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Version 2.07h - 2013

Standard "Schmerzbekämpfung mit Opioiden" (stationäre Pflege)

 
Für Senioren mit chronischen starken Schmerzen sind Opioide oftmals die letzte Hoffnung auf ein menschenwürdiges Leben. Viele Betroffene realisieren dabei aber nicht, wie eng bei diesen Analgetika Schmerzfreiheit und Atemlähmung zusammen liegen. Unser Standard beschreibt, was Pflegekräfte wissen müssen - bevor sie die Verblisterung öffnen.
 

Wichtige Hinweise:

  • Zweck unseres Musters ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Dieser Pflegestandard muss in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden.
  • Unverzichtbar ist immer auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.
  • Dieser Standard eignet sich für die ambulante und stationäre Pflege. Einzelne Begriffe müssen jedoch ggf. ausgewechselt werden, etwa "Bewohner" gegen "Patient".


Dieses Dokument ist auch als Word-Dokument (doc-Format) verfügbar. Klicken Sie hier!

 

Standard "Schmerzbekämpfung mit Opioiden" (stationäre Pflege)
Definition:
  • Schon vor 6000 Jahren wurde Mohnsaft (Opium) als Schmerz- und Rauschmittel genutzt. Zentraler Inhaltsstoff des Mohnsaftes ist Morphin, ein natürliches Opiat. Dieses bindet sich vorübergehend an die Opioid-Rezeptoren und löst dadurch neben der angestrebten Schmerzlinderung zahlreiche weitere (oft ungewollte) körperliche Reaktionen aus.
  • Um Nebenwirkungen zu reduzieren und die analgetischen Effekte besser zu steuern, wurde die chemische Struktur der natürlichen Opiate mehrfach weiterentwickelt und optimiert. Diese halb- und vollsynthetischen Schmerzmittel werden Opioide genannt. Sie bilden heute die Grundlage der modernen Analgesie:
    • Zahlreiche bekannte Schmerzarten werden deutlich gedämpft.
    • Bei Therapiebeginn ist häufig eine sedierende Wirkung zu beobachten, die sich jedoch nach einigen Tagen reduziert.
    • Bei einer Überdosierung oder bei gleichzeitiger Applikation anderer atemdepressiver Medikamente kann es zu einer Hemmung des Atemzentrums kommen.
    • Der Hustenreflex wird reduziert. Aus diesem Grund wird Codein (ein schwach wirksames Opiat) verschrieben, um quälenden Hustenreiz zu mildern.
    • Das Brechzentrum im Stammhirn wird stimuliert. Viele Patienten klagen daher zu Beginn einer Opioid-Therapie über Übelkeit und Erbrechen.
    • Der Tonus der glatten Muskulatur im Bereich des Magen-Darm-Traktes und der ableitenden Harnwege wird gesteigert. In der Folge kommt es gehäuft zu spastischer Obstipation sowie zu Harnverhalt.
    • Die Stimmung wird verändert. Starke Opioide haben ggf. einen euphorisierenden Effekt. Andere Patienten beschreiben die Wirkung vor allem als entspannend und angstlösend. Einige Betroffene berichten aber auch über einen genau gegenteiligen Effekt, also Angst und Unruhe.
    • Als Folge einer Histaminfreisetzung kann es zu Juckreiz, Bronchialverengung sowie zu einer Weitstellung der Gefäße kommen.
    • Bei längeren Therapien kann eine moderate Toleranzentwicklung hinsichtlich der analgetischen Wirkung eintreten, in deren Folge ggf. auch eine Dosissteigerung erforderlich wird. 
  • Bei Senioren kann durch eine Einschränkung der Nierenfunktion die Ausscheidung der Opioide verlangsamt sein. Dadurch kann es zu einer Überdosierung kommen.
  • Bei Senioren mit Fieber kann eine vorübergehende Dosisanpassung erforderlich sein.
  • Die derzeit angebotenen Opioide sind chemisch miteinander verwandt. Dennoch können die individuelle Schmerzlinderung und die Intensität der auftretenden Nebenwirkungen stark voneinander abweichen. Aus diesem Grund kann es sinnvoll sein, bei auftretenden Problemen testweise ein anderes Präparat zu nutzen.
  • Die meisten Opioide und Opiate unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz. Wir beachten daher den Standard "Umgang mit Betäubungsmitteln".
