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Version 2.07h - 2013 |
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Standard "Schmerzbekämpfung mit
Opioiden" (stationäre Pflege) |
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Für Senioren mit chronischen starken Schmerzen sind
Opioide oftmals die letzte Hoffnung auf ein menschenwürdiges Leben.
Viele Betroffene realisieren dabei aber nicht, wie eng bei diesen
Analgetika Schmerzfreiheit und Atemlähmung zusammen liegen. Unser
Standard beschreibt, was Pflegekräfte wissen müssen - bevor sie die
Verblisterung öffnen. |
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Wichtige Hinweise:
- Zweck unseres Musters ist es nicht,
unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser
Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und
an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
- Unverzichtbar ist immer auch eine
inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte,
da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen.
Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten
Krankheitsbildern kontraindiziert.
- Dieser Standard eignet sich für die
ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen
jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen
"Patient".
Dieses Dokument ist auch
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Standard "Schmerzbekämpfung
mit Opioiden" (stationäre Pflege)
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Definition:
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- Schon vor 6000 Jahren wurde Mohnsaft (Opium)
als Schmerz-
und Rauschmittel genutzt. Zentraler Inhaltsstoff des Mohnsaftes ist
Morphin, ein natürliches Opiat. Dieses bindet sich vorübergehend an die
Opioid-Rezeptoren und löst dadurch neben der angestrebten
Schmerzlinderung zahlreiche weitere (oft ungewollte) körperliche
Reaktionen aus.
- Um Nebenwirkungen zu reduzieren und die
analgetischen
Effekte besser zu steuern, wurde die chemische Struktur der natürlichen
Opiate mehrfach weiterentwickelt und optimiert. Diese halb- und
vollsynthetischen Schmerzmittel werden Opioide genannt. Sie bilden
heute die Grundlage der modernen Analgesie:
- Zahlreiche bekannte Schmerzarten werden
deutlich gedämpft.
- Bei Therapiebeginn ist häufig eine sedierende
Wirkung zu beobachten, die sich jedoch nach einigen Tagen reduziert.
- Bei einer Überdosierung oder bei
gleichzeitiger
Applikation anderer atemdepressiver Medikamente kann es zu einer
Hemmung des Atemzentrums kommen.
- Der Hustenreflex wird reduziert. Aus diesem
Grund wird
Codein (ein schwach wirksames Opiat) verschrieben, um quälenden
Hustenreiz zu mildern.
- Das Brechzentrum im Stammhirn wird
stimuliert. Viele
Patienten klagen daher zu Beginn einer Opioid-Therapie über Übelkeit
und Erbrechen.
- Der Tonus der glatten Muskulatur im Bereich
des
Magen-Darm-Traktes und der ableitenden Harnwege wird gesteigert. In der
Folge kommt es gehäuft zu spastischer Obstipation sowie zu Harnverhalt.
- Die Stimmung wird verändert. Starke Opioide
haben ggf.
einen euphorisierenden Effekt. Andere Patienten beschreiben die Wirkung
vor allem als entspannend und angstlösend. Einige Betroffene berichten
aber auch über einen genau gegenteiligen Effekt, also Angst und Unruhe.
- Als Folge einer Histaminfreisetzung kann es
zu Juckreiz, Bronchialverengung sowie zu einer Weitstellung der Gefäße
kommen.
- Bei längeren Therapien kann eine moderate
Toleranzentwicklung hinsichtlich der analgetischen Wirkung eintreten,
in deren Folge ggf. auch eine Dosissteigerung erforderlich wird.
- Bei Senioren kann durch eine Einschränkung der
Nierenfunktion die Ausscheidung der Opioide verlangsamt sein. Dadurch
kann es zu einer Überdosierung kommen.
- Bei Senioren mit Fieber kann eine
vorübergehende Dosisanpassung erforderlich sein.
- Die derzeit angebotenen Opioide sind chemisch
miteinander
verwandt. Dennoch können die individuelle Schmerzlinderung und die
Intensität der auftretenden Nebenwirkungen stark voneinander abweichen.
Aus diesem Grund kann es sinnvoll sein, bei auftretenden Problemen
testweise ein anderes Präparat zu nutzen.
- Die meisten Opioide und Opiate unterliegen dem
Betäubungsmittelgesetz. Wir beachten daher den Standard "Umgang mit
Betäubungsmitteln".
