durchführung:
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Organisation
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- Wir achten auf Hinweise dafür, dass der Klient
Opioide hortet. Dieses etwa, weil er einen Suizid plant oder weil er
die Medikamente weiterverschenken bzw. weiterverkaufen will.
- Bei chronischen Schmerzen müssen Opioide nach
einem strikten Zeitplan verabreicht werden. Es kann dann für Angehörige
ggf. notwendig sein, den Klienten nachts für die Applikation zu wecken.
Falls möglich nutzen wir daher retardierte Präparate.
- In den ersten Tagen der Therapie müssen Puls, Blutdruck und Atmung besonders engmaschig überprüft und dokumentiert werden.
- Wir bitten den behandelnden Arzt um die
Verschreibung einer Bedarfsmedikation, um auftretende Schmerzspitzen zu
kompensieren (auch "incident pain" oder "Durchbruchschmerzen" genannt).
Die Verschreibung muss regelmäßig aktualisiert werden. Wenn also die
Regeldosierung gesteigert wird, muss auch die Bedarfsmedikation erhöht
werden.
- Der Klient wird gebeten, sich bei Unwohlsein sofort beim Pflegedienst oder beim Arzt zu melden.
- Wir erfassen regelmäßig die Vitalfunktionen,
also insbesondere Puls, Blutdruck und Atmung. Der behandelnde Arzt wird
informiert, wenn der Klient Fieber hat.
- Alle Opioide müssen vor dem Zugriff Dritter
geschützt werden. Es muss vor allem sichergestellt werden, dass
Fentanyl-Sticks nicht in die Hände von kleinen Kindern geraten, da
diese den Stick mit einem normalen Lutscher verwechseln.
- In keinem Fall sollte der Klient die
Opioid-Therapie ohne vorherige Rücksprache mit dem behandelnden
Mediziner abbrechen. Wenn der Klient die Einnahme anhaltend verweigert,
wird unverzüglich der Arzt informiert.
- Opioide müssen stets ausgeschlichen werden; dieses auch nach einer vergleichsweise kurzen Therapie.
- Einige Präparate haben bei oraler Applikation
einen bitteren Geschmack. Viele Betroffene verdünnen den Wirkstoff
daher z.B. mit Orangensaft.
- Das Gewicht des Klienten wird regelmäßig
erfasst. Die vom Hersteller empfohlene Dosis ist häufig berechnet für
einen Menschen mit rund 70 kg Körpergewicht. Viele Klienten sind aber
nach langer Erkrankung leichter. Es kann dann u.U. zu einer
Überdosierung kommen. Daher wird der behandelnde Arzt zeitnah über
Gewichtsschwankungen informiert.
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Anwendungsformen:
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Nutzung von Fentanylpflastern
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- Fentanylpflaster haben eine Wirkungsdauer von
drei Tagen. Sie geben den Wirkstoff langsam und kontinuierlich an die
Haut ab. Von dort wird das Medikament dann über die Blutbahn im ganzen
Körper verteilt. Sie sind ideal bei gleichmäßiger Schmerzbelastung ohne
Schmerzspitzen.
- Die Klebestelle sollte sich auf dem Oberkörper
befinden. Das Areal sollte möglichst unbehaart sein. Ggf. können
störende Haare geschnitten, aber nicht rasiert werden.
- Die Hautstelle darf keine Schnittwunden,
Flecken oder andere Hautschäden aufweisen. Der Hautbereich darf nicht
im Zusammenhang mit einer Strahlentherapie bestrahlt worden sein.
- Muss die Haut gesäubert werden, verwenden wir
Wasser. Wir nutzen keine Seife, Öl, Lotionen, Alkohol oder andere
Reinigungsprodukte, die die Haut reizen können. Die Haut muss absolut
trocken sein, bevor das Pflaster aufgeklebt wird.
- Beim Hantieren mit Fentanylpflastern trägt die Pflegekraft Einmalhandschuhe.
- Die Pflegekraft klebt das Pflaster sofort nach
der Entnahme aus der Verpackung auf. Nach dem Entfernen der Schutzfolie
presst die Pflegekraft das Pflaster mit der Handfläche für rund eine
halbe Minute fest auf die dafür vorgesehene Stelle. Sie stellt sicher,
dass das gesamte Pflaster Kontakt mit der Haut hat. Die Pflegekraft
achtet sorgfältig darauf, dass das Pflaster an den Rändern gut haftet.
- Bei erstmaliger Nutzung vergehen acht bis zwölf
Stunden, ehe die Schmerzlinderung eintritt. Erst nach 24 bis 48 Stunden
ist eine konstante Plasmakonzentration des Wirkstoffes gegeben. In
diesem Zeitraum sollte daher die perorale Therapie fortgeführt werden.
- Wenn ein Pflaster nicht die erwünschte Wirkung bringt, können ggf. auch mehrere Pflaster gleichzeitig aufgeklebt werden.