(Hinweis: In der Altenpflege werden zahlreiche verschiedene Opioide genutzt, deren Wirkungen und Nebenwirkungen ggf. von den hier beschriebenen Eigenschaften abweichen können. Sie sollten daher diesen Standard auf die in Ihrem Haus genutzten Medikamente anpassen. Es ist sinnvoll, den behandelnden Arzt an diesem Prozess zu beteiligen.)
Grundsätze:
  • Jeder Mensch hat Anspruch auf ein schmerzfreies oder zumindest möglichst schmerzarmes Leben und Sterben.
  • Wir sind uns stets der emotionalen Belastung des Bewohners bewusst. Die Opioide schalten den Schmerz nicht gänzlich aus. Gleichzeitig führen sie insbesondere in den ersten Tagen zu massiven Nebenwirkungen. Daher ist es nur verständlich, dass diese Situation auch Auswirkungen auf die Lebensfreude und auf den Kooperationswillen des Bewohners hat.
  • Jede Pflegekraft muss sich vor Augen führen, dass die Betreuung von Bewohnern mit starken Schmerzen immer auch die Grenzen der eigenen pflegerischen Möglichkeiten aufzeigt. Gefühle der Machtlosigkeit sind daher eine zutiefst menschliche Reaktion.
  • Wir arbeiten eng mit den Hausärzten unserer Bewohner zusammen. Deren Vorgaben zur Verabreichung und Dosierung werden ohne Abstriche ausgeführt. Jede eigenmächtige Anpassung der Medikamentierung unterbleibt.
  • Schmerzen sind eine subjektive Erfahrung. Wir schenken dem Schmerzempfinden unserer Bewohner Glauben.
  • Wir wissen, dass sich die Schmerzschwelle im Alter keineswegs erhöht. Die häufig vertretene Ansicht, dass alte Menschen weniger schmerzempfindlich sind, ist falsch.
  • Wir beachten kulturelle und religiöse Beschränkungen hinsichtlich der Verwendung von Betäubungsmitteln.
Ziele:
  • Der behandelnde Arzt erhält alle Informationen, die für eine effektive Therapie erforderlich sind.
  • Die Schmerzbelastung des Bewohners wird so weit wie möglich reduziert.
  • Komplikationen werden rechtzeitig erkannt und angemessen behandelt.
  • Der Bewohner gewinnt seine Lebensfreude zurück.
  • Der Bewohner vertraut auf den Erfolg der Therapie. Er ist bereit, kurzfristig auch die erheblichen Nebenwirkungen hinzunehmen.
Vorbereitung: Organisation
  • Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum Thema Schmerzen und Schmerzmanagement fortgebildet.
  • Wir halten stets aktuelle Fachliteratur zum Thema Schmerzen bereit.
  • Wir stellen den Kontakt zu Schmerzambulanzen her.
  • Wir arbeiten eng mit den Apotheken zusammen und tauschen uns zweimal jährlich über aktuelle rechtliche Veränderungen aus.
Vorbehalte gegen die Anwendung von Opioiden
  • Viele Bewohner, aber auch deren Angehörige, lehnen die Anwendung von Opioiden ab. Wir informieren die Betroffenen und versuchen, unzutreffende Ängste abzubauen.
    • Die Angst vor einer Suchtentwicklung ist unbegründet. Da die euphorisierende Wirkung von Opioiden bei Schmerzpatienten i.d.R. ausbleibt, wird der Bewohner keine Abhängigkeit entwickeln. Eine langsame Dosisreduzierung am Ende der Therapie senkt das Risiko zusätzlich.
    • Eine Atemdepression ist nicht zu befürchten, da die Dosis vom behandelnden Arzt individuell angepasst wird. Die Wirkstoffmengen werden stets so niedrig wie möglich gewählt.
    • Viele Betroffene haben Angst davor, dass die Sedierung soziale Kontakte unmöglich macht. Wir verdeutlichen dem Bewohner, dass dieser Effekt nach wenigen Tagen nachlässt. Tatsächlich erleichtern Opioide sogar die soziale Interaktion, da der Bewohner nun schmerzfrei ist und sich auf sein Gegenüber konzentrieren kann.
    • Tatsächlich ist es im Laufe der Opioidtherapie ggf. erforderlich, die Dosis zu erhöhen. Dieses liegt einerseits daran, dass die Medikamente oftmals kontinuierlich an Wirkung verlieren. Ein weiterer Grund ist, dass die auslösende Krankheit fortschreitet und somit auch die Schmerzintensität zunimmt. Anders als viele Betroffene aber befürchten, ist die Dosiserhöhung aber medizinisch sinnvoll. Sie gefährdet weder das Leben des Bewohners, noch wird die Lebenserwartung reduziert.