(Hinweis: In der Altenpflege werden zahlreiche
verschiedene
Opioide genutzt, deren Wirkungen und Nebenwirkungen ggf. von den hier
beschriebenen Eigenschaften abweichen können. Sie sollten daher diesen
Standard auf die in Ihrem Haus genutzten Medikamente anpassen. Es ist
sinnvoll, den behandelnden Arzt an diesem Prozess zu beteiligen.)
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Grundsätze:
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- Jeder Mensch hat Anspruch auf ein schmerzfreies
oder zumindest möglichst schmerzarmes Leben und Sterben.
- Wir sind uns stets der emotionalen Belastung
des Bewohners
bewusst. Die Opioide schalten den Schmerz nicht gänzlich aus.
Gleichzeitig führen sie insbesondere in den ersten Tagen zu massiven
Nebenwirkungen. Daher ist es nur verständlich, dass diese Situation
auch Auswirkungen auf die Lebensfreude und auf den Kooperationswillen
des Bewohners hat.
- Jede Pflegekraft muss sich vor Augen führen,
dass die
Betreuung von Bewohnern mit starken Schmerzen immer auch die Grenzen
der eigenen pflegerischen Möglichkeiten aufzeigt. Gefühle der
Machtlosigkeit sind daher eine zutiefst menschliche Reaktion.
- Wir arbeiten eng mit den Hausärzten unserer
Bewohner
zusammen. Deren Vorgaben zur Verabreichung und Dosierung werden ohne
Abstriche ausgeführt. Jede eigenmächtige Anpassung der Medikamentierung
unterbleibt.
- Schmerzen sind eine subjektive Erfahrung. Wir
schenken dem Schmerzempfinden unserer Bewohner Glauben.
- Wir wissen, dass sich die Schmerzschwelle im
Alter
keineswegs erhöht. Die häufig vertretene Ansicht, dass alte Menschen
weniger schmerzempfindlich sind, ist falsch.
- Wir beachten kulturelle und religiöse
Beschränkungen hinsichtlich der Verwendung von Betäubungsmitteln.
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Ziele:
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- Der behandelnde Arzt erhält alle Informationen,
die für eine effektive Therapie erforderlich sind.
- Die Schmerzbelastung des Bewohners wird so weit
wie möglich reduziert.
- Komplikationen werden rechtzeitig erkannt und
angemessen behandelt.
- Der Bewohner gewinnt seine Lebensfreude zurück.
- Der Bewohner vertraut auf den Erfolg der
Therapie. Er ist bereit, kurzfristig auch die erheblichen
Nebenwirkungen hinzunehmen.
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Vorbereitung: |
Organisation
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- Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum Thema
Schmerzen und Schmerzmanagement fortgebildet.
- Wir halten stets aktuelle Fachliteratur zum
Thema Schmerzen bereit.
- Wir stellen den Kontakt zu Schmerzambulanzen
her.
- Wir arbeiten eng mit den Apotheken zusammen und tauschen uns zweimal jährlich über aktuelle rechtliche Veränderungen aus.
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Vorbehalte gegen die
Anwendung von Opioiden
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- Viele
Bewohner, aber auch deren Angehörige, lehnen die Anwendung von Opioiden
ab. Wir informieren die Betroffenen und versuchen, unzutreffende Ängste
abzubauen.
- Die Angst vor einer Suchtentwicklung ist
unbegründet. Da
die euphorisierende Wirkung von Opioiden bei Schmerzpatienten i.d.R.
ausbleibt, wird der Bewohner keine Abhängigkeit entwickeln. Eine
langsame Dosisreduzierung am Ende der Therapie senkt das Risiko
zusätzlich.
- Eine Atemdepression ist nicht zu befürchten,
da die Dosis
vom behandelnden Arzt individuell angepasst wird. Die Wirkstoffmengen
werden stets so niedrig wie möglich gewählt.
- Viele Betroffene haben Angst davor, dass die
Sedierung
soziale Kontakte unmöglich macht. Wir verdeutlichen dem Bewohner, dass
dieser Effekt nach wenigen Tagen nachlässt. Tatsächlich erleichtern
Opioide sogar die soziale Interaktion, da der Bewohner nun schmerzfrei
ist und sich auf sein Gegenüber konzentrieren kann.
- Tatsächlich ist es im Laufe der
Opioidtherapie ggf.
erforderlich, die Dosis zu erhöhen. Dieses liegt einerseits daran, dass
die Medikamente oftmals kontinuierlich an Wirkung verlieren. Ein
weiterer Grund ist, dass die auslösende Krankheit fortschreitet und
somit auch die Schmerzintensität zunimmt. Anders als viele Betroffene
aber befürchten, ist die Dosiserhöhung aber medizinisch sinnvoll. Sie
gefährdet weder das Leben des Bewohners, noch wird die Lebenserwartung
reduziert.