- Bei jeder Pflasterapplikation wird die
Hautstelle gewechselt. Eine Hautstelle sollte erst nach sieben Tagen
erneut für eine Applikation genutzt werden.
- Die Pflaster dürfen nicht beschädigt oder
zerschnitten werden. Diese Vorgabe darf nur dann übergangen werden,
wenn das Zerschneiden laut Beipackzettel ausdrücklich erlaubt ist.
- Beschädigte Pflaster werden verworfen.
Gebrauchte Pflaster werden mit den Klebeflächen aneinander geklebt und
mit dem Hausmüll entsorgt.
- Der Klient sollte nicht auf dem Pflaster liegen. Dieses könnte die Absorptionsrate beeinflussen.
- Der Klient sollte das aufgeklebte Pflaster
keiner direkten Hitze aussetzen, also elektrischen Wärmedecken,
Wärmflaschen, Sauna, Solarium usw. Wärme erhöht die Resorption,
steigert den Plasmaspiegel samt Nebenwirkungen und erhöht das Risiko
einer Vergiftung.
- Eine optimale Aufnahme des Wirkstoffes ist nur
bei einem normalen Ernährungszustand gegeben, ansonsten ist die
Resorption ungleichmäßig und schlecht vorherzusagen. Dieses gilt für
adipöse Klienten ebenso wie für kachektische Klienten ohne subkutanes
Fett.
- Ein Aufenthalt im Freien ist auch im Sommer
möglich. Die Pflegekraft achtet jedoch darauf, dass das Pflaster mit
Kleidung geschützt wird und klärt auch ggf. die Angehörigen darüber auf.
- Nach Entfernung des Pflasters klingt die
Plasmakonzentration erst nach einigen Tagen wieder ab, da die Haut eine
Depotfunktion hat. Dieses muss eingerechnet werden, wenn von Pflastern
auf andere Applikationsformen umgestellt werden soll. Es kann zu
schlecht steuerbaren Vergiftungen kommen.
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Nutzung von fentanylhaltigen Sticks
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- Viele Klienten leiden unter plötzlich
auftretenden Schmerzspitzen, die mit der regulären Schmerztherapie
nicht kompensiert werden. In diesen Fällen können fentanylhaltige
Sticks genutzt werden.
- Der Vorteil dieser Applikationsform ist, dass sich mit vergleichsweise geringen Dosierungen eine große Wirkung erzielen lässt.
- Der Stick wird dem Klienten im Mund an die
Wange gelegt und mit Hilfe des Applikators im Mund hin und her bewegt,
um den Kontakt der Schleimhaut mit dem Wirkstoff zu erhöhen.
- Der Klient soll ggf. an dem Stick lutschen, ihn
aber nicht kauen, da die Resorption von Fentanyl über die
Wangenschleimhaut schneller erfolgt als über den Magen-Darm-Trakt.
- Klienten, die unter Mundtrockenheit leiden, sollten die Wangenschleimhaut mit Wasser anfeuchten.
- Der Stick wird über einen Zeitraum von 15
Minuten angewendet. Wenn Symptome übermäßiger Opioid-Wirkung auftreten,
bevor der Stick vollständig aufgelöst ist, sollte der Stick sofort aus
dem Mund entfernt werden. Wir prüfen dann, ob die Dosierung reduziert
werden sollte.
- Der rasche Wirkungseintritt kann bei
Betroffenen ein kurzes Glücksgefühl auslösen. Dieser Effekt erhöht das
Risiko einer Suchtentwicklung.
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Beobachtungen von erwünschten und unerwünschten Wirkungen:
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sedierende Wirkung
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- Insbesondere zu Beginn der Behandlung klagen
viele Klienten darüber, dass sie sich "ruhiggestellt" fühlen. In der
Folge kann der Kooperationswille nachlassen. Pflegekräfte müssen daher
damit rechnen, dass insbesondere die Mobilisierung mühseliger werden
wird.
- Dieser Effekt wiederholt sich jedes Mal, wenn aufgrund des Wirkungsverlustes die tägliche Dosis erhöht werden muss.
- Wenn die Behandlung erstmals durchgeführt wird,
ist damit zu rechnen, dass der Klient viel schläft. Dieses ist nur
teilweise eine Nebenwirkung der Opioide. Häufig litten Klienten im
Vorfeld unter Schlaflosigkeit, die durch die Schmerzen verursacht
wurde. Dieses Defizit wird nun abgebaut.
- Wenn sich das Ruhebedürfnis tatsächlich
dauerhaft erhöht, prüfen wir gemeinsam mit dem Klienten, wie die
zusätzlichen Schlafzeiten über den Tag verteil
+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++
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Opioide; Analgetikum; Schmerz; Betäubungsmittelgesetz |
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diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der
jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt
angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen
bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert. |
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