    • Wir verdeutlichen dem Bewohner zudem, dass Opioide nicht nur dann verwendet werden, wenn es "dem Ende entgegen geht". Tatsächlich werden diese Wirkstoffe heute bei allen starken Schmerzen eingesetzt, und das unabhängig von der Prognose.
Indikationen / Kontraindikationen
  • Wir prüfen gemeinsam mit dem Hausarzt, ob die Nutzung von Opioiden angemessen ist. Dieses ist i.d.R. der Fall bei chronischen Schmerzen, die mit leichteren Analgetika nicht ausreichend behandelt werden können. Also etwa:
    • nach operativen Eingriffen
    • bei Lungenödemen
    • bei Tumorerkrankungen
    • bei Verbrennungen
    • bei Osteoporose
    • bei anderen extremen Schmerzen
  • Verschiedene Schmerzen sprechen nicht oder nur eingeschränkt auf Opioide an, etwa:
    • Muskelschmerzen, die als Folge von Verspannungen entstehen
    • neurogene Schmerzen
    • Phantomschmerzen
    • Schmerzen durch Knochenmetastasen
  • Wir prüfen, ob es Faktoren gibt, die gegen die Nutzung von Opioiden sprechen. Wir stellen sicher, dass der Hausarzt über alle Informationen verfügt. Dieses ggf. auch dann, wenn der Bewohner diese aus Scham verschweigt. Relevant sind etwa:
    • schwere Beeinträchtigung der Funktion des zentralen Nervensystems
    • Beeinträchtigung der Atemfunktion (z.B. durch andere medizinische Behandlungen, Harnvergiftung oder ernste Infektionen)
    • Opiatabhängigkeit
    • Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch
    • langsamer unregelmäßiger Herzschlag (Bradyarrhythmie)
    • Bewusstseinsstörung
    • bekannte Unverträglichkeit gegenüber Opioiden
    • Gallengangsobstruktion
    • Prostatahyperplasie mit Restharnbildung
    • Einnahme von Barbituraten, Buprenorphin, Nalbuphin oder Pentazocin
    • Lungenerkrankungen (z.B. chronisch obstruktive Bronchitis, Bronchialasthma, stark begrenzte Atemreserve)
    • eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion
    • starke körperliche Schwächung, sehr geringes Körpergewicht
    • Erkrankungen, die zur Ermüdung und zur Schwäche der Muskeln führen (Myasthenia gravis)
    • Kopfverletzung, Hirntumor oder Anzeichen von erhöhtem Hirndruck, Bewusstseinsstörungen oder Bewusstlosigkeit
Durchführung: Organisation
  • Wir achten auf Hinweise dafür, dass der Bewohner Opioide hortet. Dieses etwa, weil er einen Suizid plant oder weil er die Medikamente weiterverschenken bzw. weiterverkaufen will.
  • Bei chronischen Schmerzen müssen Opioide nach einem strikten Zeitplan verabreicht werden. Es kann dann ggf. notwendig sein, den Bewohner nachts für die Applikation zu wecken. Falls möglich nutzen wir daher retardierte Präparate.
  • In den ersten Tagen der Therapie müssen Puls, Blutdruck und Atmung besonders engmaschig überprüft und dokumentiert werden.
  • Wir bitten den behandelnden Arzt um die Verschreibung einer Bedarfsmedikation, um auftretende Schmerzspitzen zu kompensieren (auch "incident pain" oder "Durchbruchschmerzen" genannt). Die Verschreibung muss regelmäßig aktualisiert werden. Wenn also die Basisdosierung gesteigert wird, muss auch die Bedarfsmedikation erhöht werden.
  • Der Bewohner wird gebeten, sich bei Unwohlsein sofort bei der Pflegekraft zu melden.
  • Wir erfassen regelmäßig die Vitalfunktionen, also insbesondere Puls, Blutdruck und Atmung. Der behandelnde Arzt wird informiert, wenn der Bewohner Fieber hat.
  • Alle Opioide müssen vor dem Zugriff Dritter geschützt werden. Es muss vor allem sichergestellt werden, dass Fentanyl-Sticks nicht in die Hände von kleinen Kindern geraten, da diese den Stick mit einem normalen Lutscher verwechseln.
  • Ist eine Suchtproblematik im häuslichen Umfeld des Klienten bekannt, dürfen keine Opioide vor Ort belassen werden. Die Applikation erfolgt stets durch uns. Auch die Bedarfsmedikation muss dann zwingend über den Rufdienst erfolgen.