- Wir verdeutlichen dem Bewohner zudem, dass
Opioide nicht
nur dann verwendet werden, wenn es "dem Ende entgegen geht".
Tatsächlich werden diese Wirkstoffe heute bei allen starken Schmerzen
eingesetzt, und das unabhängig von der Prognose.
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Indikationen /
Kontraindikationen
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- Wir prüfen gemeinsam mit dem Hausarzt, ob die
Nutzung von
Opioiden angemessen ist. Dieses ist i.d.R. der Fall bei chronischen
Schmerzen, die mit leichteren Analgetika nicht ausreichend behandelt
werden können. Also etwa:
- nach operativen Eingriffen
- bei Lungenödemen
- bei Tumorerkrankungen
- bei Verbrennungen
- bei Osteoporose
- bei anderen extremen Schmerzen
- Verschiedene Schmerzen sprechen nicht oder nur
eingeschränkt auf Opioide an, etwa:
- Muskelschmerzen, die als Folge von
Verspannungen entstehen
- neurogene Schmerzen
- Phantomschmerzen
- Schmerzen durch Knochenmetastasen
- Wir prüfen, ob es Faktoren gibt, die gegen die
Nutzung von
Opioiden sprechen. Wir stellen sicher, dass der Hausarzt über alle
Informationen verfügt. Dieses ggf. auch dann, wenn der Bewohner diese
aus Scham verschweigt. Relevant sind etwa:
- schwere Beeinträchtigung der Funktion des
zentralen Nervensystems
- Beeinträchtigung der Atemfunktion (z.B. durch
andere medizinische Behandlungen, Harnvergiftung oder ernste
Infektionen)
- Opiatabhängigkeit
- Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch
- langsamer unregelmäßiger Herzschlag
(Bradyarrhythmie)
- Bewusstseinsstörung
- bekannte Unverträglichkeit gegenüber Opioiden
- Gallengangsobstruktion
- Prostatahyperplasie mit Restharnbildung
- Einnahme von Barbituraten, Buprenorphin,
Nalbuphin oder Pentazocin
- Lungenerkrankungen (z.B. chronisch
obstruktive Bronchitis, Bronchialasthma, stark begrenzte Atemreserve)
- eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion
- starke körperliche Schwächung, sehr geringes
Körpergewicht
- Erkrankungen, die zur Ermüdung und zur
Schwäche der Muskeln führen (Myasthenia gravis)
- Kopfverletzung, Hirntumor oder Anzeichen von
erhöhtem Hirndruck, Bewusstseinsstörungen oder Bewusstlosigkeit
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Durchführung:
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Organisation
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- Wir achten auf Hinweise dafür, dass der
Bewohner Opioide
hortet. Dieses etwa, weil er einen Suizid plant oder weil er die
Medikamente weiterverschenken bzw. weiterverkaufen will.
- Bei chronischen Schmerzen müssen Opioide nach
einem
strikten Zeitplan verabreicht werden. Es kann dann ggf. notwendig sein,
den Bewohner nachts für die Applikation zu wecken. Falls möglich nutzen
wir daher retardierte Präparate.
- In den ersten Tagen der Therapie müssen Puls,
Blutdruck und Atmung besonders engmaschig überprüft und dokumentiert
werden.
- Wir bitten den behandelnden Arzt um die
Verschreibung einer
Bedarfsmedikation, um auftretende Schmerzspitzen zu kompensieren (auch
"incident pain" oder "Durchbruchschmerzen" genannt). Die Verschreibung
muss regelmäßig aktualisiert werden. Wenn also die Basisdosierung
gesteigert wird, muss auch die Bedarfsmedikation erhöht werden.
- Der Bewohner wird gebeten, sich bei Unwohlsein
sofort bei der Pflegekraft zu melden.
- Wir erfassen regelmäßig die Vitalfunktionen,
also
insbesondere Puls, Blutdruck und Atmung. Der behandelnde Arzt wird
informiert, wenn der Bewohner Fieber hat.
- Alle Opioide müssen vor dem Zugriff Dritter
geschützt
werden. Es muss vor allem sichergestellt werden, dass Fentanyl-Sticks
nicht in die Hände von kleinen Kindern geraten, da diese den Stick mit
einem normalen Lutscher verwechseln.
- Ist eine Suchtproblematik im häuslichen Umfeld
des Klienten bekannt, dürfen keine Opioide vor Ort belassen werden. Die
Applikation erfolgt stets durch uns. Auch die Bedarfsmedikation muss dann zwingend über den Rufdienst erfolgen.
- In keinem Fall sollte der Bewohner die
Opioid-Therapie ohne
vorherige Rücksprache mit dem behandelnden Mediziner abbrechen. Wenn
der Bewohner die Einnahme anhaltend verweigert, wird unverzüglich der
Arzt informiert.
- Opioide müssen stets ausgeschlichen werden;
dieses auch nach einer vergleichsweise kurzen Therapie.
- Einige Präparate haben bei oraler Applikation
einen
bitteren Geschmack. Viele Betroffene verdünnen den Wirkstoff daher z.B.
mit Orangensaft.
- Das Gewicht des Bewohners wird regelmäßig
erfasst. Die vom
Hersteller empfohlene Dosis ist häufig berechnet für einen Menschen mit
rund 70 kg Körpergewicht. Viele Senioren sind aber nach langer
Erkrankung leichter. Es kann dann u.U. zu einer Überdosierung kommen.
Daher wird der behandelnde Arzt zeitnah über Gewichtsschwankungen
informiert.
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Anwendungsformen:
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Nutzung von
Fentanylpflastern
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- Fentanylpflaster haben eine Wirkungsdauer von
drei Tagen.
Sie geben den Wirkstoff langsam und kontinuierlich an die Haut ab. Von
dort wird das Medikament dann über die Blutbahn im ganzen Körper
verteilt. Sie sind ideal bei gleichmäßiger Schmerzbelastung ohne
Schmerzspitzen.
- Die Klebestelle sollte sich auf dem Oberkörper
befinden.
Das Areal sollte möglichst unbehaart sein. Ggf. können störende Haare
geschnitten, aber nicht rasiert werden.
- Die Hautstelle darf keine Schnittwunden,
Flecken oder
andere Hautschäden aufweisen. Der Hautbereich darf nicht im
Zusammenhang mit einer Strahlentherapie bestrahlt worden sein.
- Muss die Haut gesäubert werden, verwenden wir
Wasser. Wir
nutzen keine Seife, Öl, Lotionen, Alkohol oder andere
Reinigungsprodukte, die die Haut reizen können. Die Haut muss absolut
trocken sein, bevor das Pflaster aufgeklebt wird.
- Beim Hantieren mit Fentanylpflastern trägt die
Pflegekraft Einmalhandschuhe.
- Die Pflegekraft klebt das Pflaster sofort nach
der Entnahme
aus der Verpackung auf. Nach dem Entfernen der Schutzfolie presst die
Pflegekraft das Pflaster mit der Handfläche für rund eine halbe Minute
fest auf die dafür vorgesehene Stelle. Sie stellt sicher, dass das
gesamte Pflaster Kontakt mit der Haut hat. Die Pflegekraft achtet
sorgfältig darauf, dass das Pflaster an den Rändern gut haftet.
- Bei erstmaliger Nutzung vergehen acht bis zwölf
Stunden,
ehe die Schmerzlinderung eintritt. Erst nach 24 bis 48 Stunden ist eine
konstante Plasmakonzentration des Wirkstoffes gegeben. In diesem
Zeitraum sollte daher die perorale Therapie fortgeführt werden.
- Wenn ein Pflaster nicht die erwünschte Wirkung
bringt, können ggf. auch mehrere Pflaster gleichzeitig aufgeklebt
werden.
- Bei jeder Pflasterapplikation wird die
Hautstelle
gewechselt. Eine Hautstelle sollte erst nach sieben Tagen erneut für
eine Applikation genutzt werden.
- Die Pflaster dürfen nicht beschädigt oder
zerschnitten
werden. Diese Vorgabe darf nur dann übergangen werden, wenn das
Zerschneiden laut Beipackzettel ausdrücklich erlaubt ist.
- Beschädigte Pflaster werden verworfen.
Gebrauchte Pflaster
werden mit den Klebeflächen aneinander geklebt und mit dem Hausmüll
entsorgt.
- Der Bewohner sollte nicht auf dem Pflaster
liegen. Dieses könnte die Absorptionsrate beeinflussen.
- Der Bewohner sollte das aufgeklebte Pflaster
keiner
direkten Hitze aussetzen, also elektrischen Wärmedecken, Wärmflaschen,
Sauna, Solarium usw. Wärme erhöht die Resorption, steigert den
Plasmaspiegel samt Nebenwirkungen und erhöht das Risiko einer
Vergiftung.
- Eine optimale Aufnahme des Wirkstoffes ist nur
bei einem
normalen Ernährungszustand gegeben, ansonsten ist die Resorption
ungleichmäßig und schlecht vorherzusagen. Dieses gilt für adipöse
Senioren ebenso wie für kachektische Bewohner ohne subkutanes Fett.
- Ein Aufenthalt im Freien ist auch im Sommer
möglich. Die
Pflegekraft achtet jedoch darauf, dass das Pflaster mit Kleidung
geschützt wird.
- Nach Entfernung des Pflasters klingt die
Plasmakonzentration erst nach einigen Tagen wieder ab, da die Haut eine
Depotfunktion hat. Dieses muss eingerechnet werden, wenn von Pflastern
auf andere Applikationsformen umgestellt werden soll. Es kann zu
schlecht steuerbaren Vergiftungen kommen.
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Nutzung von
fentanylhaltigen Sticks
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- Viele Senioren leiden unter plötzlich
auftretenden
Schmerzspitzen, die mit der regulären Schmerztherapie nicht kompensiert
werden. In diesen Fällen können fentanylhaltige Sticks genutzt werden.
- Der Vorteil dieser Applikationsform ist, dass
sich mit vergleichsweise geringen Dosierungen eine große Wirkung
erzielen lässt.
- Der Stick wird dem Bewohner im Mund an die
Wange gelegt und
mit Hilfe des Applikators im Mund hin und her bewegt, um den Kontakt
der Schleimhaut mit dem Wirkstoff zu erhöhen.
- Der Bewohner soll ggf. an dem Stick lutschen,
ihn aber
nicht kauen, da die Resorption von Fentanyl über die Wangenschleimhaut
schneller erfolgt als über den Magen-Darm-Trakt.
- Bewohner, die unter Mundtrockenheit leiden,
sollten die Wangenschleimhaut mit Wasser anfeuchten.
- Der Stick wird über einen Zeitraum von 15
Minuten
angewendet. Wenn Symptome übermäßiger Opioid-Wirkung auftreten, bevor
der Stick vollständig aufgelöst ist, sollte der Stick sofort aus dem
Mund entfernt werden. Wir prüfen dann, ob die Dosierung reduziert
werden sollte.
- Der rasche Wirkungseintritt kann bei
Betroffenen ein kurzes
Glücksgefühl auslösen. Dieser Effekt erhöht das Risiko einer
Suchtentwicklung.
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Beobachtungen von erwünschten und
unerwünschten Wirkungen:
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sedierende Wirkung
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- Insbesondere zu Beginn der Behandlung klagen
viele Bewohner
darüber, dass sie sich "ruhiggestellt" fühlen. In der Folge kann der
Kooperationswille nachlassen. Pflegekräfte müssen daher damit rechnen,
dass insbesondere die Mobilisierung mühseliger werden wird.
- Dieser Effekt wiederholt sich jedes Mal, wenn
aufgrund des Wirkungsverlustes die tägliche Dosis erhöht werden muss.
- Wenn die Behandlung erstmals durchgeführt wird,
ist damit
zu rechnen, dass der Bewohner viel schläft. Dieses ist nur teilweise
eine Nebenwirkung der Opioide. Häufig litten Bewohner im Vorfeld unter
Schlaflosigkeit, die durch die Schmerzen verursacht wurde. Dieses
Defizit wird nun abgebaut.
- Wenn sich das Ruhebedürfnis tatsächlich
dauerhaft erhöht,
prüfen wir gemeinsam mit dem Bewohner, wie die zusätzlichen
Schlafzeiten über den Tag verteilt werden. Es sollte vermieden werden,
dass der Bewohner wichtige Termine verschläft, also insbesondere die
Freizeitaktivitäten in der Einrichtung. Die soziale Interaktion mit
Mitbewohnern, Freunden und Angehörigen sollte nicht unnötig
beeinträchtigt werden.
- Ggf. sollte die Dosierung überprüft werden.
Viele
Betroffene sind bereit, mehr Schmerzen zu ertragen, wenn sie dafür den
Tag nicht permanent schläfrig sind.
- Die sedierende Wirkung erhöht die Sturzgefahr.
Daher müssen
die im entsprechenden Prophylaxestandard beschriebenen Maßnahmen
sorgfältig umgesetzt werden. Vor allem darf der Bewohner nicht allein
aufstehen.
- Letztlich lassen sich viele dieser Probleme
d
+++ Gekürzte Version. Das komplette Dokument finden Sie hier. +++
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Opioide; Analgetikum; Schmerz; Betäubungsmittelgesetz |
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bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert. |
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