  • In keinem Fall sollte der Bewohner die Opioid-Therapie ohne vorherige Rücksprache mit dem behandelnden Mediziner abbrechen. Wenn der Bewohner die Einnahme anhaltend verweigert, wird unverzüglich der Arzt informiert.
  • Opioide müssen stets ausgeschlichen werden; dieses auch nach einer vergleichsweise kurzen Therapie.
  • Einige Präparate haben bei oraler Applikation einen bitteren Geschmack. Viele Betroffene verdünnen den Wirkstoff daher z.B. mit Orangensaft.
  • Das Gewicht des Bewohners wird regelmäßig erfasst. Die vom Hersteller empfohlene Dosis ist häufig berechnet für einen Menschen mit rund 70 kg Körpergewicht. Viele Senioren sind aber nach langer Erkrankung leichter. Es kann dann u.U. zu einer Überdosierung kommen. Daher wird der behandelnde Arzt zeitnah über Gewichtsschwankungen informiert.
Anwendungsformen:
Nutzung von Fentanylpflastern
  • Fentanylpflaster haben eine Wirkungsdauer von drei Tagen. Sie geben den Wirkstoff langsam und kontinuierlich an die Haut ab. Von dort wird das Medikament dann über die Blutbahn im ganzen Körper verteilt. Sie sind ideal bei gleichmäßiger Schmerzbelastung ohne Schmerzspitzen.
  • Die Klebestelle sollte sich auf dem Oberkörper befinden. Das Areal sollte möglichst unbehaart sein. Ggf. können störende Haare geschnitten, aber nicht rasiert werden.
  • Die Hautstelle darf keine Schnittwunden, Flecken oder andere Hautschäden aufweisen. Der Hautbereich darf nicht im Zusammenhang mit einer Strahlentherapie bestrahlt worden sein.
  • Muss die Haut gesäubert werden, verwenden wir Wasser. Wir nutzen keine Seife, Öl, Lotionen, Alkohol oder andere Reinigungsprodukte, die die Haut reizen können. Die Haut muss absolut trocken sein, bevor das Pflaster aufgeklebt wird.
  • Beim Hantieren mit Fentanylpflastern trägt die Pflegekraft Einmalhandschuhe.
  • Die Pflegekraft klebt das Pflaster sofort nach der Entnahme aus der Verpackung auf. Nach dem Entfernen der Schutzfolie presst die Pflegekraft das Pflaster mit der Handfläche für rund eine halbe Minute fest auf die dafür vorgesehene Stelle. Sie stellt sicher, dass das gesamte Pflaster Kontakt mit der Haut hat. Die Pflegekraft achtet sorgfältig darauf, dass das Pflaster an den Rändern gut haftet.
  • Bei erstmaliger Nutzung vergehen acht bis zwölf Stunden, ehe die Schmerzlinderung eintritt. Erst nach 24 bis 48 Stunden ist eine konstante Plasmakonzentration des Wirkstoffes gegeben. In diesem Zeitraum sollte daher die perorale Therapie fortgeführt werden.
  • Wenn ein Pflaster nicht die erwünschte Wirkung bringt, können ggf. auch mehrere Pflaster gleichzeitig aufgeklebt werden.
  • Bei jeder Pflasterapplikation wird die Hautstelle gewechselt. Eine Hautstelle sollte erst nach sieben Tagen erneut für eine Applikation genutzt werden.
  • Die Pflaster dürfen nicht beschädigt oder zerschnitten werden. Diese Vorgabe darf nur dann übergangen werden, wenn das Zerschneiden laut Beipackzettel ausdrücklich erlaubt ist.
  • Beschädigte Pflaster werden verworfen. Gebrauchte Pflaster werden mit den Klebeflächen aneinander geklebt und mit dem Hausmüll entsorgt.
  • Der Bewohner sollte nicht auf dem Pflaster liegen. Dieses könnte die Absorptionsrate beeinflussen.
  • Der Bewohner sollte das aufgeklebte Pflaster keiner direkten Hitze aussetzen, also elektrischen Wärmedecken, Wärmflaschen, Sauna, Solarium usw. Wärme erhöht die Resorption, steigert den Plasmaspiegel samt Nebenwirkungen und erhöht das Risiko einer Vergiftung.
  • Eine optimale Aufnahme des Wirkstoffes ist nur bei einem normalen Ernährungszustand gegeben, ansonsten ist die Resorption ungleichmäßig und schlecht vorherzusagen. Dieses gilt für adipöse Senioren ebenso wie für kachektische Bewohner ohne subkutanes Fett.
  • Ein Aufenthalt im Freien ist auch im Sommer möglich. Die Pflegekraft achtet jedoch darauf, dass das Pflaster mit Kleidung geschützt wird.
  • Nach Entfernung des Pflasters klingt die Plasmakonzentration erst nach einigen Tagen wieder ab, da die Haut eine Depotfunktion hat. Dieses muss eingerechnet werden, wenn von Pflastern auf andere Applikationsformen umgestellt werden soll. Es kann zu schlecht steuerbaren Vergiftungen kommen.
Nutzung von fentanylhaltigen Sticks
  • Viele Senioren leiden unter plötzlich auftretenden Schmerzspitzen, die mit der regulären Schmerztherapie nicht kompensiert werden. In diesen Fällen können fentanylhaltige Sticks genutzt werden.
  • Der Vorteil dieser Applikationsform ist, dass sich mit vergleichsweise geringen Dosierungen eine große Wirkung erzielen lässt.
  • Der Stick wird dem Bewohner im Mund an die Wange gelegt und mit Hilfe des Applikators im Mund hin und her bewegt, um den Kontakt der Schleimhaut mit dem Wirkstoff zu erhöhen.
  • Der Bewohner soll ggf. an dem Stick lutschen, ihn aber nicht kauen, da die Resorption von Fentanyl über die Wangenschleimhaut schneller erfolgt als über den Magen-Darm-Trakt.
  • Bewohner, die unter Mundtrockenheit leiden, sollten die Wangenschleimhaut mit Wasser anfeuchten.
  • Der Stick wird über einen Zeitraum von 15 Minuten angewendet. Wenn Symptome übermäßiger Opioid-Wirkung auftreten, bevor der Stick vollständig aufgelöst ist, sollte der Stick sofort aus dem Mund entfernt werden. Wir prüfen dann, ob die Dosierung reduziert werden sollte.
  • Der rasche Wirkungseintritt kann bei Betroffenen ein kurzes Glücksgefühl auslösen. Dieser Effekt erhöht das Risiko einer Suchtentwicklung.
Beobachtungen von erwünschten und unerwünschten Wirkungen:
sedierende Wirkung
  • Insbesondere zu Beginn der Behandlung klagen viele Bewohner darüber, dass sie sich "ruhiggestellt" fühlen. In der Folge kann der Kooperationswille nachlassen. Pflegekräfte müssen daher damit rechnen, dass insbesondere die Mobilisierung mühseliger werden wird.
  • Dieser Effekt wiederholt sich jedes Mal, wenn aufgrund des Wirkungsverlustes die tägliche Dosis erhöht werden muss.
  • Wenn die Behandlung erstmals durchgeführt wird, ist damit zu rechnen, dass der Bewohner viel schläft. Dieses ist nur teilweise eine Nebenwirkung der Opioide. Häufig litten Bewohner im Vorfeld unter Schlaflosigkeit, die durch die Schmerzen verursacht wurde. Dieses Defizit wird nun abgebaut.
  • Wenn sich das Ruhebedürfnis tatsächlich dauerhaft erhöht, prüfen wir gemeinsam mit dem Bewohner, wie die zusätzlichen Schlafzeiten über den Tag verteilt werden. Es sollte vermieden werden, dass der Bewohner wichtige Termine verschläft, also insbesondere die Freizeitaktivitäten in der Einrichtung. Die soziale Interaktion mit Mitbewohnern, Freunden und Angehörigen sollte nicht unnötig beeinträchtigt werden.
  • Ggf. sollte die Dosierung überprüft werden. Viele Betroffene sind bereit, mehr Schmerzen zu ertragen, wenn sie dafür den Tag nicht permanent schläfrig sind.
  • Die sedierende Wirkung erhöht die Sturzgefahr. Daher müssen die im entsprechenden Prophylaxestandard beschriebenen Maßnahmen sorgfältig umgesetzt werden. Vor allem darf der Bewohner nicht allein aufstehen.
  • Letztlich lassen sich viele dieser Probleme d

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Weitere Informationen zu diesem Thema

Schlüsselwörter für diese Seite Opioide; Analgetikum; Schmerz; Betäubungsmittelgesetz
Genereller Hinweis zur Nutzung des Magazins: Zweck unserer Muster und Textvorlagen ist es nicht, unverändert in das QM-Handbuch kopiert zu werden. Alle Muster müssen in einem Qualitätszirkel diskutiert und an die Gegebenheiten vor Ort anpasst werden. Unverzichtbar ist häufig auch eine inhaltliche Beteiligung der jeweiligen Haus- und Fachärzte, da einzelne Maßnahmen vom Arzt angeordnet werden müssen. Außerdem sind etwa einige Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